Работа основана на результатах обследования группы детей с СШТ (я = 25). Диагноз СШТ ставили при исследовании кариотипа в периферических лимфоцитах. Для оценки соматотропной функции гипофиза проводили исследования базальных уровней ГР, определяемых в 8, 16, 23 и 3 ч в течение суток, и стимулированных уровней при стандартных тестах с клофелином, L-ДОФА, рилизинг-гормоном гормона роста (1—29) — ГР-РГ(1—29)NH2 (гролиберин, "Каби Витрум", Швеция). ГР-РГ(1—29)NH2 вводили внутривенно струйно из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела. Кровь брали за 15 мин до и через 15, 30, 45, 60 и 90 мин после введения препарата. Иссле-

Т абл и ца 1

Показатели физического развития и концентрация ЛГ и ФСГ в группах детей с СШТ (среднее ± SEM)

Примечание. Здесь и в табл. 2—5 в скобках — пределы колебаний.

дования проводили с интервалами в 4—5 дней для каждого больного.

Концентрацию ГР в сыворотке крови измеряли радиоиммунным методом с помощью тест-системы, разработанной в лаборатории белковых гормонов Эндокринологического научного центра РАМН [1]. Для интегрированной оценки стимулированной секреции ГР рассчитывали площадь под кривой (ППК) и средневзвешенную концентрацию (ППК/продолжи- тельность пробы). Дополнительно исследовали базальные уровни лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Первичное гормональное обследование проводили у детей, ранее не получавших стимулирующего рост лечения. 3 пациента, имеющих Y-материал в кариотипе, обследованы после профилактической гонадэктомии. Соматотропную функцию гипофиза у больных с гипотиреозом исследовали на фоне адекватной заместительной терапии. Основные показатели, характеризующие рост, определяли с помощью стадиометра фирмы "Holstain Ltd, Crymych, Dyfed" с точностью до 0,5 см. Полученные данные трансформировали в показатели SDS роста, который определяли по формуле

SDS = (х - x')/SD,

где х — результаты измерения у данного больного; х — средний нормативный показатель для данного возраста; SD — стандартное отклонение для данного возраста с использованием нормативов роста для здоровых девочек [14].

Ожидаемый рост для девочек вычисляли как среднюю сумму показателей роста матери и отца (в см) минус постоянная величина, равная 6,5. Для оценки массы тела использовали SDS индекса массы тела — И МТ (масса тела/длина тела2), рассчитываемый по формуле

SDS И МТ = (х - x')/SD,

где х — lg (масса тела/длина тела2) у данного больного; х — средний нормативный показатель lg (масса тела/длина тела2) для девочек данного возраста; SD — стандартное отклонение lg (масса тела/длина тела2) для девочек данного возраста [1].

Отсутствие модулирующего действия пубертата на секрецию ГР вызвало необходимость деления всех больных на 2 группы: 1-я — больные в препубертатном возрасте, 2-я —в пубертатном. Возрастной ценз был определен с учетом физиологических сроков начала пубертата у здоровых девочек, а также собственных данных, подтверждавших патологическое повышение уровней гонадотропинов в крови и прогрессирующее снижение темпов роста у девочек с СШТ в возрасте старше 9 лет. В 1-ю группу вошли больные с хронологическим возрастом (ХВ) < 9 лет, во 2-ю — с ХВ > 9 лет, не получающие заместительной терапии эстрогенами. Изучение влияния заместительной терапий эстрогенами на соматотропную функцию гипофиза проведено во 2-й группе непосредственно перед началом заместительной терапии дигидростильбэстролом (синэ- строл; Минмедбиопром Российской Федерации) в стандартной дозе 1 мг/сут перорально и через 6 мес после ее окончания. Заместительную терапию эстрогенами назначали при отсутствии признаков спонтанного пубертата и костном возрасте (КВ), превышающем 11 лет. Тест с ГР-РГ(1— 29)NH2 в 1-й и 2-й группах проводили вместе со стандартными фармакологическими тестами, а во 2-й группе — до начала и через 6 мес заместительной терапии дигидростильбэстролом.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа — парного критерия Стьюдента, парного критерия Вилкоксона, критерия Манна—Уитни, корреляционного анализа (метод Спирмена) на IBM-совместимом компьютере с использованием программы Systat for Windows 5,0. Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка метода (SEM).

ХВ обследованных варьировал от 5 до 17 лет (в среднем 11,87 ± 0,35 года). Необходимо отметить отсутствие отягощен-

Таблица 2

Концентрация ГР (в нг/мл) в крови детей с СШТ (среднее ± SEM)

ной наследственности по низкорослости: показатели ожидаемого роста и роста родителей всех детей соответствовали нормативам роста для здоровых людей в российской популяции. Основные клинико-гормональные характеристики обследованных обеих групп приведены в табл. 1.

У девочек с СШТ в возрасте старше 9 лет не отмечалось характерного для здоровых детей повышения средних уровней ГР. Тем не менее средняя концентрация ГР, определяемая в течение суток в группе детей с СШТ в возрасте младше 9 лет, была несколько выше (недостоверно) аналогичных показателей в более старшей возрастной группе (табл. 2).

Длительность интервалов между исследованиями, превышающая периодичность импульсной секреции ГР более чем в 2 раза, может оказывать определенное негативное влияние на достоверность результатов. Косвенным подтверждением некоторого снижения спонтанных уровней ГР у детей старше 9 лет является работа J. Ross [12], в которой выявлено снижение среднего уровня и пиков спонтанной секреции ГР у девочек с СШТ в этом возрасте. С другой стороны, отсутствие достоверных различий между базальными концентрациями ГР в течение суток в обеих группах не исключает возможности первичного дефекта секреции ГР, не зависящего от ХВ и уровня половых гормонов. В связи с этим необходимо отметить работы, в которых доказано наличие первичной гипоталамической (нейросекреторной) дисфункции секреции ГР у детей с СШТ [2, 10, 15].

Уровень ГР в 23 ч достоверно коррелировал с SDS ИМТ (г = —0,571; р < 0,05). Выявлена четкая тенденция к отрицательной корреляции между уровнем ГР в 8 ч (г = —0,40), ППК при тесте с L- ДОФА (г = -0,48) и SDS ИМТ. Эта закономерность может быть следствием снижения секреции и повышения клиренса ГР, наблюдаемого при увеличении массы тела у здоровых людей и в случае СШТ [15]. В обеих группах "ночные” уровни ГР достоверно преобладали над "дневными" (р < 0,05), что позволяет предположить отсутствие повреждений центральных механизмов, регулирующих суточный ритм секреции ГР при СШТ. Несмотря на достаточно большие интервалы между измерениями, полученные результаты согласуются с данными других авторов, определявших концентрацию ГР в крови каждые 20—30 мин в течение суток или во время ночного сна [5, 12].

Таблица 3

Секреция ГР при тесте с клофелином у девочек с СШТ (среднее ± SEM)

Стандартный тест с клофелином выявил снижение максимальной стимулированной концентрации ГР по отношению к ХВ (р < 0,01; рис. 1). В 1-й группе не выявлено недостаточного выброса ГР по данным теста с клофелином. Во 2-й группе отмечено достоверное снижение базального и максимального уровня ГР при тесте с клофелином (р = 0,007 и 0,034 соответственно) по сравнению с 1-й группой. Недостаточность ГР (максимальный уровень при тесте с клофелином <7 нг/мл) во 2-й группе определялась в 67% случаев. Основные данные, характеризующие секрецию ГР при тесте с клофелином в обеих группах девочек с СШТ, приведены в табл. 3.

Мы не получили достоверной корреляции между максимальным уровнем ГР при тесте стимуляции с клофелином и SDS роста, рассчитанным по нормативам для здоровых девочек и для больных с СШТ (р = 0,09 и р = —0,23 соответственно). Заместительная терапия дигидростильбэстролом вызывала достоверное (р = 0,043) повышение базальных уровней ГР, определяемых в 3, 8 и 23 ч (рис. 2), и достоверное повышение базальной и максимальной концентрации ГР, стимулированной клофелином (р = 0,005 и 0,003 соответственно).

Таким образом, влияние соматотропной функции на рост при СШТ отличается от такового в случае истинной недостаточности ГР: нарушение роста у детей с СШТ зависит не только от возможных нарушений соматотропной функции гипофиза. Раннее начало задержки роста у девочек с СШТ в группе младше 9 лет при отсутствии при-

20

75

10

Q\--------------------- 1----------------- 1----------------- 1---------------- 1---------------- 1

6          8          10         12        14         16

Рис. I. Максимальные концентрации ГР в крови при стандартном тесте с клофелином у детей с СШТ в зависимости от ХВ (г = 0,521; р < 0,01).

По оси ординат — уровень ГР (в нг/мл); по оси абсцисс — ХВ (в годах).

Рис. 2. Влияние заместительной терапии эстрогенами на базальные уровни ГР, определяемые в крови в течение суток у девочек с СШТ (среднее +SEM).

Светлые столбики — без лечения; столбики с косой штриховкой — лечение эстрогенами. * — р < 0,05. По оси ординат — уровень ГР (в нг/мл); по оса абсцисс — время (в ч).

знаков недостаточности ГР (по данным стандартных фармакологических тестов) может быть обусловлено костной дисплазией, проявляющейся частичной резистентностью костной ткани к действию ростовых факторов [3, 8].

Анализ ППК в тесте с L-ДОФА также подтвердил достоверность (р = 0,028) стимулирующего влияния заместительной терапии эстрогенами на секрецию ГР у детей с СШТ (рис. 3, а). Распределение ППК в тесте с L-ДОФА до начала и на фоне заместительной терапии приведено на рис. 3, б в виде диаграммы: положение вертикальных граней прямоугольника соответствует 25-й и 75-й перцентилям, положение ’’насечек" — 3-й и 9-й перцентилям; вертикальная линия, разделяющая прямоугольник на 2 части, отражает величину медианы.

Таким образом, заместительная терапия эстрогенами не оказывала влияния на суточный ритм секреции ГР, однако способствовала достоверному повышению базальных и стимулированных (при стандартных фармакологических тестах) уровней ГР. Полученные данные подробно обоснованы в работе J. Kerrigan и соавт. [9], показавших, что назначение терапии эстрогенами у де-

0             7000         2000           3000         4000

До лечения

О 7000                   2000           3000          4000

Лечение эстрогенами

Рис. 3. Изменение показателя ППК — абсолютных значений (а) и характера распределения (б) — в тесте с L-ДОФА у девочек с СШТ под влиянием заместительной терапии эстрогенами.

д: светлые столбики — до лечения; столбики с косой штриховкой — лечение эстрогенами (р < 0,05).

тей с СШТ не изменяет количества, но достоверно увеличивает амплитуду импульсов секреции ГР.

Оценка соматотропной функции гипофиза в предыдущей части исследования проводилась во взаимосвязи с гипоталамическим уровнем регуляции секреции ГР. Этот подход не позволяет достаточно точно определить функциональную активность соматотрофов per se, так как зависит от реактивности многочисленных гипоталамических центров, оказывающих опосредованное (с помощью нейромедиаторов) и непосредственное (с помощью эндогенных ГР-РГ и соматостатина) влияние на гипофиз. Синтез рекомбинантного ГР-РГ позволил проводить специфическую оценку гипофизарного резерва ГР. Сравнительный анализ результатов тестов с ГР-РГ(1—29)NH2 и стандарт-

Рис. 4. Данные теста с ГР-РГ(1—29)NH2 в группах детей с СШТ.

а — ХВ < 9 лет; б — ХВ > 9 лет (без лечения). Здесь и на рис. 5: по осям ординат — уровень ГР (в нг/мл); по осям абсцисс — время (в мин).

Таблица 4

Результаты теста с ГР-РГ (1—29) NH2 у девочек с СШТ (среднее ± SEM)

Таблица 5

Влияние заместительной терапии дигидростильбэстролом на уровень ГР в крови при тесте с ГР-РГ (1—29) NH2 у девочек с СШТ (среднее ± SEM)

 ных тестов, проведенный в настоящем исследовании, показал, что rP-Pr(l-29)NH2 является более активным стимулятором секреции ГР у детей с СШТ по сравнению с клофелином и L-ДОФА. Полученные результаты соответствуют данным других авторов, применяющих тест с ГР-РГ(1 — 29)NH2 у здоровых детей и при различных видах низкорослости [4, 7]. Данные теста с ГР-РГ (1 — 29)NH2 в 2 группах детей приведены на рис. 4. Необходимо отметить значительную вариабельность ответной реакции соматотрофов на специфическую стимуляцию ГР-РГ(1—29)NH2 у девочек с СШТ во все возрастные периоды (табл. 4). Секреция ГР при введении ГР-РГ(1—29)NH2 не различалась у детей обеих групп (р = 1,0 для максимального уровня и р = 0,3 для ППК). Стимуляция соматотрофов с помощью ГР-РГ(1—29)NH2, проведенная в различные возрастные периоды, не подтвердила снижения гипофизарного резерва ГР: максимальный уровень ГР после введения ГР- РГ(1— 29)NH2 во всех случаях превышал 10 нг/мл. Этот показатель не отличался от данных у здоровых девочек того же возраста [7].

Результаты теста с ГР-РГ(1—29)NH2 перед началом лечения и на фоне заместительной терапии дигидростильбэстролом приведены в табл. 5. Заместительная терапия дигидростильбэстролом О также не оказывала влияния на секрецию ГР при стимуляции ГР-РГ(1—29)NH2 (р = 0,9 для максимального уровня и р = 0,6 для ППК) (рис. 5).

Относительная стабильность реакции соматотрофов на введение ГР-РГ в препубертатном и пубертатном периодах была отмечена у здоровых детей обоего пола по данным М. Gelato. Наши результаты отличаются от данных М. Сарра [4J и D. Spadoni [13], определявших снижение гипофизарного резерва ГР по данным теста с ГР-РГ у девочек с СШТ при сравнении с 2 контрольными группами (здоровыми детьми и детьми с идиопатической низкорослостью). Нормальное повышение уровня ГР в ответ на стимуляцию ГР-РГ у девочек с СШТ, полученное в настоящей работе, предполагает, что при СШТ отсутствует рефрак- терность к ГР-РГ.

Таким образом, отсутствие нарушений секреции ГР при стимуляции ГР-РГ(1—29)NH2 сочеталось с нормальной соматотропной функцией в препубертатном периоде и наличием недостаточности ГР по данным стандартных фармакологических тестов, действующих на гипоталамическом уровне, в пубертатном возрасте. Подобная диссоциация может быть проявлением гипоталамической (нейросекреторной) недостаточности ГР, обусловленной, по-видимому, первичной овариальной недостаточностью. По данным последних публикаций, эстрогены способствуют увеличению секреции эндогенного ГР-РГ и/или повышению чувствительности соматотрофов к эндогенному ГР-РГ [9]. Это подтверждалось увеличением базальных и стимулированных уровней ГР у девочек с СШТ на фоне заместительной терапии дигидростильбэстролом. С другой стороны, заместительная терапия дигидростильбэстролом не оказывала влияния на результаты теста с ГР-РГ(1 — 29)NH2. Этот факт может объясняться тем, что тест с экзогенным ГР-РГ, по-видимому, не способен отразить минимальные изменения чувствительности гипофиза, так как используемая доза (1 мкг на 1 кг массы тела) значительно превышает пороговую дозу для взрослых (0,2—0,4 мкг/кг) [6].

Рис. 5. Влияние заместительной терапии эстрогенами на секрецию ГР-РГ(1—29)NH2 у детей с СШТ. а — до лечения; б — через 6 мес заместительной терапии эстрогенами.