Обследовано 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин) с классическими формами ВДКН: 22 — с сольтеряющей формой, из них 11 мужчин и 11 женщин (средний возраст 18,7 ± 2,67 года), 20 — с простой вирильной формой, из них 6 мужчин и 14 женщин (средний возраст 22,1 ± 8,2 года), и 29 женщин со стертой формой заболевания (средний возраст 23,6 ± 5,91 года). Диагноз явных форм был поставлен в детском возрасте (в 0,5 ± 0,2 и 3,3 ± 0,7 года соответственно для сольтеряющей и простой форм ВДКН) на основании клинических проявлений вирильного синдрома у девочек, преждевременного полового созревания, наличия кризов острой надпочечниковой недостаточности, повышения уровней 17-кетостероидов в суточной моче или 17-ОН-П, АРП в крови. Все пациенты с классическими формами заболевания получали заместительную терапию: 20 больных с сольтеряющей и 14 — с простой формой принимали кортизона ацетат ("Акрихин", Россия) в 2—3 приема в дозе 37,5—100 мг/сут, 2 пациента с сольтеряющей и 6 — с простой формой заболевания — преднизолон в 2 приема в дозе 10—12,5 мг/сут. Все больные с сольтеряющей формой и 4 больных с простой вирильной формой дополнительно принимали флудро- кортизон (кортинефф, "Polfa", Польша) в 1—2 приема в дозе 50—125 мкг/сут.

Диагноз стертой формы ВДКН был установлен женщинам с различными проявлениями синдрома гиперандрогении после исследования фоновых уровней. 17-ОН-П и проведения пробы с тетрако- зактидом (синактен депо; "Novartis", Швейцария) по методике, предложенной И. Г. Дзенис и соавт. [1]. Контрольную группу составили 39 практически здоровых лиц (26 женщин и 13 мужчин 16—44 лет; средний возраст 28,4 ± 6,7 года).

Все пациенты проходили общее клиническое обследование. Сбор анамнеза включал в себя анализ медицинской документации у пациентов с классическими формами ВДКН, также оценивали общее состояние, показатели физического и полового развития, измеряли АД до и после физической нагрузки. В плазме крови определяли уровни АКТГ, 17-ОН-П, тестостерона, Д4-андростендиона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), ДЭА- С иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов фирм DRG (США), VEDA. LAB (Франция), наборов отечественного производства. АРП, содержание альдостерона исследовали радиоиммунным методом с использованием наборов фирмы "Immunotech" (Чехия). Коэффициенты вариации для всех наборов были менее 8%.

Для представления полученных данных гормональных исследований в единицах СИ использовали следующие формулы пересчета: для АКТГ: пг/мл- 0,2202 = пмоль/л; для 17-ОН-П: нг/мл *3,03             —

нмоль/л; для АРП: нг/мл/ч • 0,2778 = нг/л/с; для альдостерона: нг/мл • 2,77 = нмоль/л; для андростендиона: нг/мл • 3,49 = нмоль/л; для ДЭА: нг/мл • 3,47 = нмоль/л; для ДЭА-С: мкг/мл • 2,7 = мкмоль/л.

Методом фазово-обращенной высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-де- зоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S) в сыворотке крови. Использовали жидкостный хроматограф (Чехия), насос НРР-4001, УФ-детектор LCD2563 с длиной волны (X) 254 нм, колонку "Kromafil С18" (длина 1032 мм). Режим элюирования изократический, подвижная фаза 30 и 45% ацетонитрил—вода, скорость 0,3 мм/мин. Для улучшения разделения стероидов применяли временное удерживание р-цикло- декстрином. Предел детектирования стероидов — 2 нг/мл.

Кровь для исследования гормональных показателей брали с 8 ч 30 мин до 9 ч 30 мин натощак, через 2—2,5 ч после приема препаратов у пациентов с классическими формами ВДКН. Женщин со стертой формой обследовали на 3—7-й день менструального цикла. Пациенткам с неклассической ВДКН проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) области надпочечников и малого таза для исключения новообразований этих органов.

Группы больных были сформированы на основании клинико-лабораторных данных. В 1-ю группу вошли 13 пациентов с сольтеряющей формой ВДКН в стадии компенсации, во 2-ю — 9 пациентов с декомпенсированной сольтеряющей формой, в 3-ю — 10 пациентов с простой вирильной формой в стадии декомпенсации, в 4-ю — 10 пациентов с простой формой ВДКН в стадии компенсации, в 5-ю — 29 женщин со стертой формой ВДКН.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11).

У пациентов с классическими формами ВДКН в стадии декомпенсации (2-я и 3-я группы) отмечалось повышение содержания 17-ОН-П и АРП по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы. Уровни этих гормонов были повышены у пациентов 1-й и 4-й групп с заболеванием в стадии компенсации (табл. 1). При ведении больных классической ВДКН рекомендуется поддерживать уровень 17-ОН-П в пределах 30 нмоль/л при нормальном содержании АРП, что позволяет избежать передозировки глюкокортикоидов [7, 12]. АРП у всех пациентов 1-й группы укладывалась в пределы нормальных значений, но была несколько выше по сравнению с таковой у лиц контрольной группы. У больных 1-й группы отмечалось снижение уровня АКТГ, что объясняется подавлением кортикотро- фов гипофиза и свидетельствует о достаточной дозе глюкокортикоидов.

Содержание альдостерона у больных с компенсированной сольтеряющей формой ВДКН (1-я группа) было снижено по сравнению с таковым у здоровых лиц. Несмотря на отсутствие достоверных различий, средний уровень альдостерона был самым высоким у больных с простой формой ВДКН в стадии декомпенсации (см. табл. 1). Наши данные подтверждают выводы других авторов о возможности синтеза альдостерона даже при сольтеряющей форме ВДКН. Высокий уровень альдостерона при декомпенсированной простой форме свидетельствует о повышенной активации ренин- ангиотензиновой системы с развитием компенсаторного гиперальдостеронизма [2, 3].

У большинства пациентов с явными формами ВДКН уровни ДЭА, ДЭА-С, андростендиона были снижены по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы. Только у больных с простой формой ВДКН в стадии декомпенсации содержание ДЭА-С, андростендиона в крови не отличалось от показателей контрольной группы (табл. 2). По нашему мнению, снижение уровней надпочечниковых андрогенов свидетельствует о выраженном подавлении клеток сетчатой зоны коры надпочечников глюкокортикоидами независимо от стадии компенсации заболевания.

В результате изучения профилей кортикостероидов в сыворотке крови методом ВЭЖХ было отмечено снижение уровня В у больных 1-й группы (табл. 3). У больных с простой формой ВДКН в стадии декомпенсации (3-я группа) обнаружено повышение содержания предшественников альдостерона — В и DOC, а у пациентов с простой формой в стадии компенсации — только DOC. Эти результаты подтверждают выводы, сделанные другими авторами, о том, что характер нарушений синтеза минералокортикоидов различен при сольтеряющей и простой формах недостаточности 21-гидроксилазы [3]. При декомпенсированной простой форме ВДКН происходит активация ренин-ангиотензи- новой системы и развивается компенсаторный гиперальдостеронизм. Это препятствует клинической манифестации синдрома потери соли [3]. Повышение уровня DOC у пациентов 4-й группы свидетельствует о субклинической активации ренин-ан- гиотензиновой системы при нормальных уровнях АРП. Отметим также, что 8 из 10 пациентов 4-й группы принимали только глюкокортикоидные препараты (4 человека — преднизолон и 4 — Е). По-видимому, пациенты данной группы нуждаются в коррекции терапии и в ряде случаев — в присоединении минералокортикоидных препаратов.

Таблица 4. Содержание гормонов в крови у женщин со стертой формой ВДКН (л = 29) и здоровых женщин (л = 26)

У женщин со стертой формой ВДКН наиболее частыми проявлениями гиперандрогении были гирсутизм (у 26), нарушения менструального цикла по типу олиго-, опсоменореи (у 19), поликистозные изменения яичников при проведении УЗИ (у 18), первичное бесплодие (у 9), acne vulgaris (у 8). Редкими симптомами были жирная себорея (у 6) и вторичное бесплодие (у 1). Повышение фоновых значений 17-ОН-П более 15 нмоль/л отмечено у 4 (13,8%) женщин, что позволило диагностировать стертую форму ВДКН без проведения пробы с тет- ракозактидом. 25 женщинам диагноз был поставлен после проведения пробы с синактеином депо [1, 14].

Фоновые уровни 17-ОН-П, ДЭА, ДЭА-С, андростендиона в крови были достоверно выше, чем таковые у лиц контрольной группы. Содержание АКТГ, тестостерона не отличалось от показателей контрольной группы (табл. 4).

Повышение содержания В отмечено у 10 (38,5%) человек, DOC — у 8 (33%) пациентов со стертой формой ВДКН, хотя достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено (см. табл. 4). Повышение уровней предшественников альдостерона указывает на возможное наличие скрытых нарушений синтеза минералокортикоидов у пациентов со стертой формой ВДКН. Мы получили достоверное повышение уровня S. Избыточное содержание этого стероида является маркером дефицита 11р-гидроксилазы [13]. Подобные результаты были получены и в исследованиях других авторов [9]. На наш взгляд, повышение уровня S при неклассической 21-гидроксилазной недостаточности можно объяснить с 2 позиций. Во-первых, длительно существующая ги- перандрогения приводит к функциональному снижению активности надпочечниковых ферментов, в частности llp-гидроксилазы, что поддерживает и усугубляет нарушения адреналового стероидогенеза [8]. Во-вторых, обсуждается возможность синтеза этого предшественника из андростендиона, такой путь метаболизма описан в опытах in vitro [9]. Данная проблема требует дальнейших исследований.