Под нашим наблюдением находилось 152 больных СД, из них 62 больных СД I типа в возрасте от 17 до 52 лет с длительностью заболевания от 1 года до 28 лет, получающих инсулин короткого и пролонгированного действия (средняя суточная доза 0,51 ± 0,04 ЕД/кг массы); 80 больных СД II типа в возрасте от 44 до 76 лет с длительностью заболевания от 3 до 30 лет (50 из них наряду с сульфаниламидными препаратами получали инсулин в средней суточной дозе 0,28 ± 0,03 ЕД/мг массы) и 10 больных вторичным СД в возрасте от 48 до 64 лет. Диагноз заболевания основывался на результатах клинико-биохимических и инструментальных методов исследования. При установлении диагноза использовали классификацию, предложенную Комитетом экспертов ВОЗ по СД (1985 г.).

Иммунный статус характеризовали уровень иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антитела к антигенам островков поджелудочной железы, определяемые методом непрямой иммунофлюоресценции (IMMCO; "Diagnostics”, США); количество Т-лимфоцитов и соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, количество В-лим- фоцитов и NK-клеток, идентифицируемых с помощью моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD72, CD16 ("Sorbent", Москва) и эритроцитов барана (Е-розеткообразующие клетки, чувствительность к теофиллину); пролиферативная активность лимфоцитов периферической крови в ответ на неспецифический митоген фитогемагглютинин — ФГА ("Difco", США), человеческий инсулин (хумулин Р; ’’Lilly”, Франция); функциональная активность неспецифических и специфических, контролирующих реакцию на инсулин простагландинсинтезирующих клеток (ПГСК) [17] и лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы для гистамина [2]. С этой целью в культуру клеток наряду с ФГА или инсулином добавляли индометацин или циметидин, что блокировало активность соответствующих супрессорных клеток и позволяло выявить их активность, а также скрытую сенсибилизацию лимфоцитов к инсулину. Функциональную активность всех клеток определяли в реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови (морфологический метод оценки реакции). Неспецифические факторы защиты характеризовал тест с нитроси- ним тетразолием (НСТ-тест).

Контрольную группу составили 144 практически здоровых человека в возрасте от 18 до 78 лет. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с применением критерия Стьюдента—Фишера и х2-

Результаты полученных исследований свидетельствуют о нарушениях как клеточного, так и гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты у больных всеми типами СД (табл. 1 и 2), что согласуется с результатами большинства исследователей [4, 5, 8, 13, 15].

У больных СД I типа отмечаются увеличение уровня IgA и IgG, ЦИК, появление у большинства больных антител к островкам поджелудочной железы, увеличение количества В-лимфоцитов и NK-клеток, снижение фагоцитарной активности (см. табл. 1). На фоне активации гуморального иммунитета у больных СД 1 типа количество и функциональная активность Т-лимфоцитов были снижены, соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4/CD8) имело тенденцию к увеличению, что наряду со снижением функциональной активности клеток, несущих рецепторы к гистамину, свидетельствует о нарушении функции супрессорных клеток; в то же время соотношение теофиллинзависимых Т-лимфоцитов снижено (см. табл. 2). Сенсибилизация лимфоцитов к инсулину выявляется у 73,7% больных, при этом отмечается четко выраженная ассоциация между сенсибилизацией лимфоцитов к инсулину и выявлением антител к островкам поджелудочной железы: антитела выявляются у 10 из И больных, реагирующих пролиферацией клеток на инсулин, и лишь у 1 из 4 с отрицательной реакцией.

У больных СД II типа изменения в системе иммунитета по большинству показателей аналогичны изменениям, наблюдаемым у больных СД I типа (уровень иммуноглобулинов, ЦИК, показатели НСТ-теста, количество Т-лимфоцитов, пролиферативная активность лимфоцитов в ответ на ФГА, функциональная активность ПГСК); различие касается кардинальных признаков, возможно, определяющих течение СД: появление антител к островкам поджелудочной железы (чаще встречаются при СД I типа), изменение в системе иммунорегуляции (дефицит супрессорных клеток при СД I типа) и наличие сенсибилизации лимфоцитов к инсулину (при СД I типа она явная, при СД II типа — скрытая, выявляемая лишь при ингибиции функциональной активности ПГСК). Следует отметить, что скрытая реакция на инсулин не становится явной, если больные принимают препараты инсулина.

У больных вторичным СД отмечается увеличение уровня иммуноглобулинов и ЦИК, число Т-лимфоцитов находится в пределах нормальных величин, однако высокая активность супрессорных клеток ассоциируется с подавлением прол и- Таблица 1

Показатели гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты больных СД (М ± т)

Примечание. Здесь и в табл. 2: в числителе — число позитивных ответов, в знаменателе — число обследованных. Звездочки — достоверность различий с контрольной группой: одна — при р < 0,05; две — при р < 0,01; три — при р < 0,001.

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета больных СД (М ± т) Число обследованных

РБТЛ на ФГА

Группа обследованных

CD4/CD8

Примечание. КРГ — клетки с рецепторами для гистамина, РБТЛ — реакция бласттрансформации лимфоцитов.

 феративной активности лимфоцитов в ответ на неспецифический митоген. Фагоцитарная активность клеток находится в пределах нормальных величин и превышает показатели НСТ-теста больных СД I и II типа (7,9 ± 0,5%; р < 0,001).

При всех типах СД отмечается повышение активности ПГСК, что, возможно, является защитной реакцией, так как простагландин Е2 ингибирует повреждающее действие фактора некроза опухолей, а также дает другие эффекты [6, 7].

Анализ результатов исследования показателей системы иммунитета у больных с различными формами СД в сравнительном аспекте свидетельствует о том, что наиболее демонстративным дифференциально-диагностическим признаком наряду с явлениями аутоагрессии является сенсибилизация лимфоцитов к инсулину: при СД I типа она явная, при СД II типа — скрытая, а при вторичном СД отсутствует. По результатам наших исследований у практически здоровых лиц явная сенсибилизация лимфоцитов к инсулину встречается редко (см. табл. 2), с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Возможно, это связано с отсутствием инсулиновых рецепторов на покоящихся клетках иммунной системы либо их экспрессия незначительна [20]. Скрытая реакция на инсулин, выявляемая при ингибиции активности ПГСК, у практически здоровых лиц встречается чаще по мере увеличения возраста, начиная с 45 лет [3]. Появление сенсибилизации лимфоцитов к инсулину в данном случае, возможно, является следствием нарастания базальной инсулине- мии по мере старения [12], что приводит по принципу обратной связи к увеличению активности ПГСК и подавлению синтеза инсулина [7]. При СД II типа отмечается именно такой характер реакции лимфоцитов на гиперинсулинемию. Не исключено, что при этом типе СД отмечается экспрессия инсулиновых рецепторов, заблокированных, однако, ПГСК, хотя механизм ингибиции остается неясным. При инсулинзависимом СД также выявляется сенсибилизация лимфоцитов к инсулину, однако она явная и является следствием гиперинсулинемии, обусловленной деструкцией В-клеток и выходом инсулина в общий кровоток в дебюте заболевания, в последующем — введением экзогенного инсулина. Образование антител к инсулину до начала инсулинотера- пии свидетельствует о роли эндогенного инсулина в развитии иммунологических реакций [14]. С другой стороны, сенсибилизация лимфоцитов к инсулину может быть обусловлена экспрессией инсулиновых рецепторов на поверхности лимфоцитов (как маркер степени дифференцировки и иммунокомпетентности) вследствие активации системы иммунитета и гиперинсулинемии [9, 16, 19].

Таким образом, в основе сенсибилизации лимфоцитов к инсулину (как скрытой, так и явной) лежит гиперинсулинемия. Учитывая различный характер реакции лимфоцитов на гиперинсулинемию при различных типах СД, можно предположить, что данное явление является не просто эпифеноменом, а играет наряду с аутоагрессией к антигенам островков определенную роль в генезе заболевания и служит важным дифференциально- диагностическим признаком.