В клинике ЭНЦ РАМН показания к оперативному лечению аутоиммунного тиреоидита ограничены. Ими являются неэффективность консервативного лечения и быстрый рост зоба, узлообразование на фоне аутоиммунного тиреоидита, а также механическое сдавление органов шеи зобом. Безусловным показанием к операции является подозрение на наличие злокачественного процесса на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Среди оперированных нами в рамках настоящего исследования пациентов разнообразные морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита встретились у 9 (10,3%) человек. Всем больным произведена тиреоидэктомия. Анализ не позволил выделить каких-либо особенностей строения щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите у лиц, проживающих на пораженных территориях, по сравнению с пациентами из других зон.

Сочетание аутоиммунного тиреоидита и аденом различных типов строения встретилось у 2 (2,3%) пациентов из изучаемых зон. Сочетание тиреоидита и злокачественных опухолей отмечено у 1 (1,15%) больного.

По поводу диффузного токсического зоба в рамках настоящего исследования в нашем отделении оперировано 8 (9,2%) пациентов из зон с повышенным радиоактивным фоном. Диагноз у всех больных подтвержден гистологически.

Продолжительность заболевания до операции колебалась от 8 мес до 6 лет и в среднем составила 1 год 8 мес. Всех больных мы готовили к операции по традиционным схемам с применением тирео- статических препаратов (мерказолил), 0-адреноб- локаторов и кортикостероидных препаратов. Пациентам произведена субтотальная субфасцильная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву.

Гистологическое строение удаленных препаратов было характерным для диффузного токсического зоба и не отличалось какими-либо особенностями.

Сочетание диффузного токсического зоба со злокачественными новообразованиями отмечено у 1 (1,15%) пациентки.

В этом разделе рассматривается частота встречаемости в исследуемой группе коллоидного, в разной степени пролиферирующего узлового зоба. В рамках данной патологии встречаются солитарные узлы в щитовидной железе, многоузловой зоб (наличие в неувеличенной или умеренно увеличенной железе 2 узлов или более различной локализации), а также конгломератный зоб (многоузловой зоб, при котором узлы интимно спаяны между собой; рис. 1).

В эту группу вошли больные, у которых при гистологическом исследовании удаленной ткани в сочетании с узлами коллоидного типа были обнаружены новообразования щитовидной железы (аденомы, аденокарциномы). Пациентов с такой патологией учитывали в разделе "Новообразования".

Среди лиц, живущих в зонах с повышенным радиоактивным фоном, солитарный узловой зоб встретился у 20 (23%), многоузловой зоб различной локализации — у 16 (18,4%), конгломератные формы зоба — у 3 (3,45%) человек.

Не отмечено никаких характерных отличий в гистологической структуре зобно-измененных щитовидных желез у пациентов из контролируемых зон по сравнению с пациентами из других районов. Выраженность пролиферативных процессов, различные элементы регрессивных изменений приблизительно с одинаковой частотой встречаются у тех и других.

В этом разделе представлены аденомы — доброкачественные опухоли разнообразного строения и различного генеза (рис. 2).

Аденомы из А-клеток. В группу вошли пациенты со следующими вариантами аденом из фолликулярных А-клеток: эмбрионального — солитарного, трабекулярного, тубулярного, фетального, микрофолликулярного, а также смешанного, в том числе фолликулярно-папиллярного типа строения.

Аденомы эмбрионального типа наблюдались в 6 (6,9%) случаях, причем в 3 (3,45%) случаях в сочетании с многоузловым зобом, из них у 2 (2,3%) пациентов первично-множественные (2 и 4) в обеих долях. Аденомы фетального строения выявлены у 3 (3,45%) пациентов, из них у 1 (1,15%) в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом. Микро- фолликулярные аденомы обнаружены у И (12,65%) пациентов. Из них у 1 (1,15%) аденома сочеталась с аутоиммунным тиреоидитом, у 4 (4,6%) — с многоузловым зобом.

В исследуемой нами группе имели место и аденомы фолликулярно-папиллярного типа строения. Это опухоли, сходны с различными вариантами фолликулярных аденом, но в сочетании с папиллярными структурами. Среди жителей загрязненных радионуклидами районов зарегистрировано 3 (3,45%) случая этой патологии, из них 1 (1,15%) в сочетании с многоузловым зобом.

Рис. 1. Распределение пациентов по нозологическим формам.

По оси ординат — частота встречаемости (в %); по оси абсцисс — нозологические формы.

1 — диффузный токсический зоб; 2 — аутоиммунный тиреоидит; 3 — многоузловой зоб; 4 — солитарный узловой зоб; 5 — аденомы; 6 — злокачественные новообразования.

Рис. 2. Структура доброкачественных новообразований.

По оси ординат — частота встречаемости (в %); по оси абсцисс — варианты аденом. / — аденомы фетального типа; 2 — аденомы эмбрионального типа; 3 — аденомы микрофолликулярного типа; 4 — аденомы папиллярно-фолликулярного типа; 5 — аденомы из В-клеток; 6 — аденомы с тяжелыми диспластическими изменениями.

Аденомы из В-клеток (Гюртле—Ашкенази). Аденомы из клеток Гюртле—Ашкенази, как и аденомы из А-клеток, имели несколько вариантов строения. Нам встретились следующие их варианты: эмбриональные, в том числе солидного строения; микрофолликулярные, фолликулярные и нередко смешанные.

Только у 1 пациентки обнаружены 2 первичномножественные аденомы из В-клеток фолликулярной структуры с сосочковыми выростами (фолликулярно-папиллярные). Выявленные аденомы локализовались в 1 доле на фоне практически нормальной ткани щитовидной железы.

Эти опухоли щитовидной железы являются пограничными между доброкачественными и злокачественными. Ядерно-цитоплазматические соотношения в них значительно варьируют. Встречаются митозы. Однако, несмотря на значительную пролиферацию клеток, явлений ангиоинвазии и пенетрации капсулы не наблюдается. В исследуемой группе аденома микрофолликулярного строения найдена у 1 (1,15%) больного.

В комплекс исследований для наших пациентов с патологией щитовидной железы в обязательном порядке входят УЗИ и прицельная тонкоугольная биопсия патологических образований щитовидной железы в условиях ЭНЦ РАМН. Больных, у которых злокачественные новообразования диагностированы в дооперационном периоде, как правило, направляют онкологические учреждения Москвы. Необходимо отметить высокую информативность пункционной биопсии щитовидной железы на нашем материале. Совпадение данных цитологического исследования пунк- тата с данными послеоперационного морфологического исследования достигает 95—98% (это относится к пальпируемым образованиям размерами более 0,7 см — ’’макрофокусам").

В значительной части случаев представленные в настоящем исследовании злокачественные новообразования размером менее 0,5 см явились случайными находками во время макроскопического и (или) микроскопического исследования удаленной тиреоидной ткани (рис. 3).

Рис. 3. Структура злокачественных новообразований.

1 — аденокарциномы папиллярного строения (40%); 2 — аденокарциномы фолликулярного строения (10%); 3 — аденокарциномы папиллярно-фолликулярного строения (30%); 4 — новообразования из С-клеток (20%).

Аденокарциномы из А-клеток. Аденокарциномы папиллярного типа строения наиболее часто встречающаяся форма эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы. В нашем исследовании папиллярный рак отмечен у 4 (4,6%), из них у 2 (2,3%) он сочетался с многоузловым зобом, а у 1 (1,15%) были первично-множественные фокусы аденокарциномы (3) в обеих долях железы.

Аденокарцинома фолликулярного типа строения встретилась только у 1 (1,15%) пациентки. Очаг этой опухоли был найден на фоне диффузного токсического зоба.

Аденокарциномы фолликулярно-папиллярного строения выявлены у 3 (3,45%) жителей из контролируемых районов. В 1 (1,15%) случае опухоль этого типа сочеталась с аутоиммунным тиреоидитом и в 2 (2,3%) — с многоузловым зобом.

Злокачественные новообразования из С-клеток. Классический солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный рак) зарегистрирован в 1 (1,15%) случае. Кроме этого, обнаружен 1 (1,15%) случай С-клеточного рака иного типа строения (аденокарцинома).

По результатам проведенного исследования можно сделать заключение, что у лиц, проживающих на территориях с повышенным радиоактивным фоном, встречается та же тиреоидная патология, что и у основной популяции жителей России. Она включает в себя такие нозологические формы, как аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб), зобную болезнь, доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из А-, В- и С-клеток.

Вместе с тем привлекает внимание учащение случаев аутоиммунного тиреоидита, нуждающихся в хирургическом лечении, а также некоторое увеличение соотношения злокачественных и доброкачественных новообразований в пользу первых.