В исследовании DCCT (Diabetes Control and Diabetes Trial [2]) показано, что частый и эффективный самоконтроль гликемии сопровождается снижением уровня НЬА1С и предотвращает развитие поздних осложнений сахарного диабета 1-го типа (СД1). Нет причин полагать, что гипергликемия в какой-то определенный день более значима для развития осложнений, чем в любой другой день. В связи с этим было высказано предположение, которое подтверждается и результатами DCCT, что краткосрочным прогностическим показателем развития поздних осложнений СД может служить показателель НЬА1С, который отражает усредненный уровень гликемии за несколько десятков дней [6]. Вместе с тем обычно 4-кратный самоконтроль гликемии в течение дня (перед завтраком, обедом, ужином и сном) представляет собой всего лишь редкие точки, по которым врач или больной должен судить о непрерывно меняющемся в течение суток уровне гликемии. Такой подход к исследованию гликемии основывается на предположении, что гликемия в точках самоконтроля является интегральным показателем уровня гликемии как до взятия крови глюкометром, так и после этого. Недавно предложенный для клинической практики прибор непрерывного исследования гликемии (Minimed CGMS - Continuous Glucose Monitoring System) [1, 3-5, 7] позволяет уточнить связь между гликемией в самоконтроле и непрерывной кривой гликемии вокруг точки самоконтроля. В связи с вышесказанным целью нашей работы является исследование взаимосвязи гликемии при самоконтроле с данными непрерывного исследования гликемии. Материалы и методы Обследованы 16 больных СД1 (4 мужчины, 12 женщин) в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 39,4 ± 15 лет) со стажем заболевания от 6 до 44 лет (в среднем 12,2 ± 15,4 года), получающих интенсифицированную инсулинотерапию. Дозу короткого инсулина перед едой рассчитывали в зависимости от уровня гликемии перед едой и количества планируемых к приему хлебных единиц (ХЕ). В результате общая доза инсулина перед едой составляет сумму: доза инсулина, необходимая для снижения гликемии до целевого уровня (6 ммоль/л) плюс доза инсулина, необходимая для утилизации принятых углеводов: ДИ = (ГПЕ - 6)/2 + к ■ КХЕ, где ДИ - общая доза инсулина; ГПЕ - гипергликемия перед едой, превышающая 6 ммоль/л; КХЕ - количество ХЕ, которые больной планирует употребить с едой; к - коэффициент утилизации ХЕ, который подбирался индивидуально и составлял от 1 до 2 (обычно 2 для завтрака, 1,5 для обеда и 1 для ужина). Самоконтроль гликемии больные осуществляли ежедневно не реже 5 раз в день с помощью глюкометра, причем обязательно перед основными приемами пищи и перед сном. Для непрерывного исследования гликемии (CGMS) используют 23-калибровый подкожный катетер, который вводят в подкожно-жировую клетчатку живота, на срок до 72 ч. Он соединен проводом с небольшим (размером с пейджер) устройством - Medtronic MiniMed CGMS System Gold (MMT-7102W), которое функционирует как монитор и накопитель показателей гликемии в процессе исследования. Сенсор определяет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости каждые 10 с (глюкозооксидазным методом) и выдает средний уровень глюкозы за 5 мин. Только эти усредненные за каждые 5 мин результаты доступны исследователю. Сенсор автоматически калибруется по результатам исследования глюкометром гликемии в капиллярной крови больного, исходя из предположения, что уровень глюкозы в интерстициальной жидкости и в крови связаны линейно. Исследование CGMS проводили в стационаре, когда больные получали лечение в клинике. У пациентов непрерывно исследовалась гликемия в течение 24,48 или 72 ч в зависимости от клинических обстоятельств, хотя главной целью было исследование гликемии в течение полных 72 ч. Одновременно в этот период больные продолжали самоконтроль гликемии с помощью глюкометра. Полученные глюкометром данные пациенты регулярно вводили в прибор Medtronic для текущей калибровки сенсора. Больные также регистрировали приемы пищи, инъекции инсулина; данные вводили в прибор Medtronic и в протокол. После завершения исследования данные с прибора Medtronic с помощью специальной программы Minimed Solution Software загружались в компьютер и статистически обрабатывались. Полученные результаты CGMS представляются в компьютере в виде таблиц и графиков (рис. 1). Статистика. Результаты исследования гликемии, полученные с помощью прибора CGMS (каждые 5 мин) и самоконтроля (перед едой), экспортировались в программу Excel. В этой программе рассчитывались средние значения CGMS за определенные промежутки времени (см. таблицу). Корреляция между средними значениями CGMS и самоконтролем рассчитывалась в программе Statistica. Результаты и их обсуждение Когда больной получает интенсифицированную терапию, то уровень гликемии перед едой он использует в качестве одного из главных критериев подбора дозы короткого инсулина. В связи с этим степень повышения гликеми и после еды может быть связана с уровнем гликемии, определяемой при самоконтроле перед едой. С другой стороны, уровень гликемии, фиксируемый больным перед едой, очевидно, связан и с предшествующим измерению уровнем гликемии. Однако неясно, какая из этих связей является более сильной? Это важный вопрос, прежде всего потому, что ответ на него позволит выяснить, что в большей степени отражает самоконтроль гликемии перед едой - эффективность базального лечения (например, пролонгированным препаратом, когда гликемия определяется натощак) или болюсного (коротким инсулином). Поскольку в настоящее время появилась возможность непрерывного исследования гликемии (CGMS), то эта задача решается относительно легко. Достаточно рассчитать корреляцию между средними показателями гликемии при самоконтроле и непрерывном исследовании гликемии (см. таблицу). Как видно из таблицы, гликемия при самоконтроле до еды коррелировала с показателями непрерывного исследования гликемии как до еды, так и после. Эти данные свидетельствуют, что, с одной стороны, показатели гликемии перед приемом пищи при самоконтроле отражают средние значения гликемии за несколько часов до еды. С другой стороны, показатели гликемии перед приемом пищи при самоконтроле связаны и со средними значениями гликемии после еды. Полученные нами данные не совпадают с результатами S. Zavalkoff и соавт. [8]. В их исследовании показатели самоконтроля перед завтраком, ужином и перед сном коррелировали со средними значениями CGMS, полученными перед завтраком, ужином и перед сном, и не коррелировали со значениями CGMS после еды. Следовательно, по данным S. Zavalkoff и соавт. [8], показатели самоконтроля перед едой отражают прежде всего эффективность лечения только пролонгированным инсулином, но не коротким, вводимым перед едой. В отличие от S. Zavalkoff и соавт. [8] в нашем исследовании выявлена корреляция между показателями самоконтроля перед едой и средними значениями GGMS после еды, что, как было указано выше, отражает эффективность лечения коротким инсулином, вводимым перед едой. Полученное различие, вероятно, связано с тем, что в работе S. Zavalkoff и соавт. [8] не придавалось особого значения качеству самоконтроля диабета и более того характеру инсулинотерапии - одновременно анализировались данные у больных, получающих интенсифицированную и традиционную инсулинотерапию. И, кроме того, исследование проводилось в амбулаторных условиях, где строгий самоконтроль поддерживать намного труднее, чем в стационаре. Таким образом, следует полагать, что пациенты с СД в работе S. Zavalkoff и соавт. [8] скорее всего так тщательно не рассчитывали дозу короткого инсулина перед едой в зависимости от гликемии при самоконтроле, как в нашем исследовании. В результате ими не было получено корреляции между значениями самоконтроля перед едой и данными CGMS после еды. В то время как в нашем исследовании все больные находились на интенсифицированной инсулинотерапии и тщательно вычисляли необходимую дозу короткого инсулина по специальной формуле, в которую входила гликемия, определяемая глюкометром перед едой. С учетом вышесказанного, можно предположить, что наличие корреляции у больного между данными самоконтроля перед едой и гликемией после еды, определяемой CGMS, может служить показателем качества расчета больным дозы корот- Корреляция между средними уровнями (ср) непрерывного исследования гликемии (CGMS), площадью под непрерывной кривой гликемии (пл) и гликемией при самоконтроле (СК) Время Исследование Л/ ± m Я р До завтрака CGMS (8ч) Ср 9,51 ± 2,54 Я, J = 0,629 р1} < 0,0001 Пл 4348,79 ± 1583,19 Я23 = 0,422 р2 3 < 0,006 СК 11,80 ± 3,25 Я, 2 = 0,83947 р12 < 0,0001 После завтрака CGMS (2ч) 12,49 ± 2,47 Я = 0,654 р < 0,0001 До обеда CGMS (4ч) Ср 10,64 ± 3,26 Я13 = 0,531 р13 < 0,0007 Пл 2701,875 ± 779,5105 Я23 = 0,543 р23 < 0,0009 СК 9,32 ± 4,53 Я, 2 - 0,999 р,2 < 0,0001 После обеда CGMS (2ч) 9,66 ± 4,13 Я - 0,676 р < 0,0001 До ужина CGMS (4ч) Ср 9,62 ± 2,94 Я, 3 = 0,526 р13 < 0,0001 Пл 2336,80 ± 915,62 Я23 = 0,765 р23 < 0,0001 СК 7,75 ± 2,92 Я|2 = 0,988 р12 < 0,0001 После ужина CGMS (2ч) 8,55 ± 1,96 Я = 0,431 р < 0,1 Перед сном CGMS (4ч) Ср 9,23 ± 3,23 Я, 3 = 0,786 р1Л< 0,0001 Пл 2242,87 ± 847,22 Я23 = 0,750 р23 < 0,0001 СК 9,17 ± 3,69 Я| 2 = 9,543 р12 < 0,0001 Ночью CGMS (8ч) 8,85 ± 2,25 Я - 0,617 р < 0,0001 Примечание. р13 и р1Л - корреляция средних значений CGMS и гликемии в СК до еды; R2J и р23 - корреляция площади под кривой CGMS и гликемии в СК до еды; Я,2 и р12 - корреляция средних значений CGMS и плошали под кривой CGMS до еды; Яир - корреляция средних значений CGMS и гликемии в СК после еды. кого инсулина. Однако этот метод для отдельного больного можно будет применять только с новым поколением приборов непрерывного исследования гликемии, которые позволяют непрерывно его использовать в течение нескольких десятков дней, что является необходимым условием для получения статистически значимых результатов у отдельного больного. Кроме того, получен и ответ на поставленный во введении статьи вопрос: отражают ли точечные показатели гликемии в самоконтроле средний уровень гликемии до приема пищи и после? Из наших данных следует положительный ответ на этот вопрос. Следовательно, если больной определяет гликемию перед каждым приемом пищи и тщательно рассчитывает дозу инсулина в зависимости от гликемии перед едой и количеством планируемых к приему ХЕ, то, возможно, не обязательно каждый раз контролировать постпрандиальную гликемию - она будет тем лучше, чем лучше показатели гликемии до еды. В результате при таком "усеченном" самоконтроле можно обеспечить целевые значения НЬА1с, на которые влияет, как известно, пре- и постпрандиальная гликемия. Вычисление среднего значения гликемии из данных непрерывного исследования гликемии (CGMS) представляет собой традиционный подход к анализу гликемии, но в случае непрерывной гликемической кривой можно использовать еще и такой показатель, как ограничиваемая кривой площадь. Для того чтобы оценить преимущества каждого из этих расчетов, нами были подсчитаны корреляция между площадью под непрерывной гликемической кривой и данными самоконтроля. Как видно из таблицы, эта корреляция аналогична той, которая была выше представлена между средними значения CGMS и показателями самоконтроля. Более того, между средними значениями гликемии, рассчитанными по данным CGMS, и площадью под непрерывной гликемической кривой имеется корреляция, близкая к 1 (рис. 2). Таким образом, расчеты среднего значения гликемии из кривой CGMS и площади под кривой CGMS являются практически эквивалентными. Выводы 1. Гликемия, определяемая при самоконтроле перед едой, коррелирует с показателями непрерывного исследования гликемии как до еды, так и после. Это указывает на то, что гликемия, определяемая глюкометром до еды, отражает качество компенсации СД как пролонгированным, так и коротким препаратами инсулина, но только у больных, которые тщательно рассчитывают необходимую дозу короткого инсулина. 2. Выявленная отчетливая корреляция между результатами тщательно проводимого самоконтроля и данными непрерывного исследования гликемии указывает на то, что используемая на сегодня методика самоконтроля является адекватным методом достижения таких показателей суточной гликемии, которые приводят к целевым значениям НЬА1с и соответственно гарантируют снижение осложнений СД. 3. Метод корреляции результатов самоконтроля и данных CGMS после еды может использоваться для оценки качества самоконтроля гликемии у лиц, получающих интенсифицированную инсулиноте- рапию, особенно коротким инсулином: отсутствие такой корреляции свидетельствует о плохом самоконтроле. 4. В качестве интегральной оценки непрерывного исследования гликемии можно использовать как усредненные показатели гликемии, так и площадь под гликемической кривой - они в равной степени коррелируют с результатами самоконтроля гликемии.