Пациенты. В исследование было включено 206 пациентов, которых в 2001—2003 гг. госпитализировали в клинику эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова с различными формами токсического зоба. Кровь для определения уровня ТВП брали на 2—5-й день госпитализации, и все без исключения пациенты находились в состоянии некомпенсированного тиреотоксикоза. Среди 206 пациентов (возраст 45,5 года [34,3; 55]) было 185 женщин (возраст 46 лет [34; 55]) и 21 мужчина (возраст 44 года [39; 53]). В исследование включали всех пациентов, поступающих в клинику с подтвержденным диагнозом; других критериев включения в исследование не было, в связи с чем можно говорить о репрезентативной выборке пациентов с тиреотоксикозом, госпитализирующихся в стационар и проживающих в регионе легкого йодного дефицита, к которому относится Москва [3]. Критериями исключения из исследования явились любые другие заболевания, протекающие с тиреотоксикозом, кроме БГ и ФА (подострый, амиодарониндуциро- ванный тиреоидит и др.).

Как это следует из современных представлений клинической эпидемиологии [5], оценка диагностического значения теста должна базироваться на сравнении его результата с результатом некоторого точного способа определения болезни, который часто обозначается как "золотой стандарт" (референтный или эталонный метод). В связи с этим наша задача осложнялась тем, что ни один из существующих отдельно взятых методов исследования не позволяет дифференцировать БГ и ФА, и диагноз всегда базируется на комплексе клинических и лабораторно-инструментальных данных. Единственным исключением является наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП), которая практически со 100% вероятностью независимо от каких-либо других данных позволяет поставить диагноз БГ. Тем не менее явная ЭОП имеет место далеко не во всех случаях БГ. В связи с этим после того, как все пациенты прошли полное обследование, было сделано необходимое первичное допущение, в соответствии с которым на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований каждому пациенту был поставлен нозологический диагноз — либо БГ, либо ФА. В дальнейшем все расчеты диагностической чувствительности и специфичности отдельных показателей осуществляли, исходя из первичного, установленного таким образом диагноза. При установлении нозологического диагноза исходили из следующего.

Сходные принципы клинической дифференциальной диагностики использовали и в других подобных публикациях [12]. В результате первичный диагноз БГ был поставлен 176, а ФА — 30 (17,0%) пациентам. Диагностическую чувствительность того или иного показателя определяли как долю лиц с положительным результатом теста среди лиц с заболеванием, а специфичность — как долю лиц с отрицательным результатом теста среди лиц без этого заболевания [5].

Лабораторные методы. Уровень ТТГ (норма 0,4—4 мЕд/л) и свободного Т4 (норма 11,5—23,2 пмоль/л) оценивали иммунохемилюминесцентным методом наборами "Immulite" на автоматическом анализаторе ("Diagnostic Products Corporation", Лос-Анджелес, США). Уровень АТ-ТПО (< 30 мЕд/л) и Ат-ТГ (< 40 мЕд/л) оценивали с помощью иммуноферментного метода набором "Хема-Медика" (Россия). Уровень ТВП оценивали двумя методами: 1) с помощью радиорецепторного анализа (РРА; п — 206) набором "CIS bio international" (Франция). Принцип метода основан на конкурировании АТ-рТТГ сыворотки (без дифференцировки на блокирующие и стимулирующие) и бычьего ТТГ, меченного 1251, за связывание со свиным рецептором ТТГ. Рекомендованная точка разделения нормальных и патологических значений (cut-off point) для уровня ТВП составила 11 МЕ/л; 2) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА; п = 79) набором "Medizym Т. R. A." ("Medipan Di- agnostica", Германия) с использованием свиного антигена. Рекомендованная точка разделения (cutoff) для уровня ТВП составила 9 МЕ/л ("серая" зона 4-9 МЕ/л).

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ проводили с помощью аппарата "Hitachi EUB-405 plus" с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считали объем ЩЖ, превышающий 18 мл, рассчитанный по формуле J. Brunn (1981). Диффузным токсическим зобом (ДТЗ) обозначали диффузное увеличение ЩЖ без узловых образований, узловым (УТЗ) — узловые образования без увеличения объема ЩЖ, смешанным (СТЗ) — сочетание узлового зоба с общим увеличением ЩЖ, многоузловым (МТЗ) — несколько узловых образований в ЩЖ. Клинически значимыми считали узловые образования, превышающие 1 см в диаметре. При обнаружении таких образований всем пациентам выполняли пункционную биопсию; ни у одного из включенных в исследование пациентов данных, свидетельствующих об опухолевом процессе в ЩЖ, не получено. Сцинтиграфию ЩЖ проводили с использованием 99п1Тс (30—40 МБк), при этом в связи с тем, что ее проводили не всем пациентам, а по клиническим показаниям, диагностическая чувствительность и специфичность этого метода в работе не анализируются.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета STATIS- TICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTA- TISTICA 4.03 (S. A. Glantz. McGraw Hill, перевод на русский язык — "Практика", 1998). Для сравнения независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни (показатель Т), для сравнения нескольких групп количественных данных — тест Крускала—Уоллиса (критерий Н); множественные сравнения проводили с использованием критерия Данна (Q). Для сравнения относительных показателей использовали критерий %2, для корреляционного анализа — расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г5). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25; 75] (Me — медиана; 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Определение уровня ТВП методом РРА проведено у 79 пациентов с токсическим зобом (БГ была у 65, ФА — у 14), а методом ИФА — у 206 пациентов (БГ наблюдалась у 176, ФА — у 30). Как следует из рис. 1, уровни TBII, измеренные двумя методами, статистически значимо положительно коррелируют (г5 - 0,91; р < 0,001) между собой. Уровни ТВП, измеренные обоими методами, существенно различались у пациентов с БГ и ФА (табл. 1, рис. 2). При использовании предложенных производителями наборов точек разделения нормы и патологии (cut-off points) полученные данные имели примерно одинаковую чувствительность и специфичность. Несколько более чувствительные, но менее специфичные показатели получены при использовании набора "Medizym" (ИФА), но эти различия оказались статистически незначимыми (см. табл. 1). Нужно отметить, что в целом с учетом предлагае-

Рис. I. Сравнение (rs = 0,91; р < 0,001) результатов определения уровня ТВП двумя разными методами у больных ФА и БГ (л = 79). Здесь и на рис. 2 на графиках представлены линии регрессии и их 95% доверительные области.

По оси ординат — уровень ТВП (в Ед/л), определенный РРА; по оси абсцисс — уровень TBII (в Ед/л), определенный ИФА.

мых точек разделения специфичность обоих методов была относительно небольшой (64,3 и 71,4% соответственно). Сочетание высокой чувствительности и относительно низкой специфичности теста свидетельствует о том, что повышение уровня TBII при БГ, как правило, будет определяться, но оно может быть выявлено и при отсутствии БГ (т. е. при ФА). Изменяя точку разделения, как это показано на рис. 3 и в табл. 2, можно достичь оптимального соотношения чувствительности и специфичности. Следует еще раз заметить, что полученные цифры справедливы лишь при правильном разделении групп, которое проводили на основании клинических методов. Возможно, низкая специфичность связана с тем, что в группу пациентов с ФА ошибочно попало какое-то количество больных с БГ.

Увеличение точки разделения для наборов "Medizym" (ИФА) до 20 Ед/л приведет к увеличению специфичности теста до 83,3% (при закономерном снижении чувствительности до 70,8%).

Аналогичные показатели при увеличении точки разделения до 20 Ед/л для наборов CIS (РРА) составили 85,7 и 70,8% соответственно. Поскольку считается, что большую общую точность теста (оптимальный компромисс между чувствительностью и специфичностью) имеет тест с большей площадью по характеристической кривой [5], следует признать, что более эффективным оказалось определение уровня ТВП с помощью набора "Medizym" (ИФА). Этот вывод имеет большое практическое значение, поскольку проведение этого теста технически существенно проще, чем для CIS (РРА), где используется радиоактивная метка. Наряду с этим известно, что оптимальная точка разделения лежит вблизи "плеча" характеристической кривой [5], в связи с этим таковой, возможно, следует признать уровень ТВП около 20 Ед/л. При этом следует заметить, что в данном случае определяли чувствительность и специфичность в дифференциальной диагностике БГ и ФА, а не расчет этих показателей относительно группы контроля без патологии ЩЖ.

Таблица 2. Изменение чувствительности и специфичности (в %) определения уровня ТВП и классических антител к ЩЖ разными методами при увеличении значения точки разделения (cut-off point)

Примечание. *—11 Ед/л для CIS; 9 Ед/л для "Medizym"; ** 35 мЕд/л для АТ-ТПО; 40 мЕд/л для АТ-ТГ; *** — в скобках — по отношению к аналогичным показателям для ТВП с точкой разделения 20 Ед/л (выделены жирно).

Диагностическая чувствительность классических антител к ЩЖ (АТ-ТПО и АТ-ТГ) статистически значимо уступает таковой для ТВП (см. табл. 2.). Специфичность же определения уровня ТВП значимо не отличается от таковой для АТ-ТПО и тем более для АТ-ТГ, в связи с чем можно сделать вывод о преимуществе исследования уровня ТВП для дифференциальной диагностики БГ и ФА.

Как следует из табл. 3, при выделении из общей группы пациентов 130 больных, которым было проведено определение уровня всех 3 антител, выяснилось, что использование для определения уровня ТВП точки разделения в 20 Ед/л имеет специфичность 81,7% при чувствительности 80,9%. Совместное определение уровня ТВП и одного из классических антител существенно не увеличило специфичность (%2 = 0,91; р = 0,341) дифференциальной диагностики БГ и ФА, но при этом статистически значимо снизило чувствительность (%2 = 37,3; р < 0,0001). Таким образом, с целью дифференциальной диагностики БГ и ФА достаточно определения только уровня ТВП, а дополнительное исследование уровня классических антител к ЩЖ существенно не отражается на точности диагностики, но увеличивает затраты на обследование пациента.

Как видно на рис. 2, в, уровни АТ-ТПО и АТ-ТГ статистически значимо положительно коррелируют (/; = 0,5), что, видимо, отражает известную закономерность, в соответствии с которой редки те ситуации, когда при аутоиммунных тиреопатиях определяется изолированное повышение уровня АТ-ТГ без повышения уровня АТ-ТПО. Таким образом, для дифференциальной диагностики аутоиммунных ти- реопатий, в том числе БГ, оценивать уровень обоих классических антител нет необходимости. Наряду с этим, как следует из рис. 2, а, б, уровни ТВП и АТ- ТПО, а также АТ-ТГ характеризуется весьма слабой, хотя и статистически значимой положительной корреляцией (rs = 0,34 и 0,24 соответственно), что подтверждает концепцию о большей специфичности ТВП для дифференциальной диагностики БГ.

Рис. 3. Характеристические кривые (ROC-curve). Точность определения уровня TB1I (в Ед/л) двумя разными методами в дифференциальной диагностике БГ.

Таблица 3. Специфичность и чувствительность совместного определения уровня классических антител и ТВП в дифференциальной диагностике БГ и ФА (л = 130)

Примечание. * — число пациентов с БГ, у которых повышен уровень как ТВП, так и классических антител; ** — число пациентов с ФА, у которых не повышен уровень ТВП, но повышен уровень классических антител, ’х2 = 37,3; р < 0,0001.2х2 = 0,91; р = 0,341.

Как указывалось, первичное допущение, которое было сделано в этой работе, заключалось в разделении пациентов на группы с БГ и ФА на основании типичных данных клинической картины и инструментального исследования. Совершенно очевидно, что полученные выше показатели специфичности и чувствительности будут несколько иными, если пациенты с БГ были ошибочно отнесены в группу с ФА, и наоборот. В связи с этим целесообразно рассмотреть проблему носительства ТВП через призму отдельных клинических симптомов.

3.1. Эндокринная офтальмопатия. Как уже указывалось, среди 176 пациентов с предполагаемым диагнозом БГ клинически явная ЭОП имела место у 70. Выраженная ЭОП является однозначным дифференциально-диагностическим маркером БГ. Наряду с этим не у всех пациентов с ЭОП (табл. 4) определялось повышение уровня ТВП, что свидетельствует о том, что диагностическая чувствительность этого метода составляет менее 100% и само по себе отсутствие повышения уровня ТВП не исключает БГ. Разницы по уровню ТВП между груп

пами пациентов с ЭОП разной тяжести не выявлено (Н 1,47; р = 0,48). Хотя этот уровень у пациентов с ЭОП III степени кажется более высоким, статистически значимых различий получить не удалось, наиболее вероятно, в связи с малочисленностью этой группы. Поскольку различий не отмечено между достаточно большими группами пациентов с ЭОП I и II степени, можно сделать вывод о том, что определение уровня ТВП рассматриваемыми методами малопригодно для оценки динамики ЭОП, хотя, наиболее вероятно, это связано с несовершенством клинической классификации ЭОП, которая в полной мере не отражает активность аутоиммунного процесса. Последнее предположение косвенно подтверждает тот факт, что распространенность повышения уровня ТВП независимо от выбранной точки разделения (см. табл. 4) и сам уровень ТВП (рис. 4) были статистически значимо выше в группе пациентов с ЭОП. Наиболее вероятно, это связано с тем, что при БГ с ЭОП имеет место более интенсивный и системный аутоиммунный процесс, хотя, с другой стороны, в какой-то мере это может быть обусловлено тем, что в группу пациентов без ЭОП потенциально могло попасть некоторое количество больных с ФА.

Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов с БГ с ЭОП и без нее

Примечание. В скобках — процент. 'Т = 7222,0;р < 0,0001.2х2 = 6,94;р = 0,005. Зх2 = 7,54;р = 0,006. “Т = 6920,5;р = 0,028.

Рис. 4. Уровень ТВП (в Ед/л) у пациентов с ФА, в общей группе больных БГ и у больных БГ с ЭОП и без нее. На "коробочных" графиках представлены медиана, 25-й и 75-й перцентили и размах значений. Различия уровней ТВП значимы между всеми группами вместе (Н - 3131,9; р < 0,0001) и между всеми группами при попарных сравнениях (тест Данна; р < 0,05).

Пациенты с БГ без ЭОП были статистически значимо моложе больных с ЭОП (Т = 6920,5; р — 0,028), но, возможно, это определялось большей длительностью заболевания у пациентов второй группы, на протяжении которой манифестировала и/или утяжелялась ЭОП. Значимых различий уровней классических антител к ЩЖ между группами пациентов с ЭОП и без нее, а также с ЭОП различной тяжести не выявлено.

3.2. Макроскопические изменения ЩЖ. Распространенность макроскопических изменений ЩЖ при БГ и ФА представлена в табл. 5. Как и следовало ожидать, при БГ в большинстве случаев (69,9%) имел место ДТЗ. Тем не менее в 18,2% увеличения ЩЖ не выявлено, а в 11,9% случаев при УЗИ определялись узловые образования. Таким образом, не менее чем в 30% случаев БГ речь не идет о ДТЗ, в связи с чем широко использующийся для обозначения этого заболевания термин "диффузный токсический зоб", на наш взгляд, во-первых, не отражает всего клинического полиморфизма БГ, а во-вторых, что более значимо, не отражает системности аутоиммунного процесса, что принципиально при планировании лечения токсического зоба. Наряду с этим диагностическая чувствительность (88,1%) и специфичность (83,3%) ДТЗ и отсутствия в ЩЖ узловых образований достаточно велики. Хотя, следует заметить, это может быть связано с тем, что на этом признаке базировалось исходное разделение пациентов на группы. Уровень ТВП, измеренный методом ИФА (Medizym), при БГ статистически значимо, но слабоположительно коррелировал с объемом ЩЖ, который весьма косвенно отражает напряженность аутоиммунного процесса (rs = 0,4; р < 0,0001); для ТВП, определенного методом РРА (CIS) коэффициент ранговой корреляции составил всего 0,28 (р = 0,023), но в последнем случае была обследована меньшая выборка пациентов.

В наше исследование включены все пациенты с токсическим зобом, которых за определенный период времени госпитализировали в клинику эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова. Таким образом, речь идет о случайной выборке больных с тиреотоксикозом, активно обращающихся за специализированной медицинской помощью. Как следует из представленных данных, в этиологической структуре госпитализированных больных с токсическим зобом абсолютно доминирует БГ (76,5%). Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что Москва является регионом легкого йодного дефицита [3], можно ожидать, что в общепопуляционной этиологической структуре токсического зоба доля ФА несколько больше, поскольку последняя чаще встречается среди лиц старшей возрастной группы и протекает значительно менее манифестно. Возрастная структура 2 заболеваний характеризуется типичной закономерностью: пик заболеваемости БГ приходится на 40—50 лет, тогда как ФА — на 60—70 лет (см. табл. 5, рис. 5).

Таблица 5. Макроскопические изменения ЩЖ с БГ (л = 176) и ФА (л = 30) некоторые клинические характеристики пациентов и их дифференциально-диагностическое значение

Примечание. В скобках — процент.

Рис. 5. Возрастная структура пациентов с БГ (У) и ФА (2).

По оси ординат — доля пациентов (в %); по оси абсцисс — возраст (в годах). * — достоверность различий.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что в целом определение уровня ТВП описанным методом позволяет существенно улучшить точность дифференциальной диагностики БГ и ФА. Его специфичность и особенно чувствительность существенно превосходят таковые для классических антител к ЩЖ, которые до последнего времени продолжают широко использоваться для диагностики аутоиммунных тиреопатий. Тем не менее результаты этого теста можно интерпретировать лишь в комплексе с данными клинической картины и инструментальных методов, поскольку он не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Интересно заметить, что то же самое можно сказать и о значении определения уровня АТ-ТПО в диагностике аутоиммунного тиреоидита. Похожие результаты были получены и в ряде других работ [4, 7, 8, 10], подробный обзор которых был нами уже опубликован [2]. Как в нашей, так и в ряде работ показано, что у части пациентов с классическими признаками ФА (многоузловой зоб, "горячие" узлы, отсутствие ЭОП, пожилой возраст) может определяться повышенный уровень ТВП. Так, I. Pedersen и соавт. выявили ТВП у 17% пациентов с типичным МТЗ, что объяснили возможным развитием Б Г на фоне предсуществующе- го многоузлового зоба [12].

В противоположность опубликованной недавно работе Г. А. Герасимова и соавт. [1], в которой определение уровня ТВП проводили с помощью наборов CIS, нами не получено данных о том, что их уровень напрямую коррелирует с тяжестью ЭОП. Изучение этого аспекта проблемы представляется нам, возможно, даже более актуальным, чем определение уровня ТВП, для дифференциальной диагностики различных вариантов токсического зоба: дело в том, что такая дифференциальная диагностика принципиально осуществима на основании других методов (клиническая картина, УЗИ, сцинтиграфия), тогда как до настоящего времени в клинической практике отсутствует более или менее информативный маркер активности ЭОП, что во многом определяет неудовлетворительные результаты ее лечения.

Наиболее вероятно, невозможность использования уровня ТВП в качестве единственного теста ("золотого стандарта") в дифференциальной диагностике БГ и ФА определяется тем, что эта методика не позволяет разделять стимулирующие и блокирующие АТ-рТТГ, а также тем, что в систему входит гетерологичный (свиной) рецептор ТТГ. Значительно большую чувствительность и специфичность определения уровня ТВП позволяет достичь использование систем с человеческим антигеном, которые компания BRAHMS стала производить с 1999 г. [6]. Тем не менее это исследование, с одной стороны, тоже не обладает 100% диагностической ценностью, но, с другой стороны, значительно дороже. Судя по всему, это опять же связано с тем, что и этот метод не позволяет разделить антитела, стимулирующие и блокирующие рецептор ТТГ, что на сегодняшний день осуществимо только биологическими методами. В связи с этим нельзя исключить, что с позиции соотношения цены и качества использование определения уровня ТВП наборами с гетерологичным антигеном вполне оправдано. Кроме того, относительная дешевизна таких наборов, видимо, определит их достаточно широкое использование на протяжении последующих лет. В связи с этим мы сочли необходимым проведение представленного исследования, которое позволило охарактеризовать дифференциально-диагностическое значение этого теста. Другим и не менее важным аспектом проблемы, который не рассматривается в этой работе, является изучение роли определения уровня ТВП для прогноза рецидива (ремиссии) БГ на фоне консервативной терапии, а также для прогноза развития неонатального тиреотоксикоза у детей, рожденных женщинами с БГ.