Макропролактин или big-big-пролактин (ПРЛ) - это чаще всего комплекс молекулы ПРЛ с иммуноглобулином G, который обусловливает состояние "макропролактинемии" (МП) [19]. Его молекулярная масса составляет около 150-170 кД, на его долю приходится в норме от 9 до 21% общего пула ПРЛ. Термин "макропролактинемия" впервые применил R. Jackson и соавт. [14] в 1985 г. для описания случая сочетания гиперпролактинемии и про- лактинсекретирующей аденомы гипофиза; при этом было обнаружено значительное содержание big-big-ПРЛ (85%) в сыворотке крови. Первое сообщение о big-big-ПРЛ было опубликовано в 1974 г. Н. Suh и A. Frantz [24]. Нетипичный случай гиперпролактинемии описан Р. Whittaker и соавт. в 1981 г. [27]. Распространенность МП, по данным ряда авторов, составляет в общей популяции 0,1-0,2% [16, 28]. По результатам других исследований распространенность МП среди пациентов с гиперпролактинемией - 15-30% [9, 15, 11]. Наиболее часто данное состояние встречается у женщин, реже у мужчин; также описаны случаи обнаружения МП у детей и подростков. В исследовании S. Vallette-Kasic [26] было включено 106 пациентов: 96 (90,6%) женщин, 6 (5,6%) мужчин и 4 (3,8%) детей обоих полов. Е. Toldy и соавт. [25] приводят следующие данные: распространенность МП среди пациентов с гиперпролактинемией - 23%; из обследованных 62 пациентов с МП - 59 (95%) женщин, 1 (1,7%) мужчина, 2 (3,3%) детей, а также они указывают на увеличение распространенности МП с возрастом среди женщин: до 30 лет - 16%, от 30 до 45 лет - 28%, после 45 лет - 42%. J. Gybney и соавт. [10] в 2005 г. опубликовали сводную таблицу частоты выявления МП (табл. 1). При МП чаще всего отмечается несоответствие симптомов гиперпролактинемии и уровня общего ПРЛ сыворотки крови. Как правило, уровень ПРЛ высокий, а клинические проявления либо очень скудны, либо вообще отсутствуют. Однако при зна- Таблица 1 Встречаемость МП среди пациентов с гиперпролактинемией Исследование Число пациентов с гиперпролактинемией, участвовавших в исследовании Минимальный уровень ПРЛ для включения в исследование, мЕд/л Встречаемость мп, % Bjoro и соавт., 1995 605 1000 25 Fahie-Wilson и Soule, 1997 69 700 25 Viera и соавт., 1998 1220 540 36 Olukoga и Капе, 1999 180 430 15 Leslie и соавт., 2001 1225 700 26 Smith и соавт., 2002 300 700 24 Hauache и соавт., 2002 113 620 46 Strachan и соавт., 2003 273 700 21 1000 -I чительной гиперпролактинемии с преобладанием big-big-ПРЛ абсолютное содержание низкомолекулярного ПРЛ может значительно превышать норму, что является причиной развития клинической симптоматики. Кроме того, в ряде случаев при тщательном обследовании пациентов становится ясно, что МП может встречаться на фоне уже имеющихся нарушений репродуктивной системы, хотя считается, что сам big-big-ПРЛ не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию [3, 5, 7]. Типичная симптоматика гиперпролактинемии, а также образования гипотала- мо-гипофизарной области гораздо реже встречаются среди пациентов с МП. Учитывая тот факт, что микроаденома гипофиза может выявляться у 10% здорового населения без клинических проявлений, неудивительно, что среди пациентов с МП, имеющих объемные образования гипофиза, чаще обнаруживается именно оно [2, 4, 12]. В настоящее время в литературе широко обсуждаются проблемы МП, эта тема актуальна и требует дальнейшего изучения. Диагностика МП в основном осуществляется двумя методами: гель-хроматографии считается эталоном для определения big-big-ПРЛ, труден в исполнении и поэтому не применяется в рутинной практике [18, 20]. С появлением метода ПЭГ-преципитации появилась возможность проводить рутинные скрининговые исследования по определению big-big-ПРЛ в сыворотке крови. ПЭГ - материал, используемый в радиоимму- нологических методах, способен осаждать высокомолекулярный комплекс с иммуноглобулином G, что позволяет использовать его для определения big-big-ПРЛ. Если в сыворотке присутствует big- big-ПРЛ, то он осаждается с 12,5% ПЭГ и таким образом снижается уровень общего ПРЛ. Уровень ПРЛ (общего и низкомолекулярного) в сыворотке до и после ее обработки ПЭГ обычными методами (например, хемолюминесцентным) определяется одновременно. Расчеты процентного распределения big-big-ПРЛ и низкомолекулярного ПРЛ проводят по следующей формуле А = в/С-100%, где А - процентное содержание низкомолекулярного ПРЛ; В - уровень низкомолекулярного ПРЛ после ПЭГ, мЕд/л; С - общий ПРЛ до ПЭГ, мЕд/л. Если процент извлечения низкомолекулярного ПРЛ менее 40, то принято говорить о преобладании big-big-ПРЛ, если более 40% - то низкомолекулярного ПРЛ [1, 14, 21]. По данным Е. Toldy и соавт., о состоянии МП можно говорить, если содержание big-big-ПРЛ в сыворотке крови составляет более 60%. Если же содержание big-big-ПРЛ менее 60%, то состояние расценивается как "истинная гиперпролактинемия" (ИстГ). Содержание ПРЛ, как исходное, так и после обработки ПЭГ, определяют методами иммуноанализа [6]. В настоящее время для этой цели существует большое количество автоматических систем. Как показали Т. Р. Smith и соавт., содержание ПРЛ в одной и той же пробе крови в разных системах различается в 2,3-7,8 раза [23] (рис. 1). Следовательно, выбор системы для анализа ПРЛ имеет большое значение, поскольку этим определяются и показатели исходного уровня гормона, и содержание big-big-ПРЛ. Сейчас основные работы по характеристике МП проводят с использованием систем "Delfia" [22]. При анализе литературы за последние 5 лет было найдено около 300 публикаций (в том числе в Интернете), посвященных феномену МП, что доказывает актуальность данной проблемы. Несмотря на доступность и эффективность определения макропролактина, в нашей стране этот вопрос недостаточно изучен, поэтому, используя данную методику, учитывая опыт зарубежных авторов, мы провели собственное исследование. Цель работы: определить диагностическую значимость исследования молекулярной гетерогенности иммунореактивного ПРЛ, изучить особенности клинических проявлений МП у пациентов с гиперпролактинемией, изучить частоту выявления макропролактинемии с помощью метода ПЭГ-преципитации. Материалы и методы В течение 12 мес в Эндокринологическом научном центре были обследованы 387 пациентов в возрасте от 17 до 66 лет (медиана 32 года) с гиперпролактинемией (уровень ПРЛ выше 700 мЕд/л): 34 мужчины и 353 женщины. Оценивались клинические проявления гиперпролактинемии, проводилось МРТ головного мозга. Определялись уровни общего ПРЛ и биологически активного ПРЛ, вычислялась концентрация big-big-ПРЛ (остающегося после реакции осаждения ПЭГ), высчитывался процент содержания big- big-ПРЛ. Все обследованные были разделены на 2 группы: в 1-й группе пациенты с МП, во 2-й пациенты с ИстГ. 1-я группа включала 6 мужчин и 67 женщин, а 2- я - 28 мужчин и 281 женщину. Среди всех обследованных больных аденомы гипофиза, подтвержденные при МРТ головного мозга, выявлены у 273 пациентов. Из них микроаденомы составили 81% (221 больной), а макроаденомы - 19% (52 пациента). В качестве контрольной группы было обследовано 35 здоровых мужчин в возрасте 25-40 лет и 32 женщины в возрасте 25-45 лет. В группе здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к снижению уровня ПРЛ у всех обследованных. У женщин при исходном уровне ПРЛ от 74 до 458 мЕд/л (медиана 255,8) содержание гормона снизилось до 27-390 мЕд/л (медиана 205,1). Содержание big-big-ПРЛ в сыворотке крови женщин группы контроля колебалось от 9,2 до 32,5% (медиана 19,4). У здоровых мужчин при исходном уровне общего ПРЛ 90-420 мЕд/л (медиана 287) обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к его снижению до 74-385 мЕд/л (медиана 211,9). Содержание big-big-ПРЛ составляло от 8,2 до 32,5% (медиана 23,2). Таким образом, у здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к снижению уровня общего ПРЛ, и содержание big-big-ПРЛ в сыворотке здоровых людей доходило до 32,5%. Исходя из этого показателя (32,5%), были выведены референсные значения для биологически активного ПРЛ, которые составили 74-390 мЕд/л. Этот диапазон соответствует результатам зарубежных исследований [17]. Сывороточный ПРЛ у всех обследованных был определен с помощью метода флуоресценции, отсроченной во времени (Delfia; PerkinEImer Wallac, Turku, Финляндия). Для количественной оценки биологически активного мономерного ПРЛ сыворотки были обработаны ПЭГ 6000. 0,2 мл сыворотки смешивали с равным объемом 25% ПЭГ в буфере (pH 7,4) и оставляли на 30 мин при комнатной температуре. После центрифугирования (1500 g 30 мин) определяли количественный уровень мономерного ПРЛ. Точность процедуры ПЭГ проверили использованием контрольных сывороток в каждом испытании. Статистический анализ провели с использованием теста х2 для качественных данных и критерия Манна-Уитни. Результаты представлены в виде медианы. При проведении попарных сравнений нескольких выборок использовалась коррекция Бонферрони. Результаты и их обсуждение Анализ полученных результатов показал, что в 73 (19%) из 387 случаев гиперпролактинемии выявлена МП (уровень big-big-ПРЛ выше 60%. У 314 (81%) пациентов с ИстГ процент big-big- ПРЛ был ниже 60. На рис. 2 представлено распределение общего ПРЛ в обеих группах больных. Видно, что МП чаще встречается при уровне общего ПРЛ от 700 до 1000 мЕд/л и реже - при уровне ПРЛ выше 3000 мЕд/л. Большая встречаемость МП при уровне общего ПРЛ до 2000 мЕд/л скорее всего обусловлена тем, что при таком уровне общего ПРЛ часто диагностируется идиопатическая гиперпролактинемия. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 2. Как видно из табл. 2, уровень общего ПРЛ повышен, как при ИстГ, так и при МП, а уровень биологически активного ПРЛ в 1-й группе ниже, чем во 2-й. В 1-й группе больных (п = 73) с исходным уровнем ПРЛ от 550 до 14 500 мЕ/л обработка ПЭГ приводила к снижению уровня гормона в среднем на 76% (от 1060 до 244 мЕ/л). Уровень big-big-ПРЛ находился в интервале от 63,4 до 9048 мЕд/л. Содержание низкомолекулярного ПРЛ в некоторых случаях снижалось до уровня ниже чувствительности метода. Примечательно, что только у 17 (23,2%) пациентов имелась клиническая симптоматика заболевания: нарушения менструального цикла отмечались у 8 (11 %) женщин, галакторея - у 2 (2,7%) пациенток, головная боль - у 1 (1,3%) обследованной, нарушения либидо и потенции у всех мужчин (8,2%). По данным МРТ головного мозга в 1-й группе у 7 (9,5%) пациентов выявлены микроаденомы гипофиза, а у 1 (1,3%) - макроаденома. Таблица 2 Клинические, лабораторные и инструментальные данные обследованных больных Клиническая характеристика 1-я группа МП (л = 73) 2-я группа ИстГ (л = 314) Возраст, годы 29,5 (17-46) 32,5 (17-66) Общий ПРЛ, мЕд/л 1060 (671-14550) 1409 (34070-749) Биологически активный ПРЛ, мЕд/л 244 (0-5616) 684 (30-24538) Big-big-ПРЛ, мЕд/л 801 (63,4-9048) 195 (0-15900) Нарушения менструального цикла у женщин, % 11 32 Галакторея, % 2,7 17,8 Нарушения потенции и либидо у мужчин, % 8,2 9 Таблица 3 Клиническая характеристика женщин 1-й группы Пациентка Возраст, годы Клинические симптомы, жалобы на момент обращения Общий ПРЛ, мЕд/л Биологически активный ПРЛ, мЕд/л Big-big- ПРЛ, % МРТ-исследование Терапия 1-Я 26 Галакторея 2789 1137 85,5 Микроаденома гипофиза Каберголин 0,5 мг в неделю 2-Я 36 Олигоменорея 2660 635 76 Норма Каберголин 0,25 мг в неделю 3-я 17 Головная боль, олигоменорея 9415 3225 65,7 Микроаденома гипофиза Каберголин 1 мг в неделю 4-я 27 Увеличение массы тела 4661 1708 63,3 Норма Бромкриптин 2,5 мг в день 5-я 25 Галакторея 2161 710 67 Норма Бромкриптин 1,75 мг в день 6-я 34 Нет 2309 702 69,5 Норма Каберголин 0,25 мг в неделю 7-я 29 Головная боль, галакторея 5147 1359 73,5 Микроаденома гипофиза Каберголин 1 мг в неделю 8-я 37 Головная боль 3991 1517 61,3 Микроаденома гипофиза Бромкриптин 5 мг в день 9-й 32 Нет 2334 732 68,6 Норма Абергин 0,004 г в день 10-я 24 Олигоменорея 3342 971 71 Норма Каберголин 0,25 мг в неделю 11-я 28 Олигоменорея 3404 1200 65 Микроаденома гипофиза Каберголин 0,5 мг в неделю У 56 (76,8%) пациентов клинических проявлений гиперпролактинемии при обследовании не выявлено. Учитывая наличие клинической симптоматики, 17 пациентов с феноменом МП получали терапию агонистами дофамина, 13 больных - каберголин в средней дозе 0,5 мг в неделю, 3 - бромкриптин в дозе от 2,5 до 5 мг в день, 1 - абергин 0,004 г в день (табл. 3 и 4). При контрольном исследовании через 6 мес уровень общего ПРЛ составил 649 мЕд/л (1200- 404 мЕд/л), уровень big-big-ПРЛ - от 367 до 589 мЕд/л (медиана 478 мЕд/л). У женщин на фоне терапии нормализовался менструальный цикл, у мужчин восстановились либидо и эректильная функция. По данным МРТ- исследования головного мозга у 5 из 7 пациентов с микроаденомой гипофиза отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров аденомы. У пациента с макроаденомой объем опухоли уменьшился от 3,4 до 2,5 мл. Во 2-й группе пациентов с исходным уровнем ПРЛ от 749 до 34 070 мЕд/л обработка ПЭГ приводила к снижению гормона в среднем на 51 % (от 1409 до 684 мЕд/л). Уровень big-big-ПРЛ находился в интервале от 0 до 15 900 мЕд/л. Нарушения менструальной функции наблюдались у 101 (32%) женщины, галакторея - у 56 (17,8%) пациенток, головная боль - у 32 (10%) обследованных, нарушения потенции и либидо - у 28 (9%) мужчин, увеличение массы тела - у 23 (7,3%) пациентов, снижение зрения или сужение полей зрения - у 23 (7,3%) больных. По данным МРТ головного мозга во 2-й группе у 144 (45,8%) пациентов выявлена микроаденома гипофиза, у 64 (20,3%) - макроаденома, а у 105 (33,9%) пациентов изменений структуры гипофиза не обнаружено. В обеих группах частота выявления микроаденом гипофиза была больше, чем макроаденом, хотя при ИстГ аденомы гипофиза встречались чаще, чем при МП. Галакторея, олигоменорея, снижение либидо и потенции были более распространены у пациентов с ИстГ, которые получали терапию агонистами дофамина в индивидуальной дозе с положительным эффектом. По результатам проведенного исследования с использованием разделения сывороток с помощью ПЭГ у пациентов с гиперпролактинемией в 19% случаев выявлена МП. По данным литературы, частота данного феномена составляет от 15 до 35% [8]. При МП, как правило, отмечается повышенный уровень общего ПРЛ, что можно объяснить следующим: 1) комплекс гормона с иммуноглобулином G из- за своих размеров обладает более низким клиренсом, имеет ограничения для проникновения через стенки капилляров, не элиминируется путем клубочковой фильтрации, как обычный гормон; Таблица 4 Клиническая характеристика мужчин 1-й группы Пациент Возраст, годы Клинические симптомы, жалобы на момент обращения Общий ПРЛ, мЕд/л Биологически активный ПРЛ, мЕд/л Big-big-ПРЛ, % М РТ-исследован ие Терапия 1-й 25 Снижение потенции, либидо 2 865 744 74 Норма Каберголин 0,5 мг в неделю 2-й 36 Нет 2 568 793 69 Норма Каберголин 0,25 мг в неделю 3-й Головная боль, снижение по- Макроаденома Каберголин 1,5 мг в неделю 27 тенции, либидо 14 664 5616 61,7 гипофиза 4-й Увеличение массы тела, сни- Норма Каберголин 0,5 мг в неделю 38 жение потенции 2 100 719 65 5-й Галакторея Микроаденома Каберголин 1 мг в неделю 25 3 668 1244 64 гипофиза 6-й Снижение потенции, голов- Микроаденома Каберголин 1 мг в неделю 34 ная боль 5 556 1702 69,5 гипофиза 2) комплекс, возможно, не воздействует на ги- поталамо-гипофизарную систему и общий ПРЛ повышается до тех пор, пока уровень низкомолекулярного ПРЛ не достигнет необходимого для данной системы уровня. Супрессивный эффект дофамина является отсроченным и неполным для big-big-ПРЛ; 3) способность макропролактина связываться с рецепторами гораздо ниже, чем у низкомолекулярного ПРЛ, а его разрушение в органах-мишенях затруднено, что также способствует поддержанию высокого уровня общего количества гормона. В исследовании Н. Gubney и соавт. [10] утверждается, что МП не может быть дифференцирована от ИстГ без определения количественного содержания big-big-ПРЛ. Несмотря на диагностическую ценность реакции осаждения с помощью ПЭГ, необходимо соотнесение лабораторных данных с клинической картиной. Вычисление процентного содержания big-big-ПРЛ помогает установить точный диагноз и сэкономить денежные средства. Клиническая симптоматика у пациентов с МП, как правило, отсутствует. Наличие симптомов и жалоб объясняется одновременным повышением уровня биологически активного ПРЛ, что диктует необходимость проведения терапии. Эффективность лечения контролируют по уровню не только общего ПРЛ, но и биологически активного. Это является обязательным, так как в случаях наличия МП достижение нормопролактинемии происходит не всегда. При нормальном уровне биологически активного ПРЛ в большинстве случаев нет необходимости назначать лечение. Таким образом, разделение сывороток с помощью ПЭГ является ценным диагностическим методом и должно стать рутинным при обследовании больных с гиперпролактинемией. Выводы 1. МП встречается в 19% случаев при синдроме гиперпролактинемии различного генеза. 2. Определение макропролактина должно проводиться пациентам с гиперпролактинемией при несоответствии лабораторных данных и клинической картины, а также при идиопатической гиперпролактинемии. 3. Наибольшая частота макропролактинемии наблюдается при уровне ПРЛ от 700 до 1000 мЕд/л. 4. Максимально информативным, доступным и экономически оправданным методом оценки биологически активного мономерного ПРЛ в клинической практике является метод ПЭГ-преципитации. 5. Терапия дофаминомиметиками при наличии феномена МП показана в случаях повышения фракции биологически активного ПРЛ.