Проанализированы клинические данные, а также изучено морфологическое строение ФОЩЖ у 47 пациентов, проживающих в Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областях России. Проведены радиоизотопное и ультразвуковое исследования. Радиоизотопное сканирование шеи осуществлено в 47 случаях: у 45 пациентов с 99"’Тс и у 2 больных со l3lI. В зависимости от возраста и массы тела пациента внутривенно вводили 25—74 Мбк ""’Тс-пертехнетата (сканирование выполняли через 30 мин после введения радиофармакологического препарата) или 300—600 Кбк 1311 per os (сканирование проводили через 24 ч). Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратуре с высокой разрешающей способностью Тошиба SAL-240 А (Япония), оснащенной 7,5 МГц секторным датчиком с водной насадкой. Все пациенты были обследованы и оперированы в клинике Медицинского радиологического научного центра РАМН с января 1995 г. по январь 1999 г.

Гистологическое исследование операционного материала проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Гистологические заключения были представлены в соответствии с критериями Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ [7].

Среди 47 пациентов, включенных в исследование, было 5 (10,6%) лиц мужского и 42 (89,4%) — женского пола. Жителей Брянской области было 25 Калужской — 10, Орловской — 1, Тульской — 11 человек. На момент аварии на ЧАЭС пациенты были в возрасте от 0 до 16 лет, а на момент операции — от 10 до 29 лет. Распределение больных по возрасту на момент аварии и на момент установления диагноза представлено графически (рис. 1). Как видно на рис. 1, большинство пациентов на момент аварии на ЧАЭС были в возрасте от 2 до 5 лет, а на момент установления диагноза — от 12 до 15 лет. Следует отметить, что 1 пациент родился после Чернобыльской аварии (июнь 1986 г.) и был включен в наше исследование в связи с возможностью внутриутробного воздействия радиоактивных изотопов йода.

Удельная плотность загрязнения по i3lI населенных пунктов проживания пациентов на момент аварии приведена в табл. 1. Как видно из табл. 1, 33 из 47 пациентов проживали на территориях с удельной плотностью загрязнения более 1 Ки/км2.

У 13 пациентов поводом для обращения к врачу послужила локальная деформация шеи, выявленная либо самим больным, либо его родителями. В остальных 34 случаях опухоль была выявлена при профилактическом осмотре (эхографически или при осмотре эндокринолога). Временной интервал от выявления узла (узлов) до оперативного лечения составил от 1 мес до 8 лет: у 26 пациентов — менее 6 мес, у 21 пациента — более 6 мес. Среди последних рост узла отмечался в 15 случаях, размер узла не менялся в 5, уменьшился в 1 случае. У 11 пациентов проводили гормональную терапию L-тироксином в супрессивных дозах.

Пальпация позволила установить наличие эластичных или упругоэластичных образований.

Поданным лабораторного исследования все пациенты находились в эутиреоидном состоянии: у 45 пациентов в периферической крови гормоны ЩЖ и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) были в пределах нормы, у 2 больных отмечено снижение уровня ТТГ до 0,07 и 0,14 мЕ/мл.

Суточная экскреция йода с мочой колебалась от 2,48 до 28,71 мкг/дл.

Радиоизотопное исследование. У 12 (25,5%) больных очаговой патологии не выявлено — опухоли не имели сканографического отображения. В 5 (10,6%) случаях опухоли активно накапливали радиофармакологический препарат и были "горячими", а в 30 (63,9%) — "холодными".

Ультразвуковое исследование. По данным эхографического исследования ФОЩЖ чаще имели овальную или округлую форму. Лишь в 2 случаях образования имели неправильную форму, что объяснялось склеротическими изменениями. Контуры опухолей были четкими в 40, нечеткими — в 7 случаях. Распределение ФОЩЖ по состоянию их внутренней эхоструктуры в зависимости от размера представлено в табл. 2. Как следует из табл. 2. структура узлов была расценена как однородная в 51,1% случаев, неоднородная — в 48,9%. Вторичные изменения в опухолях наиболее часто были представлены кистозной дегенерацией (21 случай), реже наблюдались склероз и оссификация (2 случая).

Объем оперативного лечения. Гемитиреоидэктомия выполнена 39 больным, тотальная тиреоидэктомия — 3, гемитиреоидэктомия с резекцией противоположной доли — 2, резекция ЩЖ — 3 пациентам.

Морфологическая характеристика ФОЩЖ. Макроскопическое исследование позволило установить наличие одиночных узловых образований в 40 (85,1%) случаях, а в 7 (14,9%) наблюдениях имели место 2 узловых образования и более. Размер образований имел достаточно широкие пределы колебания — от 4 до 60 мм в диаметре. Толщина капсулы варьировала от 0,1 до 2,2 мм.

Гистологическое исследование выявило наличие доброкачественных ФОЩЖ в 42 (89,4%) случаях, в 5 (10,6%) случаях обнаружен ФР, характеризующийся наличием инвазии в собственную капсулу (2 случая) и в кровеносные сосуды (3 случая).

Мы не обнаружили особенностей морфологического строения ФОЩЖ в зависимости от клинического их проявления, размеров узла, определенных методом пальпации и с помощью ультразвукового исследования, и толщины собственной капсулы, определенной ультразвуковым исследованием, равно как не обнаружили особенностей строения опухолей в зависимости от результатов радиоизотопного исследования.

Гистологическая характеристика ФА. Одиночные опухоли диагностированы в 36 случаях, множественные поражения ЩЖ — в 5. В 1 случае име-

Табл и ца I

Удельная плотность поверхностного загрязнения по 1311 населенных пунктов проживания больных

Примечание. Удельная плотность загрязнения по ”'1 (в Ки/км2) населенных пунктов приведена согласно данным реконструкции удельного поверхностного загрязнения изотопом 1311 территорий Российской Федерации вследствие аварии на ЧАЭС [2|.

ло место сочетание ФА и папиллярной микрокарциномы. Последняя явилась случайной гистологической находкой при исследовании окружающей аденому ткани ЩЖ. •

Гистологическое строение опухолей несколько различалось: обнаружены опухоли, имеющие преимущественно нормофолликулярное (11 случаев), микрофолликулярное (4), макрофолликулярное (3), трабекулярное (2), сосочковое (3) и смешанное (19) строение. В связи с тем что обнаружение в ФА сосочковых структур вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики с папиллярным раком (ПР), особое внимание было уделено изучению аденом, строение которых характеризуется наличием сосочкового компонента. Папиллярные структуры были обнаружены в 22 (52,4%) случаях (рис. 2, а). При этом лишь в 3 случаях опухоли имели исключительно сосочковое строение, а в остальных отмечено очаговое формирование сосочков. Следует отметить, что строение ядер опухолевых клеток в участках, имеющих сосочковую архитектуру, было характерным для ФОЩЖ, а не для ПР (рис. 2, б). Оксифильноклеточный состав ФА был обнаружен в 5 (11,9%) случаях. Опухоли имели микрофолликулярное и трабекулярное строение. Среди множественных поражений ЩЖ обнаружено сочетание 2 ФА ЩЖ и более в 4 случаях, узлового зоба и ФА в 1 случае. При изучении строения ФА в случаях сочетанной патологии наличие сосочковых структур обнаружено в 4 наблюдениях.

Очаговая лимфоидная инфильтрация в ткани ЩЖ и на границе с опухолью обнаружена в 3 случаях.

Гистологическая характеристика ФР. ФР ЩЖ обнаружен в 5 наблюдениях: в 3 выявлены одиночные поражения, в 2 имело место сочетание ФР с

Таблица 2

Распределение фолликулярных опухолей 1ЦЖ по состоянию внутренней эхоструктуры в зависимости от размера

Рис. 2. Гистологическое строение ФА ЩЖ.

а — фолликулярная опухоль, окруженная фиброзной капсулой; отмечается формирование сосочковых структур; окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90; б — клетки опухоли имеют правильную круглую форму, равномерное распределение ядерного хроматина; окраска гематоксилином и эозином. Ув. 340.

ФА (в одном из них была также диагностирована папиллярная микрокарцинома).

Гистологическое строение ФР несколько отличалось. Микрофолликулярное, трабекулярное и солидное строение отмечено в 4 случаях, а в 1 наблюдении зарегистрировано смешанное макрои микрофолликулярное строение. Обращал на себя внимание преимущественно оксифильноклеточный состав опухолей в 2 случаях (в одном из которых обнаружено сочетание ФА и ФР из оксифильных клеток).

Очаговая лимфоидная инфильтрация в ткани ЩЖ и на границе с опухолью обнаружена в 1 случае из числа сочетанного поражения.

Изучение ФОЩЖ после Чернобыльской катастрофы затрагивает вопросы эпидемиологии, клинической и морфологической диагностики, выявления возможных особенностей гистологического строения и поиска структурных изменений, связанных с воздействием ионизирующей радиации.

Значительный рост заболеваемости раком ЩЖ детей и подростков из пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы районов Беларуси, России и Украины отмечен многими авторами [3, 4, 10, 11, 15]. Вместе с тем известно, что ионизирующее излучение может индуцировать развитие не только злокачественных, но и доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ [9—11, 13, 16]. Наряду с известным из литературы фактом развития ПР ЩЖ в результате воздействия ионизирующего излучения в последние годы исследуется возможность развития ФОЩЖ, а также многоузловых неопухолевых поражений и хронического тиреоидита |9—11]. Использование различных методов исследования позволило сделать вывод об увеличении относительного риска развития доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации [12]. При этом отмечено 4-кратное увеличение относительного риска развития злокачественных опухолей ЩЖ и 2-кратное увеличение риска развития доброкачественных поражений ЩЖ [13]. В когортном исследовании наиболее строгая взаимосвязь между поглощенной дозой и развитием опухоли ЩЖ обнаружена при использовании клинического обследования пациентов по сравнению с данными, полученными путем опроса [12]. Нами проведено клиникоморфологическое изучение ФОЩЖ, развившихся улиц молодого возраста, проживающих в районах России, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС. Несмотря на то что отсутствуют данные об индивидуальных дозах облучения ЩЖ, мы располагаем косвенными свидетельствами возможного воздействия радиации, так как большинство (70,2%) пациентов проживали на территориях с удельной плотностью поверхностного загрязнения 13Ч более 1 Ки/км2.

Подавляющее большинство опухолей, включенных в исследование, классифицировано нами как доброкачественные (ФА). Распределение пациентов, у которых диагностированы аденомы, по полу и возрасту показало, что большинство (37) пациентов, включенных в исследование, были лицами женского пола, что значительно отличается от результатов аналогичных исследований доброкачественных поражений ЩЖ у белорусских детей и подростков, где соотношение лиц женского и мужского пола составило 3:1. В нашем исследовании это соотношение составило 7,4:1. Возраст пациентов на момент аварии в нашем исследовании также отличался от аналогичных показателей в обследовании белорусских детей. Следует отметить, что ФА обнаружены нами у лиц, которым на момент аварии было 0—1 год, а также у 1 пациента, родившегося после аварии на ЧАЭС, в то время как в белорусской серии исследований не отмечено ни одного случая доброкачественных поражений ЩЖ у лиц, которым на момент аварии было менее 2 лет (10, 11]. Максимальное число случаев рака ЩЖ, напротив, обнаружено у белорусских детей, которым на момент аварии было 0—1 год, с последующим плавным снижением числа случаев с увеличением возраста [11]. Вероятно, на развитие доброкачественных или злокачественных опухолей ЩЖ после воздействия ионизирующей радиации могут влиять и другие внешние (недостаток йода) и внутренние (стимуляция со стороны ТТГ, уровень пролиферативной активности эпителия ЩЖ) факторы.

Изучение ФОЩЖ показало, что ультразвуковое и радиоизотопное исследования, а также оценка гормонального статуса не могут служить основой для постановки окончательного диагноза. Только применение гистологического метода позволило провести дифференциальную диагностику доброкачественных (ФА) и злокачественных (ФР) ФОЩЖ, а также неопухолевых поражений ЩЖ. Гистологическая диагностика ФОЩЖ сопряжена с известными трудностями, заключающимися в необходимости исследования достаточно большого числа кусочков опухоли, особенно ее периферических отделов, для исключения (ФА) или подтверждения (ФР) возможной инвазии. Из 47 случаев ФОЩЖ, включенных в наше исследование, в 5 нами установлено наличие инвазивного роста, что позволило классифицировать опухоли как злокачественные (ФР).

Проведенное нами морфологическое исследование позволило выявить некоторые особенности строения ФОЩЖ, которые заключаются в наличии многоузлового поражения (14,9%), высокой частоте обнаружения сосочковых структур как одного из компонентов строения ФА (52,4%), а также оксифильноклеточном составе опухолей (14,9%).

Макроскопическое исследование установило наличие множественного поражения ЩЖ в 7 случаях, гистологическое изучение выявило сочетание 2 ФА и более (4 случая), ФА и ФР (1 случай), ФА, ФР и папиллярной микрокарциномы (1 случай), ФА и папиллярной микрокарциномы (1 случай), ФА и узлового зоба (1 случай). Мы не имеем возможности сравнить частоту многоузлового поражения ЩЖ в нашем исследовании с аналогичным показателем в белорусской серии, так как в доступных нам публикациях приводятся данные о сочетании злокачественных опухолей с доброкачественными и неопухолевой патологией ЩЖ, а также сведения о частоте доброкачественных поражений (опухолей и неопухолевой патологии). Сочетанное поражение ЩЖ (многоузловой зоб, аденоматозные узлы, ФА, лимфоцитарный тиреоидит, диффузная гиперплазия) среди белорусский детей и подростков обнаружено в 49% наблюдений (111. В белорусской серии исследований доброкачественных поражений ЩЖ обнаружены ФА (15%), аденоматозные узлы с кистообразованием и формированием сосочковых структур (30%), многоузловой зоб (30%), диффузная гиперплазия (3%), диффузная гиперплазия с атипией и узлообразованием (8%), лимфоцитарный тиреоидит (10%), киста (2%) 110].

Как следует из данных литературы |8, 10, 11], наряду с указанными выше нозологическими формами поражения ЩЖ после воздействия ионизирующего излучения можно ожидать следующие изменения в ткани железы: фиброз, лимфоидную инфильтрацию, атрофию фолликулов, оксифильноклеточную метаплазию, изменения сосудистого русла, атипию ядер, очаговую эпителиальную гиперплазию. Частота встречаемости указанных изменений, по мнению разных авторов, несколько различается. По данным, приведенным в монографии V. LiVolsi [8], наиболее частым признаком воздействия ионизирующей радиации на ткань ЩЖ являются фиброз и изменение сосудистого русла. По данным других авторов, изучавших патологию ЩЖ у белорусских детей 110, 11], наиболее часто встречается очаговая эпителиальная гиперплазия с формированием сосочковых структур. Нами не обнаружено выраженных склеротических изменений ткани железы, изменений сосудистого русла или выраженной лимфоидной инфильтрации. Было отмечено наличие оксифильноклеточных опухолей ЩЖ, однако частота их невелика (14,9%). Обращало на себя внимание присутствие в большинстве аденом сосочковых структур (52,4%), которые чаще располагались в виде отдельных очагов, а в 3 случаях были преобладающим компонентом опухоли. Наличие папиллярных структур в доброкачественных поражениях ЩЖ позволило предположить, что эти структуры могут являться предшественниками сосочков ПР |11|. На наш взгляд, это предположение требует доказательств. Более вероятно то, что на фоне очаговой пролиферации фолликулярного эпителия ЩЖ, о чем свидетельствует формирование сосочковых структур, воздействие ионизирующей радиации повышает вероятность молекулярно-генетических изменений в клетках, в частности перестроек Ret-онкогена, которые могут быть связаны с последующим развитием ПР. Учитывая полученные нами результаты и данные литературы, представляется правомерным сделать заключение о том, что воздействие ионизирующей радиации способно индуцировать развитие комплекса структурных изменений ЩЖ — от очаговых пролиферативных до неопластических. Подавляющее большинство ФОЩЖ, обнаруженных в нашем исследовании, было представлено доброкачественными (ФА), значительно меньше было злокачественных опухолей (ФР). Отмеченное резкое увеличение числа случаев ПР ЩЖ у детей после Чернобыльской катастрофы и относительно небольшое число случаев ФР можно объяснить более высокой вероятностью развития радиационно-индуцированного ПР (чем ФР) или более длительным латентным периодом ФР [15], а также сочетанием двух этих причин.

Достижения молекулярной биологии позволяют предположить связь между перестройкой Ret-онкогена и развитием ПР [3, 4]. Напротив, ФОЩЖ, как правило, не демонстрируют указанную перестройку, для них наиболее характерны мутации Ras-онкогена [3|. Вместе с тем молекулярно-генетические механизмы развития индуцированных радиоактивным излучением опухолей и неопухолевых поражений ЩЖ интенсивно исследуются в настоящее время. Очевидно, что дальнейший прогресс в изучении молекулярно-генетических событий, происходящих в клетках ЩЖ в результате воздействия ионизирующего излучения, позволит в будущем понять значение наблюдаемых на микроскопическом уровне морфологических изменений от очаговой гиперплазии до опухолевой трансформации.Проведенное исследование показало, что ФОЩЖ, в большинстве случаев представленные ФА (89,4%), в 89,4% наблюдений обнаружены у лиц женского пола. Возраст пациентов на момент аварии на ЧАЭС был от 0 до 16 лет, а на момент операции — от 10 до 29 лет. Не обнаружено особенностей морфологического строения опухолей в зависимости от их клинического течения, размера опухоли и толщины капсулы. Данные радиоизотопного исследования свидетельствуют о том, что большинство опухолей (63,9%) не накапливает радиофармпрепарат("холодные" узлы). "Горячие" узлы, обнаруженные в 10,6% случаев, имели разное гистологическое строение, но во всех случаях были представлены аденомами. В 14,9% случаев выявлено многоузловое поражение ЩЖ. Обнаружено сочетание 2 ФА и более; ФА и ФР; ФА, ФР и папиллярной микрокарциномы; ФА и папиллярной микрокарциномы; ФА и узлового зоба. В 14,9% случаев опухоли имели оксифильноклеточный состав. Формирование сосочковых структур отмечено в 52,4% ФА. Необходимы дополнительные эпидемиологические и молекулярно-генетические исследования для выяснения возможной роли радиационного фактора в возникновении морфологических изменений в ткани ЩЖ — от очаговой гиперплазии до опухолевой трансформации.