Доя оценки диагностического значения ВЭЖХ кортикостероидов в биологических жидкостях исследование проведено у 191 человека с различными опухолями коры надпочечников. По данным ВЭЖХ кортикостероидов в биологических жидкостях установлены признаки гормональной активности инциденталом, органического эндогенного гиперкортицизма и зло-качественности образования. Участи больных (15,5%) с инциденталомами коры надпочечников выявлены нарушения сте-роидогенеза, характерные для дефекта 11β-ОН- или 17-ОН-гидроксилазы. Полученные данные позволяют диагностировать нарушения в надпочечниках на ранних этапах заболевания и определять показания к оперативному лечению.
A hundred and ninety-one patients with different adrenal cortical tumors were studied to assess the diagnostic value of HPLC of corticosteroids in the biological fluids. HPLC of corticosteroids in the biological fluids revealed the signs of the hormonal activity of incidentalomas, organic endogenous hypercorticism, and mass malignancy. Some patients with adrenal cortical incidentalomas (15.5%) were found to have impaired steroid formation that is typical of 11β-OH- or 17-OH-hydroxylase deficiencies. The findings allow one to diagnose adrenal disorders at the early stages of disease and to define indications for surgical treatment.
Заболевания, протекающие с нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой системы, всегда привлекали пристальное внимание эндокринологов ввиду сложности их диагностики и лечения [
Обследован 191 больной в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 49,5 ±1,21 года) с опухолями коры надпочечников: 131 — с инциденталомами, 24 — с синдромом Иценко—Кушинга (СИК) гипофизарного генеза (СИК-ГГ), 16 — с СИК надпочечникового генеза (СИК-НГ) и 16 — со злокачественными опухолями коры надпочечников без клинических проявлений гормональной активности. Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей (табл. 1). Среди больных с инциденталомами коры надпочечников преобладали женщины (69,6%), из них большинство (67%) в возрасте 50—60 лет. Диагноз СИК ставили на основании совокупности клинико-анамнестических данных, показателей биохимических, гормональных исследований, методов лучевой диагностики. У части больных диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования удаленных опухолей. У всех больных с инциденталомами опухоль была выявлена случайно при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии органов брюшной полости, предпринятых по поводу других заболеваний.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
Группа обследованных | Число обследованных | Возраст, годы (медиана 25; 75)* | |
женщины | мужчины | ||
Контрольная | 20 | 5 | 29 (18; 44) |
Инциденталомы (группа А) | 48 | 31 | 53 (47; 60) |
Инциденталомы (группа Б) | 19 | 2 | 42 (40; 46) |
СИК (субклиническая форма) | 27 | 8 | 56 (52,5; 63,5) |
сик-гг | 17 | 7 | 47 (42; 55) |
сик-нг | 12 | 4 | 40 (33; 44) |
Аденокарциномы | И | 5 | 49 (41; 58) |
Примечание. * — 25-й и 75-й перцентили.
Для изучения особенностей стероидогенеза кортикостероидов и метаболизма F у больных с различными заболеваниями коры надпочечников мы оптимизировали условия жидкостной экстракции количественного определения уровней F, кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S) в сыворотке крови, а также экскреции свободного F (FF) и свободного Е (FE) с мочой методом микроколоночной обращенно-фазовой ВЭЖХ [
Условия хроматографирования были следующими: хроматограф жидкостный (Чехия), насос НРР 4001, УФ-детектор LCD 2563 (X = 254 нм), колонка Kromasil С-18 150 мм, 5 мкм, изократиче- ский режим элюирования, подвижная фаза 30 и 45% ацетонитрил—вода CH3CN-H2O (1-я часть — 26:74 v/v, 2-я часть — 41:59 v/v), скорость элюента 0,3 мл/мин. Для улучшения разделения стероидов, имеющих близкие времена удерживания, применяли p-циклодекстрин. Предел обнаружения 1—2 нг/мл. Для анализа брали 1 мл сыворотки крови и 2 мл мочи.
Для оценки функционального состояния системы гипофиз—кора надпочечников выполняли функциональные пробы на подавление с 2 и 8 мг дексаметазона в сутки, определяли содержание F и АКТГ в 8 и 20 ч [
Полученные данные обработаны с помощью пакета программ Statistica (версия 5.11) с использованием комплекса непараметрических критериев.
При исследовании функции коры надпочечников с помощью традиционных методов анализа у 74,1% больных с инциденталомами уровни F крови, коэффициенты ритма секреции F и подавления F в пробе с 2 мг дексаметазона находились в пределах колебаний соответствующих показателей в контрольной группе (табл. 2). У 25,9% больных с инциденталомами отмечены нарушения регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы. Увеличение коэффициента ритма секреции > 50 выявлено у 11 человек, увеличение коэффициента подавления > 50 — у 15, у 19 больных отмечен уровень АКТГ < 10 пг/мл, что позволило предположить у них субклинический СИК (см. табл. 2). Указанные изменения могут быть обусловлены автономной секрецией F узловым образованием, при этом скорость секреции F недостаточно высока для развития клинических проявлений, но значима для подавления некоторых звеньев оси гипофиз—кора надпочечников [
При анализе данных ВЭЖХ у больных с инциденталомами без нарушения регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы мы обратили внимание на неоднородность стероидных профилей сыворотки крови и мочи.У большинства больных с инциденталомами (58,6%; группа А) установлены увеличение экскреции FF с мочой до 32,56 ± 5,01 мкг/с (р < 0,02) по сравнению с контрольной группой, увеличение уровня S в сыворотке крови и соотношений F/Е крови и FF/FE мочи (табл. 3), а также качественные изменения стероидного профиля, что может указывать на гормональную активность данных опухолей.
У 15,5% больных с инциденталомами (группа Б) отмечено снижение уровня экскреции FF с мочой до 5,97 ± 0,95 мкг/с (р < 0,05) и соотношения FF/FE мочи до 0,23 ± 0,01 (р < 0,02) при увеличении предшественников стероидогенеза DOC и S. У 85% больных этой группы найдены качественные изменения стероидного профиля, характерные для больных с ВГКН, установленные нами в предыдущих исследованиях. Эти данные дают возможность предположить наличие дефекта ферментов биосинтеза кортикостероидов в самой опухоли или наличие стертых форм ВГКН у данных больных с дефектом 11р-ОН- или 17а-гидроксилазы [
Таблица 2. Показатели ритма секреции и подавления F при проведении пробы с 2 мг дексаметазона у больных с опухолями коры надпочечников (М ± т)
Группа обследованных | Fy, нмоль/л | F„ нмоль/л | (F/Fy) • 100% | (F,/Fy) • 100% |
Контрольная (л = 25) | 391,9 ± 16,8 | 134,5 ± 11,9 | 30,9 ± 2,2 | 14,0 ± 1,1 |
Инциденталомы (л = 100) | 433,3 ± 20,4 | 169,2 ± 13,5 | 40,9 ± 3,38 | 16,9 ± 2,7 |
Р | 0,19 | 0,25 | 0,10 | 0,57 |
СИК (субклиническая форма) (л = 45) | 568,9 ± 40,3 | 325,6 ± 39,5 | 56,3 ± 6,5 | 39,4 ± 7,6 |
Р | 0,00002 | 0,00006 | 0,0008 | 0,0002 |
СИК (л = 16) | 739 ± 64,0 | 596,8 ± 121,5 | 78,9 ± 11,1 | 74,9 ± 8,2 |
Р | 0,00002 | < 0,00001 | 0,00007 | < 0,00001 |
Примечание. Fy — уровень F в 9 ч; FB — уровень F в 21 ч; (F^Fy) ■ 100% — показатель ритма секреции F; (FyFy) • 100% — показатель степени подавления F (отношение уровня F с 2 мг дексаметазона к уровню F в 9 ч). Здесь и в табл. 3: М — среднее значение; т — ошибка среднего; р — достоверность различий с контрольной группой.
Таблица 3. Содержание кортикостероидов в сыворотке крови у обследованных больных (М ± т) | |||||||
№ п/п | Группа обследованных | Показатель, нг/мл | F/E | ||||
F | Е | В | DOC | S | |||
1 | Контрольная (л = 25) | 63,6 ± 3,26 | 19,9 ± 1,05 | 3,8 ± 0,25 | 3,9 ± 0,44 | 1,4 ± 0,14 | 3,3 ± 0,17 |
2 | Инциденталомы (группа А; п — 79) | 84,0 ± 5,15 | 23,1 ± 1,38 | 6,6 ± 0,72 | 7,2 ± 1,93 | 5,1 ± 0,78 | 4,2 ± 0,21 |
Р | 0,16 | 0,60 | 0,24 | 0,83 | 0,05 | 0,02 | |
3 | Инциденталомы (группа Б; п - 21) | 72,8 ± 10,76 | 23,6 ± 3,29 | 8,5 ± 2,73 | 27,3 ± 11,06 | 8,7 ± 2,16 | 3,4 ± 0,36 |
Р | 0,66 | 0,47 | 0,16 | 0,002 | 0,03 | 0,89 | |
4 | СИК (субклиническая форма; п = 35) | 108,4 ± 9,89 | 21,2 ± 3,72 | 7,1 ± 0,75 | 11,2 ± 2,20 | 9,2 ± 1,68 | 6,4 ± 0,95 |
Р | < 0,0001 | 0,16 | 0,04 | 0,03 | 0,002 | 0,0005 | |
5 | СИК-ГГ (л = 24) | 192,5 ± 14,7 | 23,9 ± 2,07 | 15,0 ± 2,09 | 12,4 ± 2,07 | 10,7 ± 3,24 | 8,8 ± 0,61 |
Р | < 0,0001 | 0,21 | 0,0004 | 0,07 | 0,01 | < 0,0001 | |
6 | СИК-НГ (л = 16) | 134,9 ± 11,4 | 29,8 ± 3,5 | 23,9 ± 5,31 | 18,3 ± 4,61 | 17,6 ± 6,78 | 5,03 ± 0,38 |
Д | < 0,0001 | < 0,002 | < 0,0001 | 0,002 | < 0,0001 | 0,009 | |
7 | Адренокарциномы (л = 16) | 94,7 ± 3,99 | 26,6 ± 3,20 | 22,4 ± 6,51 | 20,7 ± 2,54 | 43,3 ± 6,4 | 4,4 ± 0,81 |
Р | 0,008 | 0,1 | < 0,0001 | 0,004 | < 0,0001 | 0,14 | |
/>4-5 | < 0,002 | — | < 0,01 | — | — | — | |
Р5-6 | < 0,005 | — | < 0,02 | — | — | < 0,0001 |
Субклинический СИК, диагностика которого представляет собой определенные трудности, по данным литературы, встречается в 12—16% при случайно выявленных новообразованиях [
У больных с СИК уровни F, В и S крови, экскреция FF и FE с мочой, а также соотношения F/E крови и FF/FE мочи достоверно выше, чем у больных с субклиническим СИК (см. табл. 3). У больных с СИК-ГГ соотношение F/Е крови достоверно выше, а уровень В и S достоверно ниже, чем у больных с СИК-НГ (см. табл. 3). Значительное увеличение уровня F крови и экскреции FF и FE с мочой, а также увеличение соотношения F/Е крови и FF/FE мочи, качественное изменение стероидного профиля являются признаками органического эндогенного гиперкортицизма по данным ВЭЖХ и могут быть использованы для его диагностики до проведения пробы с дексаметазоном.
Злокачественный характер новообразования надпочечника был верифицирован при гистологическом исследовании удаленной опухоли. У больных с адренокарциномой обнаружено значительное повышение концентрации S в крови по сравнению с таковой у пациентов с доброкачественными аденомами и увеличение, но в меньшей степени, уровня DOC. У некоторых пациентов с адренокарциномой содержание S достигало 79,2 нг/мл при норме до 1 нг/мл. Качественное изменение стероидного профиля в виде соединения между В и DOC может иметь дополнительное значение при оценке злокачественности образования.
Таким образом, определение количественного и качественного состава кортикостероидов в биологических жидкостях методом обращенно-фазовой ВЭЖХ у больных с заболеваниями гипофизарнонадпочечниковой системы дает возможность осуществить раннюю диагностику патологического процесса в надпочечниках, выработать дифференциально-диагностические критерии при различных опухолях, заподозрить злокачественный процесс в них, что значительно облегчает задачу эндокринологов и хирургов в отношении тактики лечения этих больных.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.