На долю рака щитовидной железы (РЩЖ) приходится 0,4-2% всех злокачественных опухолей. Чаще областями отдаленного метастазирования являются легкие. Применение 131I занимает ведущее место в лечении отдаленных метастазов РЩЖ. В отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ Медицинского радиологического научного центра РАМН осуществлен ретроспективный анализ результатов РЙТ126 взрослых больных с метастазами РЩЖ в легкие и средостение. Лечение проводили после тиреоидэктомии на фоне отмены левотироксина. Повторные курсы РЙТ проводили с интервалом 3-6 мес, активностью 1-1,5 МКи 131I на 1 кг массы тела. Анализ полученных данных показал высокую эффективность РЙТ у больных с дифференцированным РЩЖ с метастазами в легкие и средостение. 5- и 10-летняя выживаемость составила 95,1 и 79,3% соответственно. Полного эффекта лечения удалось достичь у 66 (71,7%) пациентов. Высокая эффективность РЙТ отмечена у больных РЩЖ с метастазами в средостение, с рентгенонегативными и мелкоочаговыми метастазами в легкие, с высоким накоплением РФП в метастатических очагах, и у больных с уровнем ТТГ выше 30 мЕд/л.
Thyroid cancer (ТС) accounts for 0.4-2% of all malignancies. The lung is a more frequent site of distant metastases. The use of 131I is prominent in the treatment of distant TC metastases. The Department of Radiosurgical Treatment with Open Radionuclides, Medical Radiology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, made a retrospective analysis of the results of radioiodine therapy (RIT) in 126 adult patients with TC metastasizing to the lung and mediastinum. The treatment was performed after thyroidectomy when levothyroxine was discontinued. Repeated courses of RIT with an activity of 1-1.5 mCu of 131I per kg body weight were performed at an interval of 3-6 months. Analysis of the findings showed the high efficiency of RIT in patients with differentiated TC metastasizing to the lung and mediastinum. Five- and ten-year survival rates were 95.1 and 79.3%, respectively. A complete effect could be achieved in 66 (71.7%) patients. The high efficiency of RIT was observed in patients with TC with metastases to the mediastinum, with X-ray-negative and small-focal metastases to the lung, with the high accumulation of radiopharmaceuticals in the metastatic foci and in those with a thyroid-stimulating hormone level of more than 30mU/L.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных желез. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась более чем в 2 раза [1, 5]. Чаще областями отдаленного метастазирования РЩЖ являются легкие — в 4,4—15% случаев [2, 8-11]. Применение 1311 занимает ведущее место в диагностике и лечении отдаленных метастазов РЩЖ. Методика радиойодтерапии (РЙТ) основана на механизме активного накопления ,3Ч в клетках опухоли щитовидной железы (ЩЖ), что позволяет достичь высоких поглощенных доз в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани [4, 7]. Задачами РИТ у больных РЩЖ с отдаленными метастазами являются: диагностика и лечение метастазов, девитализация ткани ЩЖ после хирургического лечения, что позволяет снизить риск местных рецидивов и использовать уровень тиреоглобулина (ТГ) как опухолевого маркера [2-4, 7, 8].
В отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ Медицинского радиологического научного центра РАМН (МРНЦ РАМН) РЙТ проводят больным РЩЖ с различной распространенностью опухоли. Лечение 1311 осуществляют после тиреоидэктомии на фоне отмены левотироксина. Терапевтическая активность 1311 вводится больным per os в виде раствора Nal с |311 (ФГУП " Медрадиофармпрепарат") из расчета 1— 1,5 мКи на 1 кг массы тела. После введения 13|1 пациента помещают в палаты с автономной вентиляцией и канализацией. Супрессивную гормональную терапию возобновляют через 48 ч. При снижении мощности дозы излучения до 3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м пациента выводят из "активных" палат (по НРБ-99), чаще всего на 3—4-е сутки, делают сцинтиграфию всего тела на установке Sophy-cam- era DSX с целью выявления очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП). Повторные курсы РЙТ проводят через 3—6 мес. Лечение проводится до полного выздоровления, затем пациенты проходят контрольное обследование, включающее УЗИ и рентгенологическое обследование, определение ТГ, сцинтиграфию всего тела после введения диагностической активности |3|1.
Проведен ретроспективный анализ результатов РЙТ 126 больных (91 женщина и 35 мужчин, большая часть в возрасте от 40 до 65 лет) с метастазами РЩЖ в легкие и средостение, получавших лечение в МРНЦ РАМН с 1986 по 2000 г. Папиллярный РЩЖ установлен у 76 (60,3%) человек, фолликулярный — у 43 (34,1%), медуллярный — у 2 (1,6%), низкодифференцированный — у 5 (4%). Изолированное поражение легких наблюдалось у 87 (69,1%) больных, поражение средостения — у 11 (8,7%), сочетанное поражение легких и средостения — у 28 (22,2%) человек. Чаще всего (49,6% случаев) легочные метастазы были представлены очагами средних размеров (1—1,5 см). Рентгенонегативные метастазы (выявляемые только при сцинтиграфии) встречались в 4,3% случаев, мелкоочаговые (до 1 см) — в 16,4% случаев, крупноочаговые (более 1,5 см) — в 29,7%. 65,8% пациентов имели опухоль, относящуюся к категории рТ4 (по международной классификации pTNM, 5-е издание, принятое МПРК в 1993 г.). Поражение шейных регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 101 (80,2%) больного. В течение 5—10 лет наблюдения пациенты получили от 4 до 23 курсов РЙТ, суммарной активностью от 320 до 2340 мКи ,3|1.
Полный эффект лечения определяли при отсутствии патологии на рентгенограмме и накопления изотопа при сцинтиграфии, нормализации уровня ТГ. Констатировали стабилизацию, если размеры метастазов в легких уменьшались, ТГ снижался; прогрессирование — при увеличении размеров метастазов, при росте титра ТГ.
За 5 лет лечения полный эффект достигнут у 46,8% пациентов, частичный — у 27,8%, прогрессирование отмечалось у 23% больных. На 10-м году наблюдения аналогичные показатели наблюдались у 71,7, 1,1 и 6,5% больных соответственно. 5- и 10-летняя выживаемость составила 96,0 и 79,3% соответственно. 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с метастазами только в средостение составила по 100%, с изолированным поражением легких — 95,4 и 86,4% соответственно. У 48 (55,2%) больных с изолированным поражением легких удалось достичь полного эффекта РЙТ.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная П., 52 лет, обратилась в клинику МРНЦ РАМН с диагнозом: РЩЖ с метастазами в легкие. Предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, резкую слабость. При обследовании выявлены множественные метастазы в средних и нижних отделах легких от 0,7 до 2,5 см. Уровень ТГ перед лечением составил 920,5 МЕ/мл. Первым этапом лечения выполнена тиреоидэктомия с лимфоаде- нэктомией. Вторым этапом — терапия |3|1. После 8 курсов РЙТ, суммарной активностью 710 мКи |311, полученных в течение 4 лет наблюдения, у больной отмечался полный эффект терапии: исчезли клинические признаки заболевания, уровень ТГ составил 1,06 МЕ/мл, на рентгеновских снимках легких отсутствовали очаги поражения, накопление РФП в легких не определялось (рис. 1, см. вклейку).
У 12 (42,9%) больных с сочетанным поражением легких и средостения удалось достичь полного эффекта терапии. 5- и 10-летняя выживаемость составила 92,9 и 71,4% соответственно.
Клиническое наблюдение. Больная И., 64 лет, поступила в клинику МРНЦ РАМН с диагнозом: РЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи, средостение, легкие, состояние после оперативного лечения. Метастазы в средостение и легкие выявлены после 4 лет безрецидивного течения РЩЖ. При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести, отмечается одышка даже в состоянии покоя, мучительный сухой кашель. При обследовании на рентгеновских снимках грудной полости — расширение тени передневерхнего средостения до 7,5 см, мелкоочаговые метастазы в нижних отделах легких от 0,5 до 1 см. Уровень ТГ 890 МЕ/мл. После проведения 7 курсов РЙТ, суммарной активностью 530 мКи |3Ч , полученных в течение 3 лет наблюдения, отмечается полный эффект лечения, на рентгенограммах отсутствовали признаки заболевания, не определялось накопления РФП, уровень ТГ составил 1,6 МЕ/мл. (рис. 2, см. вклейку).
Эффективность РЙТ на 10-м году наблюдения у больных РЩЖ с метастазами в легкие достоверно выше, чем у пациентов с метастазами в легкие и средостение (критический уровень значимости в данном исследовании принимали равным 0,05). Эффективность РЙТ достоверно выше в группах больных с рентгенонегативными и мелкоочаговыми метастазами по сравнению с крупноочаговым поражением легких. Значимых отличий в эффективности РЙТ в группах пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ не получено. Эффективность РЙТ у больных низкодифференцированным РЩЖ была значительно ниже в сравнении с группой пациентов с дифференцированными формами опухоли. У больных медуллярным РЩЖ проведение РЙТ неэффективно. Эффективность РЙТ зависела от процента накопления 1311 в метастатических очагах. Так, полный эффект терапии наблюдали у 25% больных с низким накоплением РФП в метастазах и у 55,6% пациентов с 10% и более от счета всего тела (СВТ). Полный эффект терапии отмечен у 35,7% пациентов с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) менее 30 МЕд/л и у 74% больных с более 30 МЕд/л. Наилучших результатов РЙТ удалось также достичь у пациентов в возрасте до 45 лет.
Протокол комбинированного лечения больных дифференцированным РЩЖ с метастазами в средостение и/или легкие.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.