В 1990 г. 122 больных СД типа 1 приняли участие в структурированной ПЛОД на базе ЭНЦ РАМН. В течение последующих 2 лет пациентов наблюдали в ЭНЦ РАМН с частотой визитов 1 раз в 3 мес. Через 7 лет было проведено повторное обследование и обучение на базе ЭНЦ РАМН (л = 56).

В настоящее исследование (через 13 лет после участия в ПЛОД) было включено 64 пациента, разделенных на 2 подгруппы. Подгруппу интенсивного длительного наблюдения составили пациенты с частотой визитов в ЭНЦ РАМН не менее 1 раза в 4—6 мес после проведения цикла обучения. В состав другой подгруппы вошли пациенты, наблюдавшиеся только в системе Московского городского здравоохранения. Сравнивали показатели больных СД типа 1, полученные на протяжении всего периода наблюдения.

В исследовании использовали ПЛОД, разработанную и апробированную сотрудниками ЭНЦ РАМН с применением принципов структуризации, предложенных проф. М. Бергером (Медицинская клиника Университета им. Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия), в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1, 3, 7, 13]. Она включала в себя следующие компоненты.

Эффективность ПЛОД на протяжении всего периода наблюдения оценивали по следующим группам показателей.

Показатели биохимического анализа крови (уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке) определяли на анализаторе "Hitachi 912" ("Boehringer Mannheim").

С целью выявления и определения степени тяжести диабетической нефропатии (ДН) определяли уровни суточной микроальбуминурии (норма 30—300 мг/сут) и креатинина в сыворотке крови с помощью биохимического анализатора "Hitachi 912" ("Boehringer Mannheim").

Статистический анализ данных исследования проводили с помощью программ Statistica for Windows Version 5,5-StatSoft®. Сравнивали данные, полученные в ходе исходного обследования пациентов в 1990 г., через 1,7 и 13 лет после ПЛОД. Данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (М ± SD). Оценку достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществляли по /-критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми вариационными рядами считали достоверными при р < 0,05. Корреляционный анализ осуществляли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. В качестве значимых для интерпретации принимали абсолютные значения коэффициента г, превышающие 0,3 при уровне достоверности р < 0,05.

В исследование было включено 64 пациента (28 мужчин и 36 женщин). В подгруппу интенсивного наблюдения вошли 24 больных (11 мужчин и 13 женщин), в подгруппу традиционного наблюдения — 40 больных (17 мужчин и 23 женщины). Возраст больных составил от 27 до 60 лет (в среднем 41,6 ± 8,6 года), возраст в дебюте диабета — от 4 до 42 лет (в среднем 18,2 ± 9,2 года), длительность заболевания — от 12 до 43 лет (в среднем 23,8 ± 7,4 года). Подгруппа интенсивного наблюдения была сопоставима по основным демографическим характеристикам с подгруппой традиционного наблюдения.

В результате проведенного терапевтического обучения получены следующие данные.

При анализе этого показателя в подгруппах было показано, что через 1 год после ПЛОД достоверных различий между ними не было. Однако в подгруппе интенсивного длительного наблюдения выявляли достоверно более низкие показатели НЬ А1с через 7 и 13 лет после программы терапевтического обучения: 7,7 ± 1,1 и 8,0 ± 1,1% соответственно (р < 0,001 по сравнению с исходными значениями). Показатели НЬ А1С в подгруппе традиционного наблюдения составили 8,8 ± 1,8% (р = 0,016) и 9,7 ± 2,0% (р = 0,776 по сравнению с исходными значениями) соответственно. При этом отмечалось достоверное различие между подгруппами через 7 и 13 лет (р < 0,001) (рис. 2). Полученные результаты можно объяснить тем, что в первые 2 года после ПЛОД больные обеих подгрупп посещали ЭНЦ РАМН с одинаковой частотой (1 раз в 3 мес). В дальнейшем больные только одной подгруппы продолжали интенсивное наблюдение в исследовательском центре, которое включало в себя регулярное определение уровня НЬ А1С; рекомендации по коррекции доз инсулина; обсуждение результатов СК гликемии согласно "дневнику диабета"; консультации соответствующих специалистов при необходимости (окулист, нефролог, специалист отделения "Диабетическая стопа").

Обращает на себя внимание распределение больных СД типа 1 по степени компенсации углеводного обмена. До обучения адекватный (по критериям Международной диабетической федерации [8]) гликемический контроль (НЬ А1С до 7,5%) имели только 2% больных. Половина больных через 1 год после обучения достигла целевых показателей уровня НЬ А1с. В динамике наблюдалось снижение количества таких пациентов: около 30 и 20% через 7 и 13 лет после обучения соответственно. Через 13 лет были выявлены статистически достоверные различия между подгруппами. Хорошая компенсация углеводного обмена определялась почти у 40% больных в подгруппе интенсивного наблюдения и только у 13% — в подгруппе традиционного наблюдения (рис. 3). Крайне неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (НЬ А1с выше 9%) отмечена у 62,5% больных в группе традиционного наблюдения, тогда как в группе интенсивного наблюдения эта цифра не превышала 20%. Эти данные показывают необходимость организации интенсивного длительного наблюдения после проведения ПЛОД.

При сравнении показателей общего холестерина на протяжении всего периода наблюдения не выявлено статистически достоверных различий. Перед обучением этот показатель составил 5,26 ± 1,78 ммоль/л, через 7 лет — 5,41 ± 0,93 ммоль/л (р = 0,629), через 13 лет — 5,35 ± 1,04 ммоль/л (р = 0,756 по сравнению с исходными значениями). С учетом молодого возраста большинства пациентов уровень липидов сыворотки не являлся основным критерием оценки программы терапевтического обучения.

Не выявлено различий в частоте ТГ до и после обучения через 1 и 7 лет. Однако с течением времени наблюдалась тенденция к повышению данного показателя после обучения. Через 13 лет после обучения частота ТГ составила 0,33 случая на 1 больного в год (р = 0,006 по сравнению с исходным значением). Одним из объяснений данного факта может быть снижение чувствительности к начальным симптомам гипогликемии с увеличением продолжительности основного заболевания. Следует отметить, что не было выявлено корреляции между уровнем НЬ А1с и частотой ТГ (г = 0,002; р = 0,994). Госпитализации по причине ТГ не потребовалось: купирование проводили либо родственники больных с помощью глюкагона или ЛУ, либо врачи скорой помощи. При анализе подгрупп было показано, что частота ТГ в подгруппе интенсивного наблюдения составила 0,06 случая на I больного в год, тогда как в группе традиционного наблюдения — 0,45. Статистически эти различия не были подтверждены (р = 0,101), возможно, из-за небольшого числа больных в группе интенсивного наблюдения. Как известно, в исследовании DCCT риск развития ТГ был значительно выше в группе больных с интенсивной терапией диабета. Это объясняется низким целевым значением НЬ А1С (до 6,1%) у пациентов данной группы, а также значительной частью больных, получавших инсулинотерапию с помощью носимых дозаторов инсулина [11]. Следует также заметить, что в ходе ПЛОД и последующего наблюдения особое внимание уделяли вопросам профилактики и лечения гипогликемии, контролю ношения с собой ЛУ.

Таблица 2. Длительность госпитализации больных СД типа 1 до и после ПЛОД (число дней на 1 больного в год)

До обучения никто из больных не проводил СК, через 1 год после ПЛОД около 60% больных выполняли его более 2 раз в сутки ежедневно. Через 13 лет после ПЛОД количество таких пациентов составило 43%. У них наблюдался значительно более низкий уровень НЬ А1с (8,4 ± 1,9%), чем у пациентов, проводящих измерения менее 2 раз в сутки (9,7 ± 1,8%; р < 0,01). При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная корреляционная связь уровня НЬ А1С с частотой самостоятельных измерений гликемии (г = -0,489; р < 0,001). Таким образом, проведение СК гликемии с достаточной частотой в сочетании с адаптацией доз инсулина соответственно этим показателям является важным аспектом для поддержания компенсации углеводного обмена. Были также выявлены различия в частоте СК гликемии по подгруппам. Данный показатель в подгруппе больных с интенсивным длительным наблюдением был достоверно выше по сравнению с подгруппой традиционного наблюдения (в среднем 26,1 ± 17,7 и 10,3 ± 9,5 раза в неделю соответственно; р < 0,001) (см. табл. 3). Выявлены статистически достоверные различия по подгруппам в количестве пациентов, проводящих более частый СК гликемии: 83% в подгруппе интенсивного наблюдения и 33% в подгруппе традиционного наблюдения (р < 0,01). Следовательно, необходимым компонентом в организации интенсивного длительного наблюдения является оценка качества проведения СК гликемии, включающая в себя достаточную частоту измерений, изменение доз инсулина в зависимости от данных показателей, заполнение дневника диабета.

До обучения лишь 43% больных самостоятельно изменяли дозу инсулина, причем это выражалось лишь в дополнительном введении небольших доз инсулина короткого действия при значительном ухудшении самочувствия, реже — в уменьшении дозы при повторных гипогликемиях. При этом до ПЛОД изменение дозы инсулина в зависимости от количества углеводов в пище больные не проводили. Поскольку больные не осуществляли СК, доза инсулина также практически не зависела от реального уровня гликемии. Через 1 год после ПЛОД 96% больных самостоятельно регулярно адаптировали дозу инсулина к реальным показателям углеводного обмена и планируемому количеству углеводов (хлебных единиц). Данный показатель не различался по подгруппам через 13 лет наблюдения (табл. 4). Различие в уровне НЬ А1с при этом может быть объяснено тем, что при проведении СК гликемии с большей частотой (см. выше) больные из подгруппы интенсивного наблюдения могли менять дозы инсулина более адекватно.

До обучения лишь 28% больных имели при себе ЛУ для купирования гипогликемий. Через 1 год после ПЛОД число таких пациентов возросло до 97%. Наряду с проведением СК наличие ЛУ является одним из важнейших факторов предотвращения ТГ (см. выше) и снятия чувства страха перед легкими гипогликемиями. На протяжении длительного периода наблюдения после ПЛОД количество пациентов, имеющих при себе ЛУ, достоверно не изменилось и сохранялось на высоком уровне — 92% через 7 и 13 лет (р < 0,001 по сравнению с исходными значениями). Статистически достоверных различий в подгруппах больных по данному показателю не выявлено (см. табл. 4).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ПЛОД существенно модифицировала ПСД в течение 1-го года после ее применения. Об этом свидетельствует выраженная положительная динамика всех важнейших показателей ПСД, отражающая выполнение рекомендаций врача и ответственное отношение больных к лечению своего заболевания. Однако с течением времени наблюдается тенденция к ухудшению данных показателей. Как показали результаты данного исследования, это связано с отсутствием организации интенсивного длительного наблюдения больных на амбулаторном этапе лечения, снижением мотивации больных на проведение регулярного СК. Эти данные диктуют необходимость создания соответствующего интенсивного длительного наблюдения после ПЛОД, одним из основных направлений которого должно быть стабильное поддержание показателей ПСД на хорошем уровне и достаточной мотивации больных на выполнение полученных рекомендаций.

Таблица 3. Зависимость степени компенсации СД (в %) от ведения дневника диабета и частоты СК гликемии до и после ПЛОД

Представленные результаты совпадают с зарубежными данными, полученными при обследовании больных СД типа 1 со схожей длительностью диабета, заболевших в период появления ИИТ и программ обучения СК диабета. Распространенность пролиферативной стадии ДР у таких больных составила 27,6% [15]. В дальнейшем при создании системы длительного наблюдения было продемонстрировано уменьшение числа больных с ДР.

Проведенное сопоставление данных о частоте ДР среди больных СД типа 1 с длительностью заболевания более 15 лет показало, что распространенность пролиферативной стадии ДР в популяции больных различных регионов России достоверно больше по сравнению с исследуемой группой (см. табл. 5).

При анализе динамики прогрессирования ДР на протяжении всего периода наблюдения было выявлено следующее: состояние глазного дна оставалось стабильным у 1/3 больных, ухудшилось на 1 стадию у половины пациентов, на 2 стадии — у остальных больных (рис. 5).

ДН была выявлена у 22,4% больных. Распространенность данного осложнения у больных СД на протяжении длительного периода наблюдения после ПЛОД представлена в табл. 6. Через 13 лет количество пациентов, у которых были выявлены микроальбуминурия или протеинурия, уменьшилось по сравнению с результатами обследования исходно и через 7 лет после ПЛОД. Это может быть объяснено улучшением компенсации углеводного обмена после ПЛОД, своевременным выявлением начальных стадий артериальной гипертензии и назначением гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента. Артериальная гипертензия была зарегистрирована у значительно большего количества пациентов (60,3%) в подгруппе традиционного наблюдения по сравнению с подгруппой интенсивного наблюдения (27,8%; р < 0,01). При этом лечение артериальной гипертензии необходимыми препаратами (в основном из группы ингибиторов ангиотензинпревращающе- го фермента в виде монотерапии или в сочетании с индапами- дом) в подгруппе традиционного наблюдения проводили 75,3% больных, а в подгруппе интенсивного наблюдения — все пациенты. Существенных различий в частоте встречаемости ДН по подгруппам не выявлено, возможно, из-за небольшого числа пациентов в подгруппах. При сравнении с популяцией больных СД типа 1 с длительностью заболевания более 15 лет в различных регионах России установлено, что частота встречаемости всех форм ДН была значительно выше по сравнению с таковой в исследуемой группе.

Таблица 5. Распространенность ДР (в %) у больных СД типа 1 после обучения

Таблица 6. Распространенность ДН (в %) у больных СД типа 1 после обучения