В 2005 г. в МЛ ПУ Городская больница № 13 Нижнего Новгорода на базе радиоизотопной лаборатории создано радиологическое отделение для лечения радиойодом больных с болезнью Грейвса, в котором проводится лечение пациентов Нижегородской области и других регионов России.
Цель исследования: определение эффективности радиойодтерапии при болезни Грейвса и зависимости исхода от примененных активностей 131I и тиреостатической терапии.
In 2005, in the MD PU City Hospital No. 13 of Nizhny Novgorod, a radiological department was created on the basis of a radioisotope laboratory for treating patients with Graves' disease with a radioiodine, which treats patients in the Nizhny Novgorod region and other regions of Russia.
OBJECTIVE: to determine the effectiveness of radioiodine therapy in Graves disease and the dependence of the outcome on the applied 131I activities and thyrostatic therapy.
131I, применяющийся при лечении болезни Грейвса более 60 лет [
Другой дискутабельный вопрос — применение тиреостатиков у больных, получающих радиойод [4, 5, 8]. Как правило, тиамазол отменяют перед приемом радиойода, что увеличивает захват 131I, однако его отмена сопровождается обострением тиреотоксикоза. Продолжающийся прием тиамазола на фоне лечения радиойодом сопровождается ухудшением исходов терапии, увеличением частоты рецидивов [11,21]. Еще более неблагоприятно влияет на отдаленные результаты прием пропилтиоурацила (ПТУ) [19, 22]. Остается недостаточно ясной вероятность развития гипертиреоза непосредственно после приема |3Ч. Существует мнение, что гипертиреоз в большей степени является результатом отмены тиамазола, чем следствием радиойодтерапии. Окончательно не определены оптимальные сроки отмены тиамазола перед приемом радиойода, показания к продолжению приема тиреостатиков и выбор тактики ведения больных в зависимости от течения заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии, прежде всего кардиальной.
В России применение 1311 ограничено в первую очередь фактическим отсутствием специально оборудованных отделений для лечения больных изотопами в открытом виде [
В 2005 г. в МЛ ПУ Городская больница № 13 Нижнего Новгорода на базе радиоизотопной лаборатории создано радиологическое отделение для лечения радиойодом больных с болезнью Грейвса, в котором проводится лечение пациентов Нижегородской области и других регионов России.
Цель исследования: определение эффективности радиойодтерапии при болезни Грейвса и зависимости исхода от примененных активностей ,311 и тиреостатической терапии.
Проведено лечение 90 больных в возрасте 47 (40; 53) лет с длительностью болезни Грейвса 5 (3; 12) лет. Объем щитовидной железы по данным УЗИ 33,7 (23,4; 46,2) мл. Перед приемом лечебной дозы радиойода выполняли тест поглощения |3|1 на протяжении 24 ч. Отмену тиамазола осуществляли за 12 (8; 20) дней до приема радиойода.
Показанием к радиойодтерапии являлись отсутствие ремиссии после тиреостатической терапии более 2 лет (73 человека), рецидив после оперативного вмешательства (12 человек), предпочтение самим пациентом этого метода лечения при впервые выявленной болезни Грейвса (5 человек). Абсолютным противопоказанием радиойодтерапии служили беременность и лактация, относительным — молодой возраст и планируемая беременность.
Применяемая активность 131I — 320 (250; 470) МБк, удельная активность — 8,5 (6,6; 9,7) МБк/мл. Больным с объемом щитовидной железы более 80 мл проводили дробное (двукратное) лечение 131I.
Уровень гормонов (сТ4, Т3, ТТГ) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами реагентов "Алкор Био" (Россия) до лечения, на 2-е и 5-е сутки, через 1, 3, 6, 12 мес; УЗИ щитовидной железы выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson- 730 (США) до лечения и через 1, 3, 6, 12 мес.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001). Различия в группах до и после лечения анализировали с использованием критерия Вилкоксона. Критерий Манна—Уитни использовали при сравнении независимых выборок. Для выявления корреляций оценивали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Уровень р < 0,05 принимали как значимый. Все данные представлены в виде Me (25; 75), — Me — медиана, 1-й и 3-й квартили.
Результаты 24-часового поглощения 131I представлены на рис. 1. У подавляющего большинства пациентов отмечали более чем 90% захват радиойода, у 8% больных 24-часовое поглощение 13|1 находилось в диапазоне 40—70%. Уровень захвата 13'I в проведенном тесте коррелировал с длительностью отмены тиамазола (R = -0,28, р = 0,04); не выявлена статистически значимая корреляция между захватом |3|1 и уровнем сТ4 (R = 0,07, р = 0,64). Как видно из графика рассеивания (рис. 2), высокий захват радиойода наблюдался как при гипертиреозе, так и при эутиреозе. Таким образом, достижение высокого захвата 131I зависит от продолжительности отмены тиамазола и не зависит от содержания тиреоидных гормонов, что позволяет проводить лечение 131I у больных с эутиреозом и снизить риск неблагоприятных последствий гипертиреоза, прежде всего для сердечно-сосудистой системы. Как видно на рис. 3, у 13 пациентов до приема 131I был нормальный уровень сТ4 (от 10 до 23), у остальных — гипертиреоз.
Учитывая повреждение ткани щитовидной железы в результате поглощения радиойода и связанного с этим вероятного освобождения тиреоидных гормонов, исследовали уровень Т3 и сТ4 на 2-е и 5-е сутки (табл. 1). Статистически значимого изменения уровня сТ4 не отмечено, в то время как уровень Т3 на 2-й и 5-й день был значимо ниже, чем исходный. Таким образом, в применяемом диапазоне активностей 131I усугубления тиреотоксикоза вследствие воздействия 131I не отмечено.
Дальнейшая динамика функции щитовидной железы на протяжении 1-го года представлена в табл. 2. Уже через 1 мес после приема 131I у 62,5% больных регистрируется гипо- и эутиреоз, а через 3 и 6 мес их число достигает 80%. Среди пациентов с гипертиреозом через 1 и 3 мес преобладали больные с большим размером зоба, которым заранее планировали повторный курс. В то же время гипертиреоз сохранялся и у 3 пациентов с размером железы 20,9—41,6 мл.
Таблица 1
Уровень Т3 (в пмоль/л) и сТ4 (в нмоль/л) на 2-е и 5-е сутки после приема131! в сравнении с исходным
| Уровень Т} и сТ4 | Р | |
| исходный | на 2-е и 5-е сутки | |
| Т3исх. 3,80 (2,35; 7,15) | Tj_j 3,45 (2,10; 6,20) | 0,007 |
| Т5иск 4,80 (2,9; 7,9) | Т3_5 4,00 (2,2; 5,5) | 0,004 |
| сТ4и„ 34,85 (19,15; 71,50) | cT^j 39, 65 (21,40; 68,90) | 0,62 |
| сТ^ 35,6 (22,9; 57,2) | cT4_s 35,6 (22,9; 57,2) | 0,20 |
Таблица 2
Результаты терапии 1311 (в %) в период наблюдения
| Заболевание | Через 1 мес (п - 48) | Через 3 мес (л - 40) | Через 6 мес (л = 22) | Через 12 мес (л = 13) |
| Гипотиреоз | 12,5 | 42,5 | 45,5 | 46,2 |
| Эутиреоз | 50,0 | 37,5 | 36,4 | 15,4 |
| Гипертиреоз | 37,5 | 20,0 | 18,2 | 38,4 |
У 5 пациентов с большими размерами щитовидной железы (80—110 мл) применяли двухэтапную схему лечения. Суммарные дозы составили 600— 1700 МБк с исходом в эутиреоз и гипотиреоз.
Анализ результатов терапии 131I в зависимости от функции щитовидной железы до лечения показал, что у 7 из 12 пациентов с исходным гипертиреозом через 3 мес отмечали гипотиреоз, у 5 — эутиреоз; у 3 из 6 больных с исходным эутиреозом развился гипотиреоз, у 1 — эутиреоз, у 2 сохранялся гипертиреоз. Статистический анализ при помощи точного критерия Фишера выявил значимое (р = 0,05) отличие в частоте гипертиреоза в этих группах. Других отличий (по возрасту, давности заболевания, 24-часовому захвату 131I, активности и удельной активности) не выявлено. Объем щитовидной железы у больных с гипертиреозом был больше, чем у пациентов с эутиреозом: соответственно 38 (20; 102) мл и 25 (16; 47) мл (р = 0,06). Исходный эутиреоз, являясь более безопасным для пациентов с кардиологической патологией, ухудшает исходы лечения радиойодом. При анализе частот исходов лечения при помощи точного критерия Фишера через 3 мес у больных, разделенных на 2 группы (удельная активность больше 10 МБк/мл и меньше 10 МБк соответственно), выявлены статистически значимые различия в частоте гипотиреоза (р = 0,04), в то время как в отношении гипертиреоза таких различий не выявлено (/> = 0,19).
В результате лечения 1311 пациентов с болезнью Грейвса отмечено значительное уменьшение объема щитовидной железы к 1-му месяцу — до 51,2% (39,7; 79,8) от исходного, а к 6-му месяцу — до 36,9% (32,2; 60,5). Динамика объема щитовидной железы до и после лечения представлена на рис. 4. Снижение секреции тиреоидных гормонов к 3-му месяцу более выражено у пациентов с уменьшением объема щитовидной железы к этому сроку.
На протяжении периода наблюдения не было выявлено транзиторного гипотиреоза (с последующим гипертиреозом). Больные с сохраняющимся гипертиреозом получили повторный курс лечения 131I с исходом в гипотиреоз. Прогностически неопределенными являлись пациенты с эутиреозом: у 8 из них в дальнейшем сформировался гипотиреоз, у 9 на протяжении 3—12 мес сохраняется эутиреоз, у 3 отмечен рецидив гипертиреоза, требующий повторного назначения 131I. Именно группа больных с эутиреозом представляет наибольшие сложности ввиду необходимости контроля уровня гормонов и непредсказуемого развития заболевания.
У 2 пациентов после приема 131I отмечено обострение кардиальной патологии: у 1-го через 7 дней выявлены ЭКГ-признаки мелкоочагового инфаркта миокарда неизвестной давности (в анамнезе стенокардия 4 ФК, ишемический инсульт с афазией), у 2-й дважды имели место пароксизмы мерцательной аритмии, отмечавшиеся и ранее. Развитие данных осложнений, возможно, связано с относительно большой активностью 131I — 600 МБк, длительной отменой тиамазола перед назначением 131I (до 12 дней), многолетним предшествующим тиреотоксикозом, наличием сопутствующей коронарной патологии; не исключена и естественная эволюция ишемической болезни сердца.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.