Исследование, лечение и мониторинг возрастного гипогонадизма.

В выработке рекомендаций принимали участие представители следующих ассоциаций: Международной ассоциации андрологов (ISA), Международной ассоциации стареющих мужчин (ISSAM) и Европейской ассоциации урологов. Авторы: Е. Nieschlag, К. Swerdlof, Н. М. Behre, L. Т. Gooren, Т. М. Kaufman, Т. Т. Legros, В. Lunenfeld, Т. Е. Morley, С. Schulman, С. Wang, W. Weidner и F. С. W. Wu.

Дефицит андрогенов, развивающийся с возрастом, привлекает к себе постоянно растущий интерес и вызывает широкую дискуссию специалистов во всем мире. Демографическая ситуация в настоящее время свидетельствует о нарастании в популяции доли мужчин старшего и пожилого возраста. Многочисленными исследованиями показа’но возрастное падение циркулирующего тестостерона (Т), и поэтому значительный процент мужчин старше 60 лет имеют содержание Т в сыворотке ниже нижней границы нормы, характерной для мужчин 20—30 лет.

В результате встает принципиальный вопрос: будут ли пожилые мужчины с дефицитом Т получать положительный результат при проведении лечения препаратами Т и каков будет риск, ассоциированный с таким вмешательством?

В последние 10 лет получены доказательства положительного влияния лечения андрогенами, влияющими на ряд органов-мишеней у мужчин с андрогенным дефицитом, а исследования последнего времени показали кратковременный положительный эффект терапии Т у пожилых мужчин, который сходен с таковым у мужчин молодого возраста. Результаты продолжительного применения экзогенного Т в популяции старых мужчин ограничены, и требуются дополнительные данные о специфическом риске такой терапии для сердечно-сосудистой системы и предстательной железы. Ответ на ключевой вопрос с учетом положительных эффектов Т, поможет ли он сдерживать процесс старения, остается открытым.

Рекомендации, которые будут изложены ниже, были подготовлены для ISA и также для ISSAM в заключительной дискуссии с активным участием делегатов 4-го Конгресса ISSAM в Праге в феврале 2004 г. Членам национальных ассоциаций ISA было предложено внести свои комментарии к первоначальной версии выработанных рекомендаций. Представители Европейской ассоциации урологов участвовали в подготовке окончательной версии данного документа. Документ не претендует на аргументированное доказательство обоснованности каждой рекомендации. Такой всеобъемлющий подход был сделан в методическом руководстве "Тестостерон и возраст" в Медицинском институте (Вашингтон, 2004). Рекомендации будут подвергаться ревизии по мере расширения наших знаний и поступления новых данных.

Рекомендация 1

Определение возрастного гипогонадизма[1] (Late- onset hypogonadism, LOH).

Клинический и биохимический синдром, ассоциированный с нарастающим возрастом и характеризующийся типичными клиническими симптомами и дефицитом циркулирующего Т. Это может приводить к существенному ухудшению качества жизни, оказывать неблагоприятное влияние на функцию целого ряда систем организма.

Рекомендация 2

Возрастной гипогонадизм как синдром характеризуется следующими признаками:

Рекомендация 3

У пациентов с предполагаемым гипогонадизмом обязательно должно быть проведено клиническое и биохимическое обследование. Специальные биохимические исследования должны быть выполнены в следующем объеме:

Окончательно, основываясь на данных, полученных у молодых взрослых мужчин, достигнут консенсус, что при уровне общего Т ниже 8 нмоль/л или свободного Т ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия препаратами Т. Поскольку симптомы дефицита Т начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8—12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма. (Так как существуют различия в используемых технологиях определения Т и в величинах референсных значений его уровня, то в этом случае лаборатория должна выработать свои нормативы концентрации общего и свободного Т[2]).

Рекомендация 4

Рекомендация 5

Четкими показаниями, основанными на клинических симптомах в комплексе с биохимическим подтверждением низкого уровня циркулирующего Т, должен располагать врач, прежде чем назначить заместительную терапию препаратами Т.

Рекомендация 6

Рекомендация 7

Рекомендация 8

Рекомендация 9

Улучшение признаков и симптомов дефицита Т должно быть тщательно прослежено, и в случае отсутствия положительной динамики, ухудшения состояния пациента терапию Т прекращают.

Рекомендация 10

Ректальное пальпаторное исследование предстательной железы и определение в сыворотке простатического специфического антигена обязательны у мужчин старше 45 лет, равно как и определение объема железы, прежде чем будет назначена терапия Т. В первые 12 мес лечения состояние простаты исследуют ежеквартально, а затем 1 раз в год. Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука показана только в том случае, если результаты ректальной пальпации и уровень простатического специфического антигена в сыворотке указывают на возможную карциному предстательной железы.

Рекомендация 11

Терапия Т обычно сопровождается повышением настроения и улучшением общего самочувствия. Появление существенных негативных отклонений в поведении больного при лечении Т диктует необходимость модификации дозы препарата или прекращения терапии.

Рекомендация 12

Полицетемия периодически развивается в процессе лечения Т. Периодическое гематологическое исследование необходимо, например, перед назначением терапии, каждые 3 мес в течение 1-го года, а затем 1 раз в год. Возможно, потребуется изменение дозы препарата.

Рекомендация 13

Плотность костной ткани увеличивается в процессе заместительной терапии, возможно уменьшение частоты переломов. Поэтому оценка плотности костной ткани желательна с интервалом 1 раз в 2 года.

Рекомендация 14

У некоторых пациентов с эректильной дисфункцией и низким уровнем Т лечение одним Т не приносит положительного результата. В этом случае дополнительно в терапию можно включить ингибиторы фосфодиэстеразы-5. И наоборот, пациенты с эректильной дисфункцией и низким уровнем Т, которые не отвечают положительно на ингибиторы фосфодиэстеразы, требуют дополнительного включения в терапию препаратов Т.

Рекомендация 15

Пациенты, которым успешно проведена терапия по поводу рака предстательной железы, но у которых развился клинический гипогонадизм, являются кандидатами на заместительную терапию Т спустя достаточный срок после завершения лечения рака простаты. При этом необходимо исключить наличие остаточной опухоли. Пациент должен быть информирован о возможном риске, равно как и о положительных эффектах такой терапии. В этом случае он должен находиться под тщательным наблюдением. Нет надежных аргументов "за" и "против" данной рекомендации. Врач должен иметь хороший опыт и знания для принятия решения в каждом конкретном случае.

Н. П. Гончаров (Москва)

‘Полагаю, что для наших специалистов лучше использовать прежний термин — "андрогенный дефицит стареющих мужчин" (ADAM).

[2]Полагаю, что при наличии характерных и выраженных клинических симптомов андрогенного дефицита у пожилых мужчин заместительную терапию Т можно проводить при уровне циркулирующего Т ниже 10 нмоль/л, установленном адекватным методом его определения.