Исследование проводили в отделении магнитно-резонансной томографии (МРТ) ЭНЦ РАМН на томографе "Magnetom Impact" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тл, градиенты поля 20 мТл/м2. Использовали Т1-взвешенные spin есЬо-последовательности в сагиттальной и фронтальной плоскостях со следующими параметрами съемки: TR 300 мс, ТЕ 12 мс, Flip Angle 70°, толщина среза 3 мм, DF 0,3 мм, матрица 256 • 256, FOV 230—250 мм, NoAcq 3; Т2-взве- шенные turbo spin echo-последовательности в аксиальной и сагиттальной плоскостях со следующими параметрами съемки: TR 6000 мс, ТЕ 120 мс, Flip Angle 108°, толщина среза 4 мм в аксиальной проекции и 3 мм в сагиттальной, DF 0,4 мм, матрица 256 • 256, FOV 230—250 мм, NoAcq 3. Исследование осуществляли в положении пациента лежа на спине, без предварительной подготовки, премедикации и использования контрастных веществ.

В исследовании участвовало 287 человек, обратившихся в отделение МРТ ЭНЦ РАМН с 1 января по 1 июня 2003 г. для проведения исследования головного мозга.

Критерии включения пациентов в исследование (альтернативно): 1) самостоятельное обращение в отделение МРТ с неспецифическими жалобами (головной болью, головокружением, болью в груди, общей слабостью) при отсутствии в анамнезе эндокринных, тяжелых соматических заболеваний и травм — эти пациенты были определены как практически здоровые и составили контрольную группу (141 человек); 2) наличие гиперпролактинемии, послужившей причиной проведения МРТ, независимо от степени и давности повышения уровня ПРЛ — экспериментальная группа (146 человек). В исследование были включены все пациенты, соответствующие критериям включения и обратившиеся в отделение МРТ ЭНЦ РАМН за указанный период.

В процессе работы для более детального изучения группу пациентов с гиперпролактинемией разделили на 3 подгруппы, включавшие в себя пациентов с пролактиномой, при выявлении методом МРТ аденомы гипофиза (78 человек), пациентов с идиопатической гиперпролактинемией (54 человека) и пациентов с гиперпролактинемией, возникшей в результате других причин (из-за малочисленности — 14 человек — и разнородности данные этой подгруппы не обрабатывали статистически).

Пациентов включали в подгруппу идиопатической гиперпролактинемии, если анамнестические данные свидетельствовали об отсутствии любого из состояний, способных стать причиной гиперпролактинемии: беременности, приема пероральных контрацептивов, других причин гиперэстрогении, повышенной нервной импульсации от области груди и сосков, хронической почечной недостаточности, гипотиреоза; систематического приема препаратов, нарушающих секрецию дофамина и его связывание с рецепторами, а также МРТ-признаков макро- и микроаденом гипофиза, разрыва ножки гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, краниофарингиомы и других объемных образований области гипофиза.

Средний возраст пациентов контрольной группы составил 33,9 ± 14,1 года (М ± SD, где М — среднее, SD — стандартное отклонение), подгруппы гиперпролактинемии — 31,2 ± 10,3 года, подгруппы пролактиномы — 30,7 ± 9,6 года, подгруппы идиопатической гиперпролактинемии — 31,7 ± 11,0 года. Не выявлено достоверных различий между объемом и структурой эпифиза у мужчин и женщин при анализе каждой подгруппы и в объединенной группе, поэтому уравнивание групп по полу не проводили.

У всех пациентов оценивали максимальные размеры шишковидной железы; переднезадний, вертикальный и поперечный (ПЗ, В, Поп соответственно) при анализе срезов во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях и строение эпифиза.

Объем эпифиза рассчитывали по формуле

1/2 • ПЗ • В • Поп.

Структуру эпифиза классифицировали как мягкотканную, если эпифиз характеризовался однородным, изоинтенсивным белому веществу головного мозга сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, как кистозную — при неоднородном, гипоинтенсивном на Т1- и гиперинтенсивном на Т2-взвешенных изображениях сигнале или при наличии мелких кист диаметром менее 5 мм, как кисту — при наличии отчетливого, гипоинтенсивного на Т1- и резко гиперинтенсивного на Т2-взвешен- ных изображениях очага не менее 5 мм в одном из измерений. Наличие кальцификатов не учитывали ввиду недостаточной четкости визуализации конкрементов небольшого размера методом МРТ.

Собранную информацию вносили в базу данных, созданную в программе Access 2000, и анализировали с помощью программы SPSS 11.5 и Sta- tistica 6.0. Проводили расчет и сравнение объемов и структур эпифизов у практически здоровых лиц (контрольная группа) и пациентов из подгрупп гиперпролактинемии, пролактиномы и идиопатической гиперпролактинемии.

Для проведения сравнения объемов эпифиза использовали критерий Манна—Уитни, при сравнении структур эпифиза — критерий у2.

Описание размеров и структуры эпифиза у пациентов контрольной группы

В выделенной нами группе практически здоровых распределение эпифизов по объему не является нормальным. Медиана объема эпифиза составила 40 мм3, 25-й процентиль — 24 мм3, 75-й — 72 мм3. Данные линейных размеров эпифиза: длина 3—10 мм, ширина 3— 8 мм, толщина 2—6 мм (приведен диапазон с 5-го по 95-й процентиль).

По нашим данным, структура эпифиза у 80,8% пациентов контрольной группы была мягкотканной, у 14,9% — кистозной, у 4,3% выявлена киста. На рис. 1— 3 приведены магнитно-резонансные томограммы головного мозга, где четко визуализируются эпифиз с мягкотканной и кистозной структурой, а также киста эпифиза.

ром 5 мм и более встречаются в 1,3—2,6% случаев, преимущественно у женщин, с максимальной частотой в возрасте 21 года — 30 лет. Кисты размером менее 5 мм встречаются значительно чаще — до 22% [5, 6, 12, 14, 15]. Структура эпифиза в отличие от линейных размеров может претерпевать различные изменения в течение жизни. Возможны накопление кальцификатов, формирование и инволюция кист. Гистологически крупные кисты представляют собой однокамер-

Данные литературы свидетельствуют, что кисты разме- ную или многокамерную полость, окруженную стенкой, состоящей из глиозной ткани, ткани пинеальной железы и наружной фиброзной капсулы [4, 17]. Нередко выявляются признаки предшествующего кровоизлияния в кисту и дезорганизация паренхимы [4]. В большинстве случаев при кистах отсутствует выраженная симптоматика [2, 5, 12]; как правило, они не подвергаются резким изменениям в течение многих лет, а небольшие изменения в размерах кист не приводят к специфическим клиническим проявлениям [2]. В редких случаях чрезвычайно большие кисты (2 см и более) механически сдавливают окружающие ткани, что может вызвать неврологическую симптоматику.

Несмотря на то что факт наличия кист эпифиза, крупных и небольших, широко известен и описана частота их встречаемости в различных возрастных и половых группах, до сих пор неясна их функциональная значимость.

Сравнение морфометрических параметров эпифиза у практически здоровых лиц и пациентов с гиперпролактинемией

В подгруппе гиперпролактинемии медиана распределения объема эпифиза составила 54 мм3, 25-й процентиль — 30 мм3, 75-й — 84 мм3.

Объем эпифиза пациентов, входящих в подгруппу гиперпролактинемии, достоверно выше контроля (рис. 4; р = 0,03). При сравнении распространенности изменений структуры эпифизов в тех же группах (в подгруппе пациентов с гиперпролактинемией доля эпифизов с мягкотканной структурой составила 68,9%, с кистозной — 23,5%, доля кист — 7,6%) достоверного различия не выявлено (%2 = 4,653698; df=T,p — 0,098; х2 — значение критерия; df — число степеней свободы). Однако отмечено явное уменьшение доли эпифизов с мягкотканной структурой за счет увеличения доли кист и эпифизов с кистозной структурой.

При сравнении объема эпифиза пациентов контрольной группы с объемом эпифиза пациентов с пролактиномой различий не выявлено, однако медиана объема железы при пролактиноме выше, чем в контрольной группе, и составляет 53,3 мм3; 25-й и 75-й процентили — 30 и 83,5 мм3 соответственно (см. рис. 4). При сравнении частоты встречаемости изменений структуры эпифизов в тех же группах (доля эпифизов с мягкотканной структурой составила 76,9%, с кистозной — 16,7%, доля кист — 6,4%) достоверного различия также не выявлено (х2 = 0,663503; df = 2; р = 0,72) (рис. 5).

Объем эпифиза в подгруппе пациентов с идиопатической гиперпролактинемией достоверно выше, чем в контрольной группе (U = 3006,5; Adjusted = “2,27; р = 0,023). Медиана объема эпифиза составила 60 мм3, 25-й и 75-й процентили — 36 и 84 мм3 соответственно (см. рис. 4). При сравнении частот встречаемости изменений структуры эпифизов в тех же группах найдены различия (х2 = 19,76353; df = 2; р = 0,000051). У пациентов с идиопатической гиперпролактинемией достоверно чаще выявляются эпифизы с кистозной структурой и кисты шишковидной железы и реже — эпифизы с мягкотканной структурой. Таким образом, доля эпифизов с мягкотканной структурой составила 57,4%, с кистозной структурой — 22,2%, доля эпифизов, содержащих кисту, — 20,4% (см. рис. 5).

Структура эпифиза у пациентов с пролактиномой не отличается от таковой у здоровых лиц. Таким образом, статистически выявленное увеличение объема эпифиза, а также доли кист и кистозных эпифизов у пациентов, страдающих гиперпролактинемией, обусловлено присутствием в этой группе пациентов с идиопатическим повышением уровня гормона.

Поскольку в нашем исследовании не обнаружено связи между наличием пролактиномы и объемом и структурой эпифиза, можно сделать вывод, что увеличение объема и кистозные изменения не вызваны повышением уровня ПРЛ, а наоборот, изменение структуры эпифиза оказывается одной из возможных причин повышения уровня ПРЛ либо эти явления связаны иным образом. Это косвенно согласуется с данными литературы об отсутствии влияния ПРЛ на секрецию мелатонина. Однако, чтобы полностью обосновать существование указанных причинно-следственных связей, по нашему мнению, требуется проведение дальнейших исследований в этой области.

К сожалению, в литературе нет внушающих доверие данных о том, что наличие кист, даже крупных, как-то сказывается на способности эпифиза к секреции мелатонина и других известных биологически активных веществ. Наоборот, во всех работах, посвященных изучению структуры эпифиза, высказывается предположение об отсутствии функциональной значимости кист. Эта точка зрения аргументируется тем, что кисты нередко встречаются и у лиц без признаков соматической или психической патологии, а частота встречаемости их примерно одинакова во всех возрастных группах, включая детей. Видимо, далеко не каждое изменение структуры эпифиза, возникновение кист или кистозных изменений сопровождается выраженной клинической симптоматикой, что и приводит к упущению этих случаев.

Поскольку эпифиз выделяет большое количество биологически активных веществ (серотонин, 5-метокситриптофол, другие индолы, пептиды, различные энзимы, аминокислоты и их дериваты, жиры, углеводы и неорганические соединения [11, 16]), помимо мелатонина, нельзя с уверенностью сказать, что посредником между шишковидной железой и лактотрофами, приводящим к повышению уровня ПРЛ, является именно мелатонин. Однако участие вышеперечисленных биологически активных веществ, выделяемых эпифизом, в регуляции жизнедеятельности организма изучено чрезвычайно мало, что не позволяет выдвигать обоснованные гипотезы.