Обследовано 26 человек с ГК (24 пациента с СГ и 2 — с манифестным гипотиреозом), из них 6 женщин и 20 мужчин; средний возраст обследованных 60 ± 9,8 года. Уровни гормонов (Me [Х1/4; Х3/4]): ТТГ-9,9 [4,9; 10,3] мЕд/л; свТ4 - 14,7 [11,4; 18,2] пмоль/л; свободный Т3 (свТ3) — 5,8 [5,3; 6,8] пмоль/л; длительность приема кордарона — 24 [12; 66] мес. По данным зарубежных исследователей, транзиторное повышение уровня ТТГ на фоне приема кордарона встречается в первые 3 мес приема препарата [9]. В нашем исследовании длительность терапии составила 12—66 мес; для исключения транзиторного характера повышения уровня ТТГ его определение проводили исходно и через 6 мес в наблюдаемой группе пациентов с СГ, после чего принимали решение о необходимости назначения L-тироксина. По данным анализа историй болезни пациентов, до назначения кордарона нарушений функци ЩЖ не было. Структура сопутствующей патологии ЩЖ, сердечно-сосудистой системы и показания к терапии кордароном представлены в табл. 1.

В процессе проведения данной работы 15 пациентам с СГ на фоне приема кордарона назначали заместительную терапию L-тироксином.

Определяя показания к заместительной терапии при СГ, мы пользовались рекомендациями Американской коллегии врачей, а также J. Folder, Р. Singer [8, 13]: 1) уровень ТТГ выше 10 мЕд/л; 2) диффузное увеличение ЩЖ по данным УЗИ; 3) изменения биохимических показателей липидного спектра крови — увеличение хотя бы одного из показателей (общего холестерина — ОХС, триглицеридов — ТГ, холестерина липопротеидов низкой плотности — ХС ЛПНП) выше нормативных для использованного метода определения.

Начальная доза L-тироксина составила 12,5 мкг с повышением ее на 12,5 мкг каждые 4—8 нед под контролем ТТГ. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводили под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, жалоб больных. Ни в одном случае не зафиксировано отрицательной динамики сегмента ST и увеличения частоты сердечных сокращений. Больные не предъявляли жалоб на боли за грудиной и возникновение НРС. Целью терапии было достижение уровня ТТГ до верхней границы нормы или выше верхней границы нормы (до 5—6 мЕд/л; по индивидуальной переносимости).

Таблица I. Структура сопутствующей патологии ЩЖ, сердечно-сосудистой системы и НРС у пациентов с гипотиреозом, развившимся на фоне приема кордарона (л = 26)

У пациентов с СГ, развившимся на фоне приема кордарона, проводили сравнительный анализ показателей липидного спектра крови. В контрольную группу вошли 24 пациента (4 женщины и 20 мужчин, средний возраст 60,5 ± 9,5 года): 18 — с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, 4 — с пороками сердца, 1 — с гипертонической болезнью и 1 — с постмиокардитическим кардиосклерозом, получающие кордарон (длительность приема 24 [12; 42] мес), но находящиеся в состоянии эутире- оза (уровни гормонов: ТТГ — 1,5 [1,1; 1,9] мЕд/л, свТ4 — 18,1 [16,6; 19,1] пмоль/л, свТ3 — 6,4 [5,7; 6,8] пмоль/л. Пациенты обеих групп не различались по возрасту, длительности терапии кордароном, показателям свТ4 и свТ3 (/? > 0,05; метод Манна- Уитни).

Оценивали также динамику показателей липидного спектра на фоне заместительной терапии. Исследовали характер течения нарушений сердечного ритма.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало в себя осмотр эндокринолога и кардиолога, УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием (на ультразвуковом сканере "Hewlett Packard Image Point HX"), суточное ЭКГ- мониторирование по Холтеру (с использованием регистрирующего устройства "Rozin", модель 151, США; дешифрацию записей производили на системе Astrocard® HS-2, ЗАО "Медитек", Россия), оценку содержания в крови натощак свТ4, свТ3, ТТГ (методом усиленной люминесценции на автоматическом анализаторе "Vitros" ("Johnson and Johnson")), определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе и ТГ (методом усиленной хемилюминесценции на автоматическом анализаторе "Immulite"; "Diagnostic Production Corporation", США), показателей липидного спектра: ОХС, ТГ (калориметрическим, энзиматическим методом), ХС липопротеидов высокой плотности — ХС ЛПВП (методом осаждения фосфорно-вольфрамо- вой кислоты) — на биохимическом селективном анализаторе "Спектром", фирмы "Эббот" (США); содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда

ХС ЛПНП = ОХС — (триглицериды/2,2 + ХС ЛПВП).

Статистическую обработку материала проводили с ипользованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft, США, версия 6.0). Количественные признаки описывали в виде М ± SD либо медианой и интерквартильным размахом — Me [Х1/4; Х3/4]. Оценку значимости различий проводили с использованием критериев Манна—Уитни и Вилкок- сона и дисперсионного анализа. Для оценки корреляции применяли метод Спирмена, для сравнения относительных частот признаков в независимых выборках — расчет отношения шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ), критерий Фишера. Сравнение связанных групп по частоте признаков проводили методом построения таблиц абсолютных частот для парных наблюдений, расчета ДИ и критерия Мак-Немара. За критический уровень значимости принимали значение р < 0,05.

ГК регистрировали у пациентов как с исходной патологией ЩЖ (у 17 из 26, или у 66%), так и без таковой (у 9 из 26, или у 34%). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием у всех пациентов выявлено визуальное снижение кровотока.

Проведена оценка влияния ГК на изменение течения нарушений сердечного ритма.

При анализе антиаритмической эффективности кордарона у пациентов до развития гипотиреоза установлено, что назначение препарата привело к коррекции НРС (р < 0,05 по критерию Мак-Немара).

По сравнению с данными о характере нарушений сердечного ритма у пациентов до назначения кордарона при развитии ГК не произошло рециди- вирования предшествующих НРС (р < 0,05 по критерию Мак-Немара) (табл. 2).

При оценке динамики показателей желудочковой эктопической активности установлено, что у пациентов с ГК сохранялось статистически значимое снижение ОЖЭС, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и пробежек ЖТ (р < 0,05; метод Фридмена ANOVA). Также не произошло увеличения показателей желудочковой эктопической активности по сравнению с данными пациентов в состоянии эути- реоза (р > 0,05; метод Вилкоксона) (рис. 1, 2).

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что ГК не приводит к утрате антиаритмической эффективности препарата и возобновлению предшествующих нарушений сердечного ритма.

Таблица 2. Показатели качественной оценки течения НРС у пациентов с гипотиреозом (п — 26), развившимся на фоне приема кордарона

Гипотиреоз, развившийся на фоне приема кордарона

Примечание. Здесь и в табл. 3: ЖТ — пароксизмальная желудочковая тахикардия, МА — мерцательная аритмия, ОЖЭС — общее количество желудочковых эктопических сокращений, ПАРИ — парные желудочковые экстрасистолы, ПРОБ — пробежки ЖТ.

Рис. 1. Изменение числа ОЖЭС у пациентов с ГК и у пациентов на фоне заместительной терапии L-тироксином.

Здесь и на рис. 2: р,_3 и р^ — метод Фридмена ANOVA; р23, p2i, p3i — метод Вил- коксона. 1 — до приема кордарона; 2 — кордарон, эутиреоз; 3 — кордарон, гипотиреоз; 4 — кордарон, L-тироксин. По осям ординат — число комплексов, а — ОЖЭС, пациенты с ГК (п = 10); р,_3 < 0,001; р23 — 0,39. б — ОЖЭС, прием L-тироксина (л = 8); р23, p2i, р34 > 0,05; pt_3 < 0,004. а, б — Me [1/4; 3/4].

Проведен анализ показателей липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ) у 24 пациентов (5 женщин и 19 мужчин, средний возраст 59 ± 9,6 года, длительность приема кордарона 21 [12; 54] мес) с СГ, развившимся на фоне приема кордарона. По сравнению с контрольной группой (К) в группе пациентов с СГ отмечалось статистически значимое повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП: ОХСсг = 6,5 [5,8; 6,9], ОХСК = 5,4 [4,7; 5,7], ХС ЛПНПСГ = 4,2 [3,8; 4,8], ХС ЛПНПК = 3,2 [2,6; 3,8] (р < 0,05). Уровни ТГ и ХС ЛПВП не различались: ТГсг = 1,6 [1,2; 2,3], ТГК = 1,6 [1,0; 2,5], ХС ЛПВПСГ = 1,3 [1,1; 1,5], ХС ЛПВПК = 1,3 [0,9; 1,6] (р > 0,05; метод Манна—Уитни).

Выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ (г = 0,48; р = 0,0005) и показателями ОХС, ХС ЛПНП (г = 0,56; р = 0,00003), что позволяет предположить влияние СГ на прогрессирование атеросклеротического процесса. Отмечено также статистически значимое повышение частоты дислипидемии в группе пациентов с СГ на фоне приема кордарона (22 из 24 человек против 15 из 24 пациентов контрольной группы; р — 0,036, тест Фишера). ОШ развития дислипидемии у больных с СГ составило 6,4, ДИ ОШ больше 1 — [1,2; 35,6].

15 пациентам с СГ (4 женщины, 11 мужчин, возраст 58 ± 11 года) назначали заместительную терапию L-тироксином ("Берлин-Хеми"). Заместительную терапию также назначали пациентам с манифестным гипотиреозом (л = 2). Остальным больным с СГ (п = 9) было рекомендовано динамическое наблюдение: контроль ТТГ 1 раз в 6 мес, УЗИ 1 раз в год.

Перед началом заместительной терапии уровни гормонов у пациентов были следующими: ТТГ — 10,2 [10; 10,6] мЕд/л, свТ4 — 12,9 [10,9; 17,5] пмоль/л, свТ3 — 6,0 [5,3; 6,9] пмоль/л, объем ЩЖ (V) — 21,8 [14,7; 27] мл; доза L-тироксина составила 37,5 [25; 50] мкг, целевой уровень ТТГ — 3,3 [2,9; 4,2] мЕд/ л, компенсация достигалась в среднем через 6 [4,0; 9,0] мес.

Рис. 2. Показатели желудочковой эктопической активности у пациентов с ГК и пациентов, получавших заместительную терапию L-тироксином.

Пациенты с ГК: а — ПАРН (п = 8); р,_3 < 0,001; р23 — 0,1; б — ПРОБ (и = 6); рх_3 < 0,003; р23 = 0,05. Прием L-тироксина: в — ПАРН (п = 6); р23, р24, р34 = 0,07; Л-Э < 0,001; г - ПРОБ (п = 4); р23, р2Л, р34 > 0,5; р,_3 < 0,004. а-г - Me [1/4; 3/4|.

Необходимо отметить, что заместительную терапию L-тироксином проводили на фоне продолжения приема кордарона, так как в группе больных с ГК не отмечено утраты антиаритмической эффективности кордарона, и подбор альтернативной антиаритмической терапии в этом случае нецелесообразен.

При анализе течения предшествующих желудочковых нарушений сердечного ритма на фоне терапии L-тироксином после достижения целевого уровня ТТГ не выявлено рецидивирования предшествующих НРС по сравнению с данными до назначения кордарона (табл. 3). У 2 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено рецидивирования пароксизмов.

При оценке динамики показателей желудочковой эктопической активности на фоне заместительной терапии L-тироксином не выявлено статистически значимого изменения числа ОЖЭС, парных ЖЭ, пробежек ЖТ (см. рис. 1, 2).

Таблица 3. Показатели качественной оценки течения НРС у пациентов (л = 15) до назначения кордарона и на фоне приема L-тироксина

Рис. 3. Динамика показателей липидного спектра крови у пациентов (п = 15) с СГ, развившимся на фоне приема кордарона, до и на фоне приема L-тироксина. р — метод Вилкоксона. 1 — исходные данные; 2 — на фоне приема L-тироксина. а - ОХС; б - ХС ЛПНП; в - ХС ЛПВП; г - ТГ.

Таким образом, проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально-эффективных доз препарата не приводит к рецидивированию предшествующих НРС и не ухудшает состояние пациентов. Подбор дозы препарата необходимо проводить медленно, под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, анализа жалоб пациента.

На фоне заместительной терапии L-тироксином проводили динамическую оценку показателей липидного спектра и объема ЩЖ. Выявлено статистически значимое снижение показателей ОХС и ХС ЛПНП, V ЩЖ: У(ЩЖ)И = 21,8 [14,7; 27], У(ЩЖ)Е.тироксин = 17,4[ 13,9; 18,6] (р < 0,05), показатели ТГ и ХС ЛПВП не претерпели существенных изменений (р > 0,05) (рис. 3).