Для проведения скринингового обследования детей и подростков, больных СД, в 54 районах Московской области была сформирована выездная бригада, состоящая из эндокринолога, окулиста, невропатолога и лаборанта. Бригада выезжала в районы Московской области по заранее составленному и согласованному с районными специалистами-эндокринологами плану и проводила обследование в соответствии с информационной картой обследования, разработанной в ЭНЦ РАМН (см. приложение). Районные врачи-эндокринологи и участковая медицинская служба оповещали детей о дне осмотра. В регистр включали детей и подростков с уже выявленным и подтвержденным лабораторными исследованиями диагнозом СД.

Состояние здоровья детей и подростков, больных СД, оценивала выездная бригада специалистов по результатам клинического осмотра и имеющимся в амбулаторной карте результатам инструментального и лабораторного обследования.

Степень компенсации углеводного обмена у больных диабетом за последние 3 мес оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (НЬ А1с), кровь для исследования которого в день осмотра детей брал врач-лаборант выездной бригады.

Определение уровня НЬ А1с проводили по стандартной методике с помощью наборов IMX для НЬ А1с фирмы ’’Abbot” (США) в лаборатории клинической биохимии (зав. — доктор мед. наук Б. П. Мищенко) ЭНЦ РАМН.

У детей, болеющих СД более 3 лет, проводили исследование на микроальбуминурию (МАУ). Под эти термином подразумевают экскрецию альбумина с мочой, не превышающую степень протеинурии. При протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут. Мы определяли концентрацию альбумина в разовой порции мочи. Исследование проводили на биохимическом анализаторе ”Спектрум-2" фирмы ’’Abbot” (США) при помощи стандартных наборов фирмы ’’Берингер Мангейм” (в той же лаборатории). Концентрация альбумина более 20 мг/л отражает микроальбуми- нурическую стадию диабетической нефропатии.

У всех больных определяли вибрационную чувствительность (ВЧ) градуированным камертоном фирмы "Берингер Мангейм” (Австрия) на фалангах больших пальцев обеих стоп. Колебания камертона до 7—8 усл. ед. отражают нормальную чувствительность. При более низких показателях диагностируется нарушение ВЧ.

Глазное дно исследовали при помощи элекгро- офтальмоскопа "Keeler" (Англия). Половое развитие оценивали по шкале Таннера. Принимая во внимание, что диабетическая хайропатия (ДХ) является частым осложнением инсулинзависимого СД (ИЗСД), возникающего в раннем детском возрасте, оценивали также возможность плотного смыкания ладоней при сопоставлении. Степень ДХ определяли по классификации, разработанной в детском диабетологическом отделении ЭНЦ РАМН.

Статистическую обработку материала проводили посредством автоматизированной информационной системы Государственного регистра сахарного диабета "Регистр” (версия 1.0.1994), разработанной ЭНЦ РАМН и НИЦИТЭП.

В 54 районах Московской области с общей численностью детского населения 1 442 422 человека (из них 1 269 303 ребенка до 15 лет и 173 119 подростков от 15 до 17 лет) обследовано 430 человек, что составляет 73,25% от всех болеющих СД детей. У 329 (76,51%) больных диагностирован ИЗСД, а у 8 (1,84%) — инсулиннезависимый СД (все дети с инсулиннезависимым СД прошли обследование на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской медицинской академии последипломного образования) и в датском, эндокринологическом отделении ЭНЦ РДЛфЫ; где данный диагноз был верифицирован).

В Московской области распространенность СД среди детей до 15 лет составляет 46,24 на

Рис. 1. Заболеваемость СД детей Московской области в 1987-1994 гг.

По оси ординат — заболеваемость на 100 000 детей; по оси абсцисс — годы наблюдения.

100 000 детей. Заболеваемость СД в 1994 г. среди подростков составила 19,06 на 100 000, а среди детей до 15 лет — 9,84 на 100 000. Изучение погодовой заболеваемости (по дате возникновения диабета) выявило возрастание числа заболевших СД в 1990—1994 гг. (рис. 1) по сравнению с 1987— 1989 гг. Приведенные данные согласуются с уровнем распространенности и заболеваемости СД в европейских странах [4—6].

Предполагают, что рост заболеваемости СД обусловлен неблагоприятным влиянием изменившихся факторов внешней среды (характер питания, гиподинамия, вирусы, тропные к В-клеткам) на генетически предрасположенных к СД лиц [1, 2, 8]. Существует также предположение о накоплении "гена диабета" в популяции людей, связанное с разработкой новых эффективных методов лечения диабета, продлевающих жизнь больным.

В литературе имеются данные о неблагоприятном влиянии урбанизации на возникновение СД. При анализе данных областного регистра мы выявили аналогичную закономерность: в городах Московской области заболеваемость ИЗСД в 2,5 раза выше, чем в сельской местности.

Установлено, что у детей имеется 2 возрастных пика заболеваемости СД: 1-й пик приходится на 6 лет, 2-й — на пре- и пубертатный периоды, причем максимальное число случаев вновь зарегистрированного СД приходится на 5 и 11 лет. Среди детей Московской области 2 пика выявлено только у мальчиков: 1-й — в возрасте 3—6 лет, 2-й — 10—14 лет; у девочек отмечен 1 пик в возрасте 10—14 лет. При этом заболеваемость СД у мальчиков 3—6 лет в 1,9 раза выше, чем у девочек этого же возраста, но к 7—9 годам эта разница сглаживается, а в возрасте 10—14 лет СД у девочек отмечается в 1,3 раза чаще. Указанные пики заболеваемости СД в пре- и пубертатный периоды, вероятно, связаны с повышением секреции контринсулиновых гормонов.

Среди детей Московской области в структуре осложнений СД (рис. 2) можно отметить преобладание полинейропатии нижних конечностей (11,54%), реже встречаются ретинопатия (7,69%) и катаракта (2,88%). Среди подростков на первое место выходят осложнения со стороны сосудистой и нервной систем: ретинопатия составляет 17,76%, сенсорная нейропатия — 15,89% с учетом ВЧ, макроангиопатии нижних конечностей — 0,93%, диабетической стопы — 0,46%, что соответствует имеющимся в литературе данным. [3]. При этом все перечисленные осложнения чаще наблюдались у девочек (8,31%), чем у мальчиков (5,68%). Отмечено увеличение случаев диабетической ангиоретинопатии у детей с длительностью диабета 7—12 лет (с 10,5 до 50% соответственно). Уровень альбуминурии выше 20 мг/л выявлен у 33,34% обследованных. Для верификации диагноза диабетической нефропатии и оценки ее степени необходимо проведение дополнительных исследований в условиях стационара.

Средний уровень Hb Ajc у детей и подростков Московской области составил 14,56 ± 4,06% (/? < 0,0001), причем уровень НЬ А1с до 8% отмечен у 4,64% больных, 8—10% — у 6,84%, 10—12% — у 23,77%, выше 12% — у 64,74% больных (рис. 3). Высокий уровень НЬ А1с, превышающий 12%, указывает на неудовлетворительную компенсацию СД у большинства детей Московской области, что ведет к частому развитию и быстрому прогрессированию поздних осложнений СД у детей [7]. Так, при сопоставлении содержания НЬ А[С, уровня МАУ, давности СД с ДХ отмечено, что чем хуже компенсировано заболевание у ребенка, чем больше его "стаж", тем выше степень ДХ (р < 0,05); (рис. 4).

Задержка полового развития выявлена у 14 (3,27%) человек. Отмечено, что данная патология чаще встречалась у мальчиков по сравнению с девочками (8 мальчиков из 11 детей); в пубертатном периоде задержка полового развития выявлена у 3,18% обследованных также с преобладанием юношей (2 юноши из 3 подростков). Полученные данные выше среднепопуляционных на 1,12 и 2,78% соответственно [9].

При анализе данных по режиму питания и ин- сулинотерапии получены следующие результаты: рекомендации по питанию соблюдают лишь 60,9% детей и 61,68% подростков. Средняя суточная доза инсулина короткого действия составляет 10,4 ± 5,60 ЕД у детей до 15 лет и 17,38 ± 4,62 ЕД у подростков, а доза инсулина средней продолжительности действия — 20,84 ± 2,84 и 53,9 ± 9,90 ЕД соответственно. На долю инсулина короткого типа действия в суммарной суточной дозе приходится 33,29% у детей до 15 лет и 33,62% у подростков. Представленный анализ качества компенсации СД и распространенность его осложнений убедительно доказывают необходимость повышения эффективности лечения СД у детей Московской области. Этому, по нашему мнению, может

Рис. 2. Уровень Hb Aic у детей и подростков Московской области.

а — уровень Hb Aic до 8%; б — 8—10%; в — 10—12%; г — более 12%. В скобках — количество больных, у которых отмечен данный уровень НЬ А|с.

Рис. 3. Структура осложнений СД среди детей и подростков Московской области.

Рис. 4. Зависимость развития ДХ от уровня компенсации СД и длительности заболевания.

1 — ретинопатия; 2— сенсорная нейропатия; 3 — задержка полового развития; 4 — макроангиопатия нижних конечностей; 5 — диабетическая стопа, а — дети; б — подростки.

способствовать развитие системы обучения больных детей и их родителей в Школе больного сахарным диабетом.

2 возрасте 3—6 лет; 2-й — в пре- и пубертатном периоде, причем с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

/ — длительность СД (в годах); 2 — уровень НЬ А)с (в %); 3 — уровень МАУ (в мг/л). По оси абсцисс — степень ДХ.

Форма 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственный регистр сахарного диабета КАРТА регистрации и наблюдения больного (нужное обвести)

(индекс)

из них:

Она состоит из:

III. Осложнения сахарного диабета

 Продолжение

3 — третья гр., 4 — инвалидность детства, 5 —

нет инвалидности

Дата заполнения карты (число, месяц, год)__________________

Врач__________ /_____________ /

подпись Ф. И. О.