На долю болезни Грейвса приходится до 95% всех случаев тиретоксикоза у детей [12]. К редким причинам гипертиреоза у детей относят ТТГ-сек- ретирующие аденомы гипофиза (тиреотропино- мы), токсические аденомы щитовидной железы (ЩЖ), ХГЧ-секретирующие опухоли, синдром Мак-Кьюна—Олбрайта [5, 13, 27, 30], а также врожденный тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз новорожденных, наблюдаемый менее чем у 1% беременных женщин с болезнью Грейвса, обусловлен трансплацентарным переносом стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ). Клиническая картина проявляется в первые дни жизни ребенка, носит транзиторный характер и, как правило, заканчивается полным выздоровлением по мере исчезновения из кровотока новорожденного материнских антител к рТТГ.

Однако, кроме "классического" аутоиммунного тиреотоксикоза, к настоящему времени описаны случаи врожденного [6, 15, 25] и семейного [2, 3, 8, 10, 24, 28] неаутоиммунного тиреотоксикоза (СНТ), которые обусловлены наследуемыми активирующими мутациями гена, кодирующего рТТГ — TSHR.

Представляем собственное наблюдение.

Пациент Б., 7 лет, госпитализирован в Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) с жалобами на увеличение ЩЖ, быструю утомляемость, раздражительность, сердцебиение, потливость, деформацию грудной клетки.

Из анамнеза: мальчик от первой беременности, протекавшей с угрозой невынашивания, гестозом; первых преждевременных родов на сроке 36 нед, сопровождавшихся отслойкой плаценты. Масса при рождении 3160 г, длина тела 51 см, отмечались небольшие размеры родничков. Раннее физическое развитие с задержкой, наблюдался невропатологом по поводу гидроцефалии. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, краснуха, скарлатина, водянка левого яичка — хирургическое лечение (в 3 года), аде- ноидотомия (в 4 года), пневмония (в 4 года), ветряная оспа (в 6 лет). С первого года жизни отмечается воронкообразная деформация грудной клетки, прогрессирующая с возрастом. Наследственный анамнез по эндокринопатиям не отягощен.

В роддоме на 5-й день жизни (по данным скрининга на врожденный гипотиреоз) уровень ТТГ 0,06 мМЕ/л (норма 0,3—3,8),

Т4 — общий 155,8 пмоль/л (норма 54—156), Т3 общий 3,5 пмоль/л (норма 1,0—2,8), лечения не получал. В 10 мес выявлены ультразвуковые признаки зоба (объем железы 4 мл), уровень ТТГ — 0,527 мМЕ/л, эндокринологом по месту жительства назначен йодомарин 50 мкг в день, который пациент принимал в течение 1 года. В возрасте 2 лет — экзофтальм, тахикардия, эмоциональная лабильность, ТТГ 0,11 (0,23—3,4) мкМЕ/л, Т4 общий 394,9 (54—156) пмоль/л, Т3 общий 14,0 (1,0—2,8) пмоль/л, антитела к тиреопероксидазе (ТПО) 27,9 (0,0—30,0) Ед/мл, объем ЩЖ 8,1 мл, установлен диагноз диффузного токсического зоба, назначена тиреостатическая терапия тиамазолом в дозе 10 мг/сут; с 5,5 года — 15 мг/сут, при попытке снижения дозы до 10 мг/сут — рецидив тиреотоксикоза (см. таблицу).

Впервые обследован в Институте детской эндокринологии ЭНЦ в июле 2006 г. (6,4 года): на фоне терапии тиамазолом (ти- розол) в дозе 10 мг/сут отмечалось состояние Т3-токсикоза при нормальных значениях св.Т4, ТТГ и антител к рецептору ТТГ (1,28 Ед/л при норме 0—1,5 Ед/л), объем ЩЖ составлял 16,3 мл с признаками диффузного токсического зоба. Для коррекции гормональных нарушений доза тирозола была увеличена до 15 мг/сут, к терапии добавлен L-тироксин 12,5 мкг/сут. При обследовании по месту жительства в августе 2006 г.: ТТГ 0,5 мЕд/л, св.Т4 8,5 пмоль/л, доза L-тироксина увеличена до 25 мкг/сут.

Повторно обследован в ЭНЦ в нояброе 2006 г. (тирозол 15 мг, L-тироксин 25 мкг/сут): св.Т3 5,4 (2,5—5,5) пмоль/л, ТТГ 0,5 (0,25—3,5) мЕд/л, антитела к рецептору ТТГ — 1,0 (0—1,5) Ед/л, УЗИ ЩЖ: объем 27,8 мл, структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, узлов нет; при цветном допплеровском картировании усиленная васкуляризация. Биохимический, клинический анализы крови — без особенностей.

При объективном осмотре: рост 132,1 см (SDS +2,27), масса тела 22 кг, индекс массы тела (ИМТ) 12,6, SDS ИМТ -2,86 [4].

Телосложение астеническое (высокий рост, пониженное питание). Выражена воронкообразная деформация грудной клетки, арахнодактилия, готическое небо, узкое лицо, крыловидные лопатки, сколиоз. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые, умеренно влажные. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Экзофтальм. Периферические лимфоузлы интактны. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Пульс 76—80 в 1 мин, АД 80/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Носовое дыхание свободное. Язык розовый, влажный, зев спокойный, отмечается гипертрофия миндалин. Живот безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени ровный, эластичный, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Дизурии нет, мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный. Половые органы сформированы по мужскому типу. Половое развитие: Таннер 1, тестикулы в мошонке 1/1 мл. ЩЖ увеличена до II степени (по ВОЗ); пальпаторно: мягкоэластической консистенции, безболезненна. Клинически — эутиреоидное состояние. Надпочечники — нарушения функции нет.

Клинический диагноз: диффузный токсический зоб II степени (по ВОЗ). Тиреотоксикоз средней тяжести, стадия медикаментозной компенсации.

Учитывая ранний дебют заболевания, низкий титр антител к рТТГ, быстропрогрессирующее увеличение объема ЩЖ на фоне постоянной тиреостатической терапии в течение 4 лет с формированием зоба II степени (по ВОЗ), был заподозрен неиммунный тиреотоксикоз. Проведено молекулярно-генетическое исследование гена TSHR.

Геномную ДНК выделяли из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифицировали экзон 10 гена TSHR. После электрофореза в 1% агарозном геле продукт ПЦР выделяли и очищали с использованием набора MinElute PCR Purification Kit (Qiagen), а затем секвенировали на автоматическом секвенаторе ABI PRISM Model 3100 (Applied Biosystems, США). Секвенирование ДНК проводили в Межинститутском центре коллективного пользования "ГЕНОМ" Института молекулярной биологии РАН (http://www.genome-centre.narod.ru/), организованном при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 00-04-55000). При проведении ПЦР и последующем секвенировании использовали следующие олигонуклеотиды:

TSHR_E10F: 5’-CTGTTGCCTTGCAGAATCCTTG-3’ и TSHR_E10R: 5’-CAAGAGTGAGGGCAGCTATGTG-3’.

Для обозначений мутаций были использованы рекомендации Human Genome Variation Society (http://www.hgvs.org/mut- nomen).

Секвенирование экзона 10 гена TSHR выявило гетерозиготную замену 1887G > Т, что приводило к замене кодона лейцина (TTG) на кодон фенилаланина (ТГГ) в положении 629 (L629F) (см. рисунок на вклейке).

Пациенту проведено оперативное лечение — тотальная тиреоидэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, назначена заместительная терапия L-тироксином в дозе 25 мкг/сут. При динамическом наблюдении через 6 мес состояние и самочувствие пациента удовлетворительные, клинически и лабораторно — эутиреоидное состояние.

Связь неиммунного тиреотоксикоза с гетерозиготной мутацией L629F была продемонстрирована в публикациях ранее. Первоначально данная аминокислотная замена была описана в числе других соматических мутаций, выявленных при анализе образцов ДНК из токсических аденом ЦЖ [22]. Несколько позже D. Fuhrer и соавт. [9] сообщили об обнаружении герменативной мутации L629F у 10-летнего мальчика и его 31-летней матери с наследственным неаутоиммунным гипертиреозом. Анализ клинических признаков заболевания позволили предположить, что симптомы гипертиреоза и зоб у ребенка имели место уже при рождении, а у матери проявились в периоде раннего детства [9]. In vitro лиганд-независимая цАМП-продуци- рующая активность клеток, экспрессирующих рецептор ТТГ с мутацией L629F, была приблизительно в 4 раза выше, чем в клетках с рецептором ТТГ дикого типа [9].

В соответствии с моделью пространственной структуры рецептора ТТГ, лейцин в позиции 629 располагается на стыке III внутриклеточной петли и VI трансмембранного домена. Данная область является одним из типичных мест локализации конституционально активирующих мутаций, определяемых в сцепленных с G-белком рецепторах. Несколько таких мутаций, локализованных в непосредственной близости от позиции 629, были также выявлены у пациентов с неаутоиммунным гипертиреозом: A623V [25], F631L [5], T632I [16].

Рецептор ТТГ представляет собой гликопротеин, экспрессирующийся на клеточной мембране тиреоцита и принадлежащий к семейству G-бело- ксвязанных трансмембранных рецепторов. Ген рецептора ТТГ (TSHR) расположен на длинном плече 14 хромосомы (14q31) и содержит 10 экзонов [19—21, 23]. Экзоны 1—9 кодируют эктодомен рецептора, а экзон 10 кодирует трансмембранный и цитоплазматический домены. Эктодомен рецептора ТТГ на 35—40% гомологичен с рецептором лю- теинизирующего/хорионического гормона (рЛГ/ ХГ) и рецептором фолликулостимулирующего гормона (рФСГ). Отличие рТТГ от рЛГ/ХГ состоит в двух уникальных последовательностях из 8 аминокислот (с 38 по 45) и 50 аминокислот (с 317 по 366) в эктодомене [14]. Гликозилированный эктодомен, А-субъединица, соединяется с трансмембранной В-субъединицей за счет дисульфидных связей. Связывание ТТГ с рецептором стимулирует продукцию цАМФ через активацию аденилатциклазы, а при высокой концентрации ТТГ наблюдается также повышение активности фосфолипазы С через инозитол-фосфатный путь [7].

Клинический полиморфизм патологии рТТГ зависит от характера мутации. Инактивирующие наследуемые мутации являются причиной врожденной резистентности к ТТГ. Соматические активирующие мутации гена TSHR обнаруживаются в автономных токсических аденомах, в многоузловом токсическом зобе, в высокодифференцированном раке ЩЖ. Наследуемые активирующие мутации гена TSHR могут обусловливать развитие спорадического и СНТ [31].

Как правило, активирующие мутации рТТГ, связанные с развитием врожденного и семейного неаутоиммунного тиреотоксикоза, затрагивают трансмембранные домены или внутриклеточную петлю рецептора (домены 1, 2, 3, 5, 6, 7) [1—3, 6]. Тем не менее у ребенка с тяжелым врожденным тиреотоксикозом была обнаружена мутация в терминальном внеклеточном домене рТТГ (S281N) [11]. Функциональные исследования показали, что найденные мутации приводят к стойкой активации рТТГ [6, 9, 11, 15, 25], что сопровождается гиперплазией тиреоцитов и повышением синтеза тиреоидных гормонов.

Длительное время считалось, что мутации, выявляемые у пациентов с врожденным тиреотоксикозом, отсутствуют у других членов семей [6, 15] и не встречаются при СНТ. Однако к настоящему времени показано, что наличие одной и той же мутации может наблюдаться у членов одной семьи с дебютом заболевания у одних — с первых дней жизни, у других — в подростковый период [9, 25].

Впервые СНТ был описан J. Thomas и соавт. в 1982 г. во Франции [26]. Авторы предположили, что его развитие связано с внутренней активацией рТТГ, что было подтверждено после клонирования рТТГ в 1989 г.

В 2004 г. были опубликованы данные национального исследования этиологии тиреотоксикоза у 121 подростка в Дании, согласно которым из 25 детей с исходно низким уровнем антител к рТТГ и ТПО мутация гена TSHR была обнаружена только у 1 пациента [17]. Вместе с тем высказано предположение, что СНТ может составлять от 2 до 5% всех случаев тиреотоксикоза на фоне диффузного зоба [181-

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, встречается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола, преимущественно дебютируя в детском и подростковом возрасте. При этом некоторые пациенты могут иметь сниженный уровень ТТГ в течение нескольких лет до появления зоба и клинически выраженного тиреотоксикоза [18].

У всех лиц с мутациями рТТГ в случае СНТ структура и размеры ЩЖ меняются с течением болезни. При этом если для лиц молодого возраста характерны нормальные или слегка увеличенные размеры ЩЖ, то у старших пациентов она симметрично увеличена, и над долями может выслушиваться типичный сосудистый шум. В исходе диффузно увеличенная ЩЖ может перерождаться в многоузловой зоб [18].

При СНТ могут наблюдаться классические глазные симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, ретракция верхнего века, широкая глазная щель), однако отсутствует поражение ретробульбарной клетчатки, характерное для офтальмопатии Грейвса [6]. Лабораторные исследования выявляют высокий уровень общих и свободных тиреодных гормонов и низкий уровень ТТГ. Как правило, антитела к рТТГ не определяются, как и антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, хотя в некоторых работах уровень антител был определяемым у пациентов с доказанной активирующей мутацией гена TSHR [3, 10].

К клиническим особенностям описанных врожденных форм следует отнести преждевременные роды (32—36 нед), малые рост и массу при рождении [29], наличие у новорожденного стойкой тахикардии и зоба, малые размеры родничков при рождении, наличие краниосиностозов, что в ряде случаев сопровождается развитием гидроцефалии; высокорослость с дефицитом массы тела, низкую эффективность консервативной терапии тиреотоксикоза — быстропрогрессирующее увеличение объема ЩЖ, несмотря на применение больших доз тиреостатической терапии в комбинации с левотироксином [6, 9, 15, 25].

Своевременная диагностика неиммунного тиреотоксикоза важна для выбора правильного лечения таких пациентов. Заболевание может быть заподозрено в случае клинического тиреотоксикоза без аутоиммунных проявлений (претибиальная микседема, эндокринная офтальмопатия, лимфоцитарная инфильтрация ткани ЩЖ), отсутствия или низкого титра антител к рТТГ у лиц с семейным анамнезом, отягощенным по тиреотоксикозу. Как и при болезни Грейвса, с помощью тиреостатической терапии можно контролировать заболевание, однако, вследствие такой функциональной автономии, обусловленной мутацией гена TSHR, стойкая ремиссия не достижима. Также в случае субтотальной тиреоидэктомии состояние эутиреоза, наблюдаемое после операции, имеет временный характер, сопровождается продолженным ростом железы и клиническим рецидивом тиреотоксикоза [3, 18].

Таким образом, радикальным методом лечения неиммунного тиретоксикоза является тотальное удаление ЩЖ — тиреоидэктомия или применение радиойодтерапии. Учитывая отсутствие данных о возможности применения радиойодтерапии у новорожденных и детей первых лет жизни, в качестве радикального метода лечения рассматривается тиреоидэктомия.

В семьях с доказанным неиммунным тиреотоксикозом для остальных членов семьи рекомендуем динамический контроль с обязательным определением уровня ТТГ сыворотки для раннего выявления тиреотоксикоза.

Таким образом, неиммунный гипертиреоз может быть заподозрен при клиническом проявлении тиреотоксикоза на фоне отсутствия или низкого титра антител к рТТГ, у лиц с положительным семейным анамнезом по тиреотоксикозу, при низкой эффективности консервативной терапии. Радикальным методом лечения неиммунного тиретоксикоза является тотальное удаление ЩЖ. Молекулярно-генетическое исследование гена TSHR позволяет своевременно диагностировать и правильно лечить заболевание, предупреждать развитие осложнений тиреотоксикоза.