38 больных с диффузным токсическим зобом получили лечение радиоактивным йодом (131I). Перед проведением радиойодтерапии (РЙТ) была достигнута медикаментозная компенсация тиреотоксикоза, тиреостатические препараты отменены за 10 дней до введения терапевтической активности 131I. Прием карбоната лития (КЛ) с момента отмены тиреостатиков успешно предотвращал развитие тиреотоксикоза nocлe их отмены перед назначением терапевтической активности 131I. Процент больных с тиреотоксикозом снижался через 1,5 мес после проведения РЙТ. Прием КЛ за 10 дней до введения 131I и 4 дня после него оказывал наиболее существенное влияние на уменьшение объема щитовидной железы. Гипотиреоз развивался быстрее среди больных, не получавших КЛ к 3-му месяцу, но к 6-му месяцу частота различных исходов лечения (гипотиреоз, эутиреоз или тиреотоксикоз) практически не зависела от какой-либо схемы лечения КЛ.
Thirty-eight patients with diffuse toxic goiter (Graves' disease) were treated with radioiodine. Before 131I therapy thyrotoxicosis compensation was achieved by antithyroid medication in all the patients. Antithyroid medication was discontinued 10 days before radioiodine treatment. After its withdrawal, the use of lithium carbonate successfully prevented the development of thyrotoxicosis before 131I therapy. The administration of the agent caused a reduction in the proportion of patients with thyrotoxicosis 1.5 months after 131I therapy. Lithium carbonate used 10 days before and 4 days after 131Itherapy exerted the most considerable effect, by reducing the volume of the thyroid gland. By month 3, hypothyroidism more promptly developed in lithium carbonate-untreated patients; by month 6, the rate of different treatment outcomes (hypothyroidism, euthyroidism, or thyrotoxicosis) did not virtually depend on any lithium carbonate treatment regiment.
В ряде исследований в качестве дополнительного лечения к радиойодтерапии (РЙТ) рекомендуется назначать карбонат лития (КЛ) [3, 4, 6]. Цель такой комбинированной терапии — уменьшить выраженность симптомов тиреотоксикоза, которые провоцируют отмена тиреостатиков перед назначением радиойода 131I. Кроме того КЛ, блокируя высвобождение йода из тироцитов, увеличивает эффективный период полувыведения 131I, причем без снижения его захвата, тем самым повышая поглощенную дозу и эффективность РЙТ [5, 7]. Вместе с тем в других исследованиях положительного действия КЛ на эффективность РЙТ не обнаружено [2, 8].
В связи с этим в нашем исследовании оценивалось влияние различных схем приема КЛ на эффективность РЙТ.
Общая характеристика больных, включенных в исследование
В исследование были включены 38 больных (34 женщины и 4 мужчин) с ранее верифицированным диагнозом диффузный токсический зоб (ДТЗ) и получавших на тот момент тиреостатическую терапию. Все пациенты наблюдались в клинике эндокринологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Общая характеристика больных перед проведением РЙТ на фоне приема тиреостатиков представлена в табл. 1.
Пациенты направлялись на терапию |311 в отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ РАМН (Обнинск), после которого проводилось динамическое наблюдение и обследование их в клинике терапевтической эндокринологии МОНИКИ.
Таблица 1
| Возраст, годы | Длительность заболе- | Пол | Объем щитовидной же- | ТТГ, мкМЕ/мл; Me | с.Т„ пмоль/л; Me | |
| (М ± т) | вания, мес Me [25; 75] | мужской | женский | лезы, мл; Me [25; 75J | (25; 75] | [25; 75) |
| 47,6 ±13,1 | 48,0 [28,0; 72,0] | 4(10,5%) | 34 (89,5%) | 28,8 [20,5; 42,0] | 0,038 [0,01; 0,5] | 17,3 [14,8; 21,6] |
Большинство (97,4%) больных в качестве тирео- статических препаратов получали мерказолил, 1 пациент — пропицил. 2 больных были прооперированы ранее по поводу ДТЗ. Тиреотоксикоз тяжелого течения диагностирован у 5 (13%) больных, у остальных 33 (87%) выявлен тиреотоксикоз средней степени тяжести.
Терапевтическую активность (ГД |3'1 подсчитывали индивидуально по формуле:
тл = [Л/( С/И] • юо, (1)
в которой V — объем щитовидной железы, С — захват диагностической активности |3|1 к 24 ч и Ап — коэффициент, который может иметь одно из 4 значений (А, = 0,15; А2 = 0,2; А3 = 0,25 и А4 = 0,3) и выбирается врачом в зависимости от определенных клинических показателей течения ДТЗ [
Вычисленную Тл больной получал в виде раствора Nal3lI однократно перорально.
Для определения величины захвата 1311 щитовидной железой (ЩЖ) больному назначали диагностические количества 1311 (600 кБк, или 16,2 мкКи) и измеряли процент его накопления над поверхностью ЩЖ через 2, 4, 24, 48 и 72 ч на радиометре ДСУ 2-1 (СССР, 1980 г.).
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили при помощи аппаратов Aloka SSD 500 или Toshiba 260 А с линейным датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ (Г) рассчитывали по формуле J. Brann (1981):
И= (Д„ X ш„ X в„ + Дл X ш„ X вд) • 0,479, где Д, Ш, В — длина, ширина и высота соответственно правой (п) и левой (л) долей.
Гормоны крови (ТТГ, сТ4) исследовали в плазме крови натощак иммунохемолюминесцентным методом набором Abbott (США) на автоматическом анализаторе (Architex, Abbott, США). Нормальные показатели ТТГ — 0,4—4,0 мкМЕ/мл, сТ4 — 10,3—
Статистический анализ данных проводили при помощи программ Statistica 6.0 и Biostat. Использовали критерии Фридмана для множественного сравнения результатов лечения, Крускала—Уоллиса и критерий Дана для множественных сравнений групп. Для сравнения качественных показателей применяли двусторонний вариант критерия Фишера и критерий х2- Данные в тексте представлены в виде М ± m (где М— среднее арифметическое, m — среднеквадратичное отклонение) или Me [25; 75] (где Me — медиана, 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости р < 0,05.
Схемы назначения КЛ. Перед РЙТ на фоне приема тиреостатических препаратов была достигнута медикаментозная компенсация тиреотоксикоза у 34,3% и субкомпенсация у 65,7% больных, диагностируемая по уровню ТТГ и сТ4. После чего за 10 дней до назначения Тл 131I тиреостатические препараты были отменены. В этот 10-дневный период части пациентов назначили КЛ в качестве средства, потенцирующего эффективность РЙТ (так называемая адъювантная терапия), перорально по 300 мг 3 раза в день. Использовали 3 варианта адъювантной терапии КЛ в зависимости от длительности его приема до и после введения Тл 131I. В результате выделены 4 группы наблюдения:
Клиническая эффективность РЙТ с использованием различных схем назначения КЛ. Как указывалось выше, после отмены тиреостатических препаратов все больные были распределены на 4 группы в зависимости от схемы приема КЛ. В результате 1-я и 2-я группы совпадали по срокам приема КЛ после назначения ТА 131I, а 3-я и 4-я — по срокам приема КЛ до назначения ТА 131I (см. рис. 1). Вместе с тем 2-я группа, с одной стороны, и 3-я и 4-я группы, с другой, различались по срокам приема КЛ по отношению к введению диагностической активности 131I: больные 2-й группы получали КЛ со дня назначения диагностической активности 131I, в то время как больным 3-й и 4-й групп диагностическую активность 131I вводили на фоне приема КЛ.
Таблица 2 Клиническая характеристика исследуемых групп
| Группа | л | Пол | Возраст, годы (М + т) | Длительность заболевания, мес; Me (25; 75] | Операции | ЭОП | МА | |
| мужской | женский | |||||||
| 1-я | 12 | 0 | 12 | 47,4 ± 17,5 | 49,5 [32,5; 66,0] | 2 | 0 | 1 |
| 2-я | 9 | 1 | 8 | 51,1 ± 8,4 | 48,0 [13,0; 83,0] | 0 | 2 | 2 |
| 3-я | 11 | 3 | 8 | 50,6 ± 10,9 | 48,0 [17,0; 108,0] | 1 | 3 | 2 |
| 4-я | 6 | 0 | 6 | 37,6 ± 9,7 | 40,5 [28,0; 60,0] | 0 | 1 | 0 |
Примечание. ЭОП — эндокринная офтальмопатия, МА — мерцательная аритмия.
Таблица 3. Средние значения Тл, медианы удельной ТА и захвата диагностической активности в исследуемых группах
| Группа | Тл, мКи | Удельная Тл, мКи/мл | Захват диагностической активности к 24 ч, % |
| 1-я | 12,9 ± 4,9 | 0,41 [0,33; 0,49[ | 66,5 [55,5; 74,5] |
| 2-я | 12,4 ± 5,0 | 0,38 [0,35; 0,391 | 74,9 [59,0; 79,0] |
| 3-я | 11,7 ± 4,5 | 0,39 [0,3; 0,64] | 75,0 [31,0; 98,0] |
| 4-я | 11,7 + 3,8 | 0,32 [0,3; 0,34] | 85,0 [73,0; 98,0] |
Клиническая характеристика исследуемых групп представлена в табл. 2.
Исследуемые группы не различались между собой по возрасту больных (р = 0,3) и длительности заболевания (р — 1,0; см. табл. 1).
Всем пациентам была введена удельная ТА не менее 0,3 мКи/мл ткани ЩЖ [
5 При этом не было выявлено различий между
группами как по введенной ТА, так и по захвату 1311
- к 24 ч (р > 0,05; см. табл. 3).
До проведения РЙТ объем ЩЖ был больше нормальных значений у 31 (81,6%) больного и статистических различий между группами не было (р = 1,0; табл. 4).
Статистически значимое (р = 0,00001) сокращение объема ЩЖ через 1,5 мес после РЙТ наблюдалось только во 2-й группе и составило 49,0 ± 21,1% (см. табл. 4).
В целом по группам через 1,5 мес после проведения РЙТ объем ЩЖ уменьшился у 92% больных.
В течение последующих 1,5 мес объем ЩЖ продолжал сокращаться и через 3 мес был достоверно меньше исходного во всех группах (р < 0,05; см. табл. 4). При этом уменьшение объема ЩЖ через 3 мес после проведения РЙТ по сравнению с исходным составило в 1-й группе 48,1 ± 22,0%, во
К 6-му месяцу после проведения РЙТ объем ЩЖ продолжал сокращаться и по сравнению с исходным был значимо меньше во всех группах (р = 0,0001) без различий между группами (р > 0,05; см. табл. 4). При этом уменьшение объема ЩЖ к 6-му месяцу составило в 1-й группе 64,9 ± 16,6%, во 2-й — 63,2 ± 24,4%, в 3-й —
За первые 3 мес максимальное уменьшение объема ЩЖ наблюдалось в 1-й и 2-й группах к 1,5 мес, в последующие 1,5 мес объем сокращался незначительно, в основном в 3-й и 4-й группах. В дальнейшем в период с 3-го месяца по 6-й, в 1-й и 2-й группах объем ЩЖ снизился несколько больше, чем в
Таким образом, результаты наблюдения показали, что для уменьшения объема ЩЖ достаточно КЛ назначить сразу же после отмены тиреостатиков, т. е. за 10 дней до введения 13|1, и еще продолжить прием КЛ в течение 4 дней после него.
Уровень ТТГ у большинства (60,5%) больных до проведения РЙТ был ниже нормальных значений. После проведения РЙТ уровень ТТГ постепенно 4й групп, в остальных случаях было достаточно назначения адреноблокаторов.
Таблица 5
Уровень с.Т4 у больных перед проведением РЙТ
| Группа | с.Т4, пмоль/л (Me [25; 75)) | |
| на фоне тиреостатиков | после отмены тиреостатиков | |
| 1-я | 20,8 [13,1; 23,1) | 35,4* [15,9; 58,9] |
| 2-я | 15,9 [14,3; 16,8] | 23,1* [17,3; 32,4] |
| 3-я | 19,05 [15,7; 22,1) | 19,6** [10,3; 29,5] |
| 4-я | 11,7 [10,7; 16,2] | 12,5* [10,6; 16,8] |
Примечание. * — значимое различие между уровнем с.Т4 на фоне приема тиреостатиков и после их отмены (р < 0,05); ** — значимое различие с контрольной группой (р < 0,05).
К 3-му месяцу после проведения РЙТ во всех группах уменьшалось количество больных, находящихся в состоянии тиреотоксикоза (см. рис. 2, б).
К этому времени процент пациентов с тиреотоксикозом сохранялся без изменений во 2-й и 4-й группах (см. рис. 2, б). В остальных группах доля таких больных сократилась как минимум в 2 раза по сравнению с показателем через 1,5 мес. Особенно это заметно среди больных 1-й группы, где процент больных с тиреотоксикозом сократился почти в 6 раз (р - 0,08). В целом эти изменения статистически не значимы (р > 0,05 во всех группах). Процент больных в состоянии эутиреоза уменьшился
увеличивался во всех группах, различий между ними не наблюдалось (р > 0,05).
Различий уровня сТ4 на фоне приема тиреостатических препаратов между группами не выявлено (табл. 5).
После отмены тиреостатиков сТ4 повышался во всех группах, однако достоверное увеличение его уровня наблюдалось в группах, не принимавших КЛ сразу после отмены тиреостатиков (т. е. в 1-й и 2-й; р < 0,05; см. табл. 5). В результате на фоне отмены тиреостатических препаратов уровень сТ4 в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й и 4-й оказался существенно выше (р = 0,05; см. табл. 5). Таким образом, прием КЛ с момента отмены тиреостатиков предотвращает повышение уровня сТ4 (декомпенсацию тиреотоксикоза), возникающее после их отмены перед назначением Тл |3|1. Через 1,5, 3 и 6 мес после проведения РЙТ различий между группами по уровню сТ4 не выявлено (р > 0,05).
Для того чтобы оценить возможное влияние приема КЛ на результаты РЙТ тиреотоксикоза больные в каждой из групп были распределены на 3 подгруппы в зависимости от функции ЩЖ после проведения РЙТ:
Результаты лечения к 1,5, 3 и 6 мес после проведения РЙТ отражены на рис. 2.
Как показано на рис. 2, а, через 1,5 мес после проведения РЙТ больные с тиреотоксикозом были во всех группах. Несмотря на то что большая доля таких пациентов (58,3%) оказалась в 1-й группе, значимых различий между группами не наблюдалось (р > 0,05), т. е. применение КЛ несколько уменьшает процент больных с тиреотоксикозом к 1,5 мес (р > 0,05). Необходимость в лечении тирео- статическими препаратами для компенсации тиреотоксикоза возникла у 45,5% пациентов 1-й, 2-й и более чем в 2 раза по сравнению с 1,5 мес во всех группах за счет повышения числа пациентов с гипотиреозом (см. рис. 2, б). Статистически значимое увеличение процента больных в состоянии гипотиреоза к 3-му месяцу по сравнению с 1,5 мес наблюдалось лишь в 1-й группе (р = 0,02; во 2-й и 4-й группах р = 0,08, а в 3-й р = 0,2). Различий между группами в это время не наблюдалось (р > 0,05).
К 6-му месяцу после проведения РЙТ в 1-й группе соотношение больных с тиреотоксикозом, эутиреозом и гипотиреозом не изменилось по сравнению с показателями к 3-му месяцу (см. рис. 2, б, в). В остальных группах произошли статистически незначимые изменения в распределении пациентов в подгруппах (см. рис. 2, в). По соотношению больных с различной функцией ЩЖ были схожи между собой 1-я и 2-я группы, а также 3-я и 4-я (р > 0,05; см. рис. 2, в). В последних двух группах процент больных с гипотиреозом был больше, а с эутиреозом меньше, чем в первых двух (р > 0,05). В то же время в 3-й и 4-й группах процент больных с тиреотоксикозом был незначимо выше, чем в 1-й и 2-й группах (р > 0,05).
Итак, назначение адъювантной терапии КЛ даже на короткий период приводит к уменьшению процента больных в состоянии тиреотоксикоза через 1,5 мес после проведения РЙТ. При этом к 3-му месяцу гипотиреоз развивался быстрее среди больных, не получавших КЛ. Вместе с тем, к 6-му месяцу после проведения РЙТ частота различных исходов лечения (гипотиреоз, эутиреоз или тиреотоксикоз) практически не зависела от какой-либо схемы лечения КЛ.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.