Обследован 191 больной в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 49,5 ±1,21 года) с опухолями коры надпочечников: 131 — с инциденталомами, 24 — с синдромом Иценко—Кушинга (СИК) гипофизарного генеза (СИК-ГГ), 16 — с СИК надпочечникового генеза (СИК-НГ) и 16 — со злокачественными опухолями коры надпочечников без клинических проявлений гормональной активности. Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей (табл. 1). Среди больных с инциденталомами коры надпочечников преобладали женщины (69,6%), из них большинство (67%) в возрасте 50—60 лет. Диагноз СИК ставили на основании совокупности клинико-анамнестических данных, показателей биохимических, гормональных исследований, методов лучевой диагностики. У части больных диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования удаленных опухолей. У всех больных с инциденталомами опухоль была выявлена случайно при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии органов брюшной полости, предпринятых по поводу других заболеваний.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

Примечание. * — 25-й и 75-й перцентили.

Для изучения особенностей стероидогенеза кортикостероидов и метаболизма F у больных с различными заболеваниями коры надпочечников мы оптимизировали условия жидкостной экстракции количественного определения уровней F, кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S) в сыворотке крови, а также экскреции свободного F (FF) и свободного Е (FE) с мочой методом микроколоночной обращенно-фазовой ВЭЖХ [1].

Условия хроматографирования были следующими: хроматограф жидкостный (Чехия), насос НРР 4001, УФ-детектор LCD 2563 (X = 254 нм), колонка Kromasil С-18 150 мм, 5 мкм, изократиче- ский режим элюирования, подвижная фаза 30 и 45% ацетонитрил—вода CH3CN-H2O (1-я часть — 26:74 v/v, 2-я часть — 41:59 v/v), скорость элюента 0,3 мл/мин. Для улучшения разделения стероидов, имеющих близкие времена удерживания, применяли p-циклодекстрин. Предел обнаружения 1—2 нг/мл. Для анализа брали 1 мл сыворотки крови и 2 мл мочи.

Для оценки функционального состояния системы гипофиз—кора надпочечников выполняли функциональные пробы на подавление с 2 и 8 мг дексаметазона в сутки, определяли содержание F и АКТГ в 8 и 20 ч [3]. Топическую диагностику опухолей проводили с использованием методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии надпочечников и области турецкого седла.

Полученные данные обработаны с помощью пакета программ Statistica (версия 5.11) с использованием комплекса непараметрических критериев.

При исследовании функции коры надпочечников с помощью традиционных методов анализа у 74,1% больных с инциденталомами уровни F крови, коэффициенты ритма секреции F и подавления F в пробе с 2 мг дексаметазона находились в пределах колебаний соответствующих показателей в контрольной группе (табл. 2). У 25,9% больных с инциденталомами отмечены нарушения регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы. Увеличение коэффициента ритма секреции > 50 выявлено у 11 человек, увеличение коэффициента подавления > 50 — у 15, у 19 больных отмечен уровень АКТГ < 10 пг/мл, что позволило предположить у них субклинический СИК (см. табл. 2). Указанные изменения могут быть обусловлены автономной секрецией F узловым образованием, при этом скорость секреции F недостаточно высока для развития клинических проявлений, но значима для подавления некоторых звеньев оси гипофиз—кора надпочечников [6].

При анализе данных ВЭЖХ у больных с инциденталомами без нарушения регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы мы обратили внимание на неоднородность стероидных профилей сыворотки крови и мочи.У большинства больных с инциденталомами (58,6%; группа А) установлены увеличение экскреции FF с мочой до 32,56 ± 5,01 мкг/с (р < 0,02) по сравнению с контрольной группой, увеличение уровня S в сыворотке крови и соотношений F/Е крови и FF/FE мочи (табл. 3), а также качественные изменения стероидного профиля, что может указывать на гормональную активность данных опухолей.

У 15,5% больных с инциденталомами (группа Б) отмечено снижение уровня экскреции FF с мочой до 5,97 ± 0,95 мкг/с (р < 0,05) и соотношения FF/FE мочи до 0,23 ± 0,01 (р < 0,02) при увеличении предшественников стероидогенеза DOC и S. У 85% больных этой группы найдены качественные изменения стероидного профиля, характерные для больных с ВГКН, установленные нами в предыдущих исследованиях. Эти данные дают возможность предположить наличие дефекта ферментов биосинтеза кортикостероидов в самой опухоли или наличие стертых форм ВГКН у данных больных с дефектом 11р-ОН- или 17а-гидроксилазы [8].

Таблица 2. Показатели ритма секреции и подавления F при проведении пробы с 2 мг дексаметазона у больных с опухолями коры надпочечников (М ± т)

Примечание. Fy — уровень F в 9 ч; FB — уровень F в 21 ч; (F^Fy) ■ 100% — показатель ритма секреции F; (FyFy) • 100% — показатель степени подавления F (отношение уровня F с 2 мг дексаметазона к уровню F в 9 ч). Здесь и в табл. 3: М — среднее значение; т — ошибка среднего; р — достоверность различий с контрольной группой.

Субклинический СИК, диагностика которого представляет собой определенные трудности, по данным литературы, встречается в 12—16% при случайно выявленных новообразованиях [9]. Повышенная экскреция с мочой FF до 92,51 ± 13,69 мкг/с (р < 0,0001) и FE до 129,38 ± 14,27 мкг/с < 0,0001), повышенный уровень F, В и S в сыворотке крови, а также увеличение соотношений F/Е крови и FF/FE мочи до 0,75 ± 0,09 (р < 0,0001), качественные изменения стероидного профиля, характерные для СИК, выявленные нами у 25,9% больных с инциденталомами, могут указывать на субклинический СИГ у данных больных. При выявлении гормональных нарушений у пациентов с инциденталомами рекомендуется хирургическое лечение [4, 5].

У больных с СИК уровни F, В и S крови, экскреция FF и FE с мочой, а также соотношения F/E крови и FF/FE мочи достоверно выше, чем у больных с субклиническим СИК (см. табл. 3). У больных с СИК-ГГ соотношение F/Е крови достоверно выше, а уровень В и S достоверно ниже, чем у больных с СИК-НГ (см. табл. 3). Значительное увеличение уровня F крови и экскреции FF и FE с мочой, а также увеличение соотношения F/Е крови и FF/FE мочи, качественное изменение стероидного профиля являются признаками органического эндогенного гиперкортицизма по данным ВЭЖХ и могут быть использованы для его диагностики до проведения пробы с дексаметазоном.

Злокачественный характер новообразования надпочечника был верифицирован при гистологическом исследовании удаленной опухоли. У больных с адренокарциномой обнаружено значительное повышение концентрации S в крови по сравнению с таковой у пациентов с доброкачественными аденомами и увеличение, но в меньшей степени, уровня DOC. У некоторых пациентов с адренокарциномой содержание S достигало 79,2 нг/мл при норме до 1 нг/мл. Качественное изменение стероидного профиля в виде соединения между В и DOC может иметь дополнительное значение при оценке злокачественности образования.

Таким образом, определение количественного и качественного состава кортикостероидов в биологических жидкостях методом обращенно-фазовой ВЭЖХ у больных с заболеваниями гипофизарнонадпочечниковой системы дает возможность осуществить раннюю диагностику патологического процесса в надпочечниках, выработать дифференциально-диагностические критерии при различных опухолях, заподозрить злокачественный процесс в них, что значительно облегчает задачу эндокринологов и хирургов в отношении тактики лечения этих больных.