организме женщины, что тесно связано с повышенной склонностью к заболеванию сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью и гипертензией [1, 6, 11, 14, 15, 17, 18, 25-27]. В связи с этим очень важна своевременная диагностика ги- перандрогении. Избыток андрогенов чаще всего устанавливают, оценивая уровень общего тестостерона (Т) в плазме крови или индекс свободных андрогенов (ИСА), однако в клинической практике часто наблюдается несоответствие степени выраженности гирсутизма с уровнем андрогенов в крови [13, 22]. Цель данного исследования - оценка уровня андрогенов в плазме крови женщин, жалующихся на повышенное оволосение, а также выявление наиболее информативного и точно соответствующего степени выраженности гирсутизма маркера гиперандрогении у женщин. Материалы и методы Обследованы 186 женщин Литвы в возрасте 18- 35 лет, которые обратились в клинику эндокринологии Каунасского медицинского университета по поводу избыточного оволосения. Критерии исключения из исследования: 1) использование любых медикаментов, в том числе и оральных контрацептивов в прошлом, менее чем за 3 мес до начала исследования; 2) врожденная гиперплазия надпочечников, опухоли яичников или надпочечников, секретирующие андрогены, гипе- пролактинемия, синдром Кушинга и акромегалия; 3) нарушения функции щитовидной железы. По данным критериям из дальнейшего исследования исключены 37 пациенток. В окончательный анализ вошли 149 обследованных женщин. Средний возраст пациенток 25,9 года (95% доверительный интервал (ДИ) 25,1-26,9). Распределение женщин по возрастным группам: до 20 лет - 25 (16,8%), 20-24 года - 63 (42,3%), 25-29 лет - 34 (22,8%), 30 лет и более - 27 (18,1%). Средний индекс массы тела (ИМТ) обследованных женщин 24,9 кг/м2 (95% ДИ 24,0-25,9). ИМТ колебался от 16,1 до 41,2 кг/м2. ИМТ 81 (54,4%) обследованной женщины был в пределах нормы (ИМТ > 18,5-24,9 кг/м2). Явный недостаток массы тела (ИМТ < 18,5 кг/м2) наблюдался у 7 (4,7%) женщин, избыток массы тела (ИМТ > 25-29,9 кг/м2) - у 34 (22,8%), ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) - уТ1 (18,1%), у 2 из которых ИМТ превышал 40 кг/м2. Масса тела обследованных женщин - от 44 до 110 кг (среднее значение - 70,2 кг, 95% ДИ - 67,5-72,8). При осмотре выраженность гирсутизма оценивалась по шкале Ферриман-Галвей (Ф-Г) [16] одним исследователем. Гирсутизм диагностировали при степени оволосения тела по шкале Ф-Г > 8 баллов. В случае предшествующей депиляции степень оволосения тела оценивали лишь спустя 3 нед после последней процедуры. Рост измеряли, используя HOLTAIN LIMITED Crymic Dyteg (Великобритания). Массу тела (без верхней одежды и обуви) определяли с помощью электронных весов SOEHNLE. ИМТ вычисляли по формуле: ИМТ = масса тела/рост (м2). Кроме того, фиксировали факт наличия или отсутствия угревой сыпи на коже тела. Менструальный цикл длительностью менее 25 дней или более 35 оценивали как патологический (ВОЗ, 1997) [23]. Бесплодие женщины диагностировали в случае отсутствия беременности в течение года и более при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции (ВОЗ, 1977) [23], после исключения бесплодия супруга по данным спермограммы. Кровь из вены для лабораторных исследований забирали утром (08:00-10:00), натощак, в начале фолликулярной фазы (3-й-6-й день) менструального цикла. Исключением явились 7 женщин с аменореей (отсутствие беременности определяли с помощью экспресс-теста) и 12 пациенток с олигоменореей, кровь у которых забирали не раньше 2 мес после последней менструации. Сыворотку крови инкубировали при -20°С в течение 1-3 мес до проведения лабораторного исследования. Для оценки уровня гормонов в сыворотке крови использовали тесты одного производителя. Т и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) исследовали радиоиммунным методом с использованием Bio Source Europe S. А. (Бельгия), набора Тестостерон (чувствительность 0,17 нмоль/л) и Immunotech S. А. (Чехия), набора DHEAS (чувствительность 0,16 мкмоль/л). Количество глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), определяли имму- норадиометрическим методом, используя набор Immunotech S. А. (Чехия; чувствительность 0,2 нмоль/л). ИСА вычисляли по формуле: ИСА = Т (в нмоль/л) • 100/ГСПГ (в нмоль/л). Уровень гормонов в сыворотке крови оценивали согласно референтным границам: Т - 0,38-2,74 нмоль/л, ГСПГ - 30,0-100,0 нмоль/л, ИСА - до 4,5, ДГЭА-С (до менопаузы) - 0,81-9 мкмоль/л. Статистический анализ полученных данных осуществлен с помощью программного пакета Sta- tistica 5.5 и SPSS 12.0. Результаты представлены как выборочное среднее арифметическое М ± стандартное отклонение т. Полученные отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для проведения данного исследования получено разрешение Комитета по этике биомедицинских исследований Каунасского региона (протокол № 1312002/2002). Результаты и их обсуждение Среди всех исследованных женщин (п = 149) средний балл по шкале Ф-Г составил 9,3 ± 4,8. Гирсутизм (Ф-Г > 8 баллов) диагностирован у 93 (62,4%) пациенток, а у 56 (37,6%) не обнаружен, в том числе у 4, несмотря на их жалобы на повышенное оволосение тела, не выявлено даже минимальных признаков гирсутизма (Ф-Г < 8 баллов) и у 32 отмечено минимальное оволосение тела (Ф- Г = 1-5 баллов).  4,5 ± 1,9 (р < 0,001). У женщин с оволосением (Ф-Г > 8 баллов) наблюдался значительно больший ИМТ (соответственно 27,9 ± 6,1 и 22,4 ± 3,8 кг/м2; р < 0,001). Средний возраст женщин в группах различался незначительно (соответственно 26,6 ± 5,3 и 25,0 ± 5,6 года; р > 0,05). При сравнении средней концентрации гормонов в сыворотке крови женщин с оволосением ФГ > 8 баллов и Ф- Г < 8 баллов наблюдались существенные различия: в группе с оволосением Ф-Г > 8 баллов статистически значимо выше был уровень Т (1,7 ±0,9 и 1,1 ± 0,5 нмоль/л соответственно; р < 0,001) и ДГЭА-С (7,8 ± 3,1 и 6,1 ±2,6 мкмоль/л соответственно; р < 0,001), больше ИСА (6,7 ± 6,0 и 2,8 ±1,9 соответственно; р < 0,001) и меньше количество ГСПГ (35,5 ± 21,6 и 49,4 ± 21,7 нмоль/л соответственно; р < 0,001) (см. табл. 1). Среди женщин с гирсутизмом (Ф-Г > 8 баллов) по сравнению с женщинами без гирсутизма (Ф-Г < 8 баллов) нарушение менструального цикла и бесплодие отмечались существенно чаще. Жалобы на угревую сыпь чаще встречались в группе с гирсутизмом, однако отличие от группы без гирсутизма было несущественно, 46 (30,9%) женщин из группы с гирсутизмом и 39 (26,1%) из группы без гирсутизма не жаловались на бесплодие, так как или не планировали беременность (отсутствует половая жизнь), или использовали методы негормональной контрацепции. Таким образом, у женщин с гирсутизмом (Ф- Г > 8 баллов) статистически значимо (р < 0,0001) чаще наблюдались другие признаки гиперандроге- нии (нарушения менструального цикла, бесплодие, угревая сыпь), соответственно у 63 (67,74%) из 93 и у 18 (32,14%) из 56, отмечен хотя бы один из пере- Таблица 2 Сравнение исследуемых признаков гиперандрогении у женщин в группах с оволосением тела Ф-Г > 8 баллов и Ф-Г < 8 баллов Признак Ф-Г > 8 баллов (л = 93) Ф-Г < 8 баллов (л = 56) Р абс. % абс. % Нарушение менст- руального цикла 37 39,8 7 12,5 0,0004 Бесплодие 19 20,4 3 5,4 0,007 Угревая сыпь (acne) 30 32Д 15 26,8 > 0,05 численных признаков (табл. 2). С целью выяснения, является ли гирсутизм без других признаков гиперандрогении симптомом повышенного содержания андрогенов в крови, из всех исследуемых женщин (« = 149) выделена подгруппа пациенток, у которых не было ни нарушений менструального цикла, ни бесплодия, ни угревой сыпи. Данную подгруппу составили 68 женщин: 30 с оволосением тела Ф-Г > 8 баллов и 38 с оволосением тела ФГ < 8 баллов. У женщин с гирсутизмом по сравнению с женщинами без гирсутизма наблюдался статистически значимо больший уровень Т, ГСПГ, а также ИСА. Уровень ДГЭА-С сыворотки крови в группах существенно не различался (табл. 3). Далее анализировали, как часто наблюдается повышенное содержание андрогенов и их возможных комбинаций в сыворотке крови женщин в группе с оволосением Ф-Г > 8 баллов. Среди пациенток с гирсутизмом (Ф-Г > 8 баллов) чаще наблюдался увеличенный ИСА - 51 (54,8%): повышенный лишь ИСА - у 27 (29%), увеличенный ИСА и уровень Т - у 6 (6,5%), ИСА и ДГЭА-С - у 14 (15.1%), ИСА, уровень Т и ДГЭА-С - у 4 (4,3%). Увеличение концентрации ДГЭА-С в сыворотке крови отмечали у 28 (30,1%) пациенток в группе с гирсутизмом (Ф-Г > 8 баллов) (см. рисунок). Повышение уровня лишь ДГЭА-С наблюдалось у 10 (10,8%) женщин в сочетании с ИСА и/или уровнем Т - у 18 (19,4%). Повышение уровня Т в сочетании с ИСА и/или ДГЭА-С отмечено у 10 (10,8%) пациенток, однако увеличение содержания только Т не наблюдалось. Хотя статистически значимо чаще избыток андрогенов (Т, ДГЭА-С, ИСА) выявляли у женщин с гирсутизмом (Ф-Г > 8 баллов) по сравнению с женщинами без гирсутизма (Ф-Г < 8 баллов), со-   Таблица 4 Распространенность повышенного уровня андрогенов и их комбинаций у женщин с гирсутизмом (Ф-Г > 8 баллов) и без гирсутизма (Ф-Г < 8 баллов) Показатель Ф-Г > 8 баллов Ф-Г < 8 баллов абс. % абс. % Только T 0 0 0 0 Только ИСА 27 29,0 5 8,9 Только ДГЭА-С 10 10,8 1 1,8 Т и ДГЭА-С 0 0 0 0 Ти ИСА 6 6,5 1 1,8 ИСА и ДГЭА-С 14 15 4 7,1 Т, ИСА, ДГЭА-С 4 4,3 0 0 Всего ... 61 65,6 11 19,6 ответственно у 61 (65,6%) и у 11 (19,6%), в 32 (34,4%) случаях из группы с оволосением тела (Ф- Г > 8 баллов) концентрация всех исследованных андрогенов крови была нормальной. Кроме того, у 11 (19,6%) женщин из группы без гирсутизма (Ф- Г < 8 баллов) обнаружено повышение уровня хотя бы одного андрогена в сыворотке крови: чаще всего ИСА - 5 (8,9%) или ИСА в сочетании ДГЭА-С - 4 (7,1%) (табл. 4). Оценив степень оволосения тела женщин (по шкале Ф-Г), обратившихся с жалобой, обнаружено, что почти у 1/4 из них повышенного оволосения нет или оно выражено незначительно (Ф- Г < 5 баллов). Сходные данные получены R. Azziz и соавт. [4]: у 15,4% из 246 женщин, жалующихся на повышенное оволосение тела, повышенного оволосения не обнаружено (по шкале Ф-Г < 5 баллов). Следует признать, что самооценка оволосения тела является субъективной, не соответствующей результатам его оценки врачом. В связи с этим при обследовании женщин с данной жалобой необходима объективизация наличия гирсутизма. Отчасти такое расхождение в оценке оволосения, возможно, что женщины болезненно воспринимают часто выраженное оволосение в области предплечья и голени. Тем не менее шкала Ф-Г, как и многие другие методики, не предусматривает учета оволосения данных частей тела, так как рост волос здесь мало зависит от воздействия андрогенов. Также не всегда восприятие повышенного оволосения тела пациенткой и врачом совпадает [19]. Тем не менее в большинстве случаев жалоба на повышенное оволосение тела (62,4%) соответствовала оценке по шкале Ф-Г > 8 баллов, т. е. явному гирсутизму. Общеизвестно, что основная причина гирсутизма - избыток андрогенов [20]. Согласно данным нашего исследования, у женщин с оволосением Ф-Г > 8 баллов по сравнению с пациентками с оволосением Ф-Г < 8 баллов повышены концентрации Т и ДГЭА-С, а также выше средний ИСА. Это подтверждает то, что гирсутизм женщин, без сомнения, связан с повышенным содержанием андрогенов в крови. Однако даже у 34,4% женщин с явным гирсутизмом в крови не выявлено повышения концентрации ни одного из андрогенов, что соответствует утверждению других авторов о том, что у пациенток с гирсутизмом базальное содержание андрогенов может быть без изменений [2, 13, 21]. Объяснения данному явлению встречаются различные: применение разных лабораторных методик или нормативов, недоступность исследованию и поэтому недооценка многих фракций андрогенов, несовершенные имеющиеся нормы уровня андрогенов, не учитывают возраст, а также массу тела больной [22]. Уже несколько десятилетий продолжаются исследования и дискуссии с целью выявления андрогена, наиболее точно выражающего степень гиперандрогении, а также поиски других, новых биохимических показателей избытка андрогенов в крови [5, 7, 9, 10, 12, 16]. В клинической практике в качестве диагностических критериев гиперандрогении наиболее часто используют уровни Т и ИСА в сыворотке крови. Наше исследование показало, что при гирсутизме женщин увеличение ИСА наблюдается чаще (54,8%), чем повышение уровня Т (10,8%) или ДГЭА-С (30,1%). При анализе частоты увеличения уровня андрогенов в комбинациях выявлено, что если повышение только ИСА встречается в 1/3 всех случаев гирсутизма, то увеличение концентрации только Т не наблюдалось ни в одном случае. Аналогичные данные получены исследователями из Алабамы (США) [4]. При оценке биохимических параметров следует учитывать, что наиболее информативным показателем гиперандрогении является ИСА. Кроме этого, следует помнить, что отсутствие гирсутизма не исключает гиперандрогении. Проявление гирсутизма зависит от характера распределения и количества волосяных фолликулов, от количества и чувствительности рецепторов андрогенов в них, а также от других факторов. По нашим данным, у 1/5 женщин без гирсутизма (Ф-Г < 8 баллов) хотя бы один биохимический показатель гиперандрогении (чаще всего - ИСА) увеличен. Аналогичные данные получены и другими исследователями - даже с минимальной оценкой степени оволосения тела (Ф-Г < 5-6 баллов) количество андрогенов в крови может быть повышенным [3, 24]. Выводы 1. Несмотря на явную связь гирсутизма с избытком андрогенов, у 34,4% женщин с гирсутизмом уровень андрогенов (Т, ДГЭА-С, ИСА) не изменен. 2. Наиболее важным показателем гиперандрогении при гирсутизме является ИСА.