С целью изучения показателей кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани методами ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) обследованы 3 группы женщин, находящихся в пременопаузе с различной активностью тиреотоксикоза и длительностью заболевания. Выявлено, что у больных с впервые выявленным и рецидивирующим ДТЗ наблюдаются значительные гиперкальциурия и гипер- фосфатурия при нормальном уровне Са2+ и неорганического фосфора крови. У гипертиреоидных больных также отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы крови и уровня экскреции оксипролина с мочой натощак, причем эти изменения были наиболее выражены в группе с впервые выявленным тиреотоксикозом и имели тенденцию к нормализации при достижении стойкого медикаментозного эутирео- за. Отмечена достоверная корреляция между уровнем свободного тироксина в сыворотке крови и показателями костного метаболизма, что может свидетельствовать о прямом воздействии избытка тиреоидных гормонов на метаболизм костной ткани. Остеопенический синдром прежде всего выявлялся в проксимальных отделах бедренной кости, причем степень выраженности остеопении достоверно коррелировала с длительностью заболевания. Был сделан вывод об информативности ультразвуковой денситометрии и DEXA для диагностики ранних стадий остеопенического синдрома при ДТЗ.
Three groups of premenopausal women with diffuse toxic goiter (DTG) of different duration and different activity of thyrotoxicosis were examined for assessing calcium-phosphorus metabolism, osseous metabolism, and mineral compactness of bone tissue by ultrasonic (US) densitometry and bienergetic x-ray absorptiometry. Manifest hypercalciuria and hyperphosphaturia with normal levels of Ca2+ and inorganic phosphorus in the blood were revealed in patients with newly detected and recurrent DTG. In patients with hyperthyrosis the blood alkaline phosphatase activity and hydroxyproline excretion with the urine on an empty stomach were increased, these changes being most of all expressed in the group with newly detected thyrotoxicosis; however, these shifts were liable to normalize when stable drug-induced euthyrosis was attained. A reliable correlation between free T4 in the blood serum and osseous metabolism was revealed, which may indicate a direct effect of TH excess on bone tissue metabolism. The osteopenic syndrome was detected primarily in the proximal portions of the femoral bone, the severity of osteopenia reliably correlating with the disease duration. The authors come to a conclusion about the informative value of US densitometry and bienergy x-ray absorptiometry for the diagnosis of early stages of the osteopenic syndrome in DTG.
Среди факторов, оказывающих влияние на состояние метаболизма костной ткани, важную роль играют тиреоидные гормоны (ТГ). Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) может приводить к снижению плотности костной ткани и уменьшению ее прочности, т. е. к развитию остеопороза (ОП).
Известно, что у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) отмечается ускорение процесса ремоделирования костной ткани — одновременное повышение скорости как резорбции, так и костеобразования. При этом процессы костной резорбции преобладают над костеобразованием, что ведет к отрицательному кальциевому балансу и снижению массы кости. Усиление активности как остеокластов, так и остеобластов наиболее выражено в костях с преимущественно кортикальным типом строения [
Целью работы явилось изучение показателей кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) двумя денситометрическими методами у больных с ДТЗ до наступления менопаузы в зависимости от активности гипертиреоза и длительности заболевания.
Обследовано 35 женщин с ДТЗ в возрасте 20— 50 лет. У всех больных были исключены другие причины, которые могли бы привести к остеопении. Больные находились на обычном режиме питания без добавления препаратов кальция. Пациентки были разделены на 3 клинические группы. В 1-ю группу вошли 13 женщин (средний возраст 36 ± 2,56 года) с впервые выявленным, ранее не леченным ДТЗ (длительность тиреотоксикоза 11,0 ± 3,02 мес). Во 2-ю группу включены 12 женщин (средний возраст 33,0 ± 2,80 года) с рецидивом тиреотоксикоза после предшествующей терапии мерказолилом (длительность заболевания 37,09 ± 6,36 мес). 3-я группа была представлена 10 женщинами (средний возраст 41,1 ± 2,48 года), находящимися в состоянии медикаментозной компенсации мерказолилом (длительность эути- реоза 19,0 ± 2,75 мес).
Определение уровней тиреотропного гормона — ТТГ (норма 0,167—2,87 мЕД/л) и свободного тироксина — свТ4 (норма 12—28 пмоль/л) в сыворотке крови проводились с использованием коммерческих наборов фирмы "Амеркарт" (Россия — Великобритания) методом усиленной люминесценции системы"Атег1йе" в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа (руководитель — проф. Н. П. Гончаров) ЭНЦ РАМН.
О состоянии кальций-фосфорного обмена судили по концентрации ионизированного кальция (Са2+, в ммоль/л) и неорганического фосфора (Р, в ммоль/л) в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина — КР (Са/КР, Р/ КР); костного метаболизма — по активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови и экскреции оксипролина (ОПР) с мочой натощак по отношению к экскреции КР (ОПР/КР). Концентрацию Са2+ в сыворотке крови определяли с помощью ионселективного электрода на анализаторе электролитов "Микролит-3 + 2” фирмы "Копе" (Финляндия). Уровни ЩФ в крови и экскреции Са/КР и Р/КР определяли с помощью коммерческих наборов фирмы "Abbott" (США). Уровень ОПР/КР определяли по методу J. Ritchie и соавт. [
Контрольная группа состояла из 15 здоровых, клинически эутиреоидных женщин (средний возраст 32,54 ± 2,43 года).
С целью ранней диагностики ОП измеряли МПКТ в поясничном отделе позвоночника (Lj—Ljy), шейке бедренной кости, вертеле, треугольнике Варда (см. рисунок) с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии DEXA- QDR-1000/W ("Hologic", США). МПКТ ("Stiffness") по пяточной кости измеряли с помощью ультразвуковой денситометрии на приборе "Achilles" ("Lunar", США). МПКТ вычисляли автоматически и выражали в отклонениях от нормативных показателей пиковой костной массы (SD по Т-критерию) здоровых лиц соответствующего пола. Выраженность остеопенического синдрома оценивали по критериям ВОЗ (1994 г.), где SD, до — 1 — норма, от —1 до ~2,5 — остеопения и ниже —2,5 — ОП. Всем больным проводили рентгенографическое исследование грудного отдела позвоночника в боковой проекции.
/ — Lj—Ljv; 2 — вертел; 3 — треугольник Варда; 4 — шейка.
Области измерения МПКТ методом двухэнергетической абсорбциометрии.
Статистическую обработку результатов проводили на ПК-486 с помощью /-критерия Стьюден- та с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Достоверность различий оценивали с уровнем значимости р < 0,05.
При анализе жалоб больных у 41,7% пациентов с рецидивирующим течением ДТЗ выявлен болевой синдром в позвоночнике и суставах (2-я группа); аналогичные жалобы предьявляли 3 (30%) больных 3-й группы с длительным медикаментозным эутиреозом. В то же время пациенты с впервые выявленным ДТЗ (1-я группа) не отмечали изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.
Результаты исследования показателей кальцийфосфорного обмена и костного метаболизма представлены в табл. 1.
При исследовании уровня Са2+ в крови достоверных отличий от контрольной группы у больных с разными вариантами ДТЗ не выявлено. Данные литературы по этому поводу противоречивы. L. Mosekilde и соавт. [
Гиперкальциурия натощак в активной фазе ДТЗ может как свидетельствовать о создании отрицательного кальциевого баланса в условиях гипертиреоза, так и отражать повышенную скорость костной резорбции. Одновременно с гипер- кальциурией натощак в тех же группах выявлена повышенная экскреция Р/КР (р < 0,05) при нормальном уровне его в крови.
При анализе показателей костного метаболизма выявлено достоверное повышение активности ЩФ (маркера костеобразования) во всех группах больных с ДТЗ по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).Максимальное повышение активности ЩФ отмечалось у больных с впервые выявленным ДТЗ. Наряду с повышением активности ЩФ во всех группах больных с ДТЗ выявлено достоверное (р < 0,05) увеличение экскреции ОПР/КР (маркера костной резорбции) с мочой натощак, имеющее те же тенденции, что и ЩФ (максимальное повышение в группе с впервые выявленным ДТЗ). Таким образом, полученные нами данные указывают на одновременное повышение скорости как костной резорбции, так и костеобразо ван ия.
Нами также выявлена достоверная положительная корреляция между сывороточным уровнем свТ4 и ГЦФ (г = +0,59; р < 0,05), а также между сывороточным уровнем свТ4 и ОПР/КР (г= +0,51; р < 0,05) в целом в группе больных с ДТЗ (л = 25).
Следует отметить, что между 1-й и 2-й группами отмечалась достоверная разница в уровнях ЩФ и ОПР/КР (р < 0,05), что свидетельствует о том, что у больных с длительно текущим рецидивирующим тиреотоксикозом имеется тенденция к постепенной стабилизации данных показателей костного метаболизма [5,6].
В современной литературе широко обсуждается вопрос о влиянии длительного медикаментозного эутиреоза на состояние кальций-фосфорного обмена и метаболизм костной ткани. J. MacLeod и соавт. [
При анализе боковых рентгенограмм грудного отдела позвоночника 35 больных с ДТЗ отмечены проявления незначительного ОП (частичное рассасывание поперечных костных балок, проявляющееся в возникновении вертикальной исчерчен-
Таблица 1
Показатели тиреоидной функции, кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных обследованных групп по сравнению с контролем
| Параметр | Контрольная группа (л = 13) | 1 -я группа (л = 13) | 2-я группа (л = 12) | 3-я группа (л= 10) |
| Возраст, годы | 32,54 ± 2,43 | 36 ± 2,56 | 33 ± 2,80 | 41,1 ± 2,48* |
| Уровень ТТГ, мЕД/л | 0,89 ± 0,10 | 0,1 ± 0, 04* | 0,14 ± 0,02* | 1,16 ± 0,33 |
| Уровень свТ4, пмоль/л | 18,49 ± 0,58 | 60,97 ± 4,87* | 39,78 ± 3,06* | 21,47 ± 1,62 |
| ЩФ, усл. ед/л | 55,62 ± 3,04 | 119,85 ± 6,40* | 94,58 ± 7,87* | 70,6 ± 6,54* |
| Са2+, ммоль/л | 1,16 ± 0, 06 | 1,20 ± 0,02 | 1,15 ± 0,02 | 1,13 ± 0,01 |
| Р, ммоль/л | 1,02 ± 0,01 | 1,14 ± 0,05 | 1,07 ± 0,08 | 1,02 ± 0,04 |
| Са/КР | 0,33 ± 0,05 | 0,65 ± 0,07* | 0,62 ± 0,05* | 0,43 ± 0,06 |
| Р/КР | 1,80 ± 0,09 | 2,66 ± 0,36* | 2,15 ± 0,32 | 1,60 ± 0,23 |
| ОПР/КР | 1,34 ± 0,13 | 7,04 ± 0,48* | 4,89 ± 0,40* | 2,84 ± 0,25* |
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с контролем.
Таблица 2
Показатели МПКТ по данным ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической абсорбциометрии больных обследованных групп
| Метод | Область исследования | 1 -я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Ультразвуковая денситометрия | Пяточная кость | -2,04 ± 0,23 | -2,43 ± 0,16 | -1,68 ± 0,32 |
| Двухэнергетическая рентгеновская | Шейка бедренной кости | -1,05 ± 0,20 | -1,87 ± 0,20 | -0,81 ± 1,00 |
| абсорбциометрия | Вертел | -0,80 ± 0,15 | -1,51 ± 0,17 | -1,75 ± 0,40 |
| Треугольник Варда | -0,69 ± 0,23 | -1,34 ± 0,30 | -1,26 ± 0,49 | |
| L|—LIV | -0,18 ± 0,20 | -0,53 ± 0,29 | -0,15 ± 0,21 |
ности тел позвонков) [ 1 ] у 10 пациенток, из них у 1 в группе с впервые выявленным ДТЗ, у 5 с рецидивирующим течением и у 4 при ремиссии дтз.
Снижение МПКТ при тиреотоксикозе является бессимптомным процессом. Однако на настоящий момент существуют неинвазивные методики (например, ультразвуковая денситометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющие выявить снижение массы кости на ранней стадии.
В табл. 2 представлены результаты исследования МПКТ у больных ДТЗ двумя денситометри- ческими методами по стандартному отклонению от нормативных показателей пиковой костной массы у женщин.
Результаты ультразвуковой денситометрии пяточной кости (расчетный показатель "Stiffness" и его стандартное отклонение) выявили достоверные отклонения от нормативных показателей во всех исследуемых группах больных на уровне остеопении, максимальная выраженность которой отмечена в группе больных с длительным и рецидивирующим течением тиреотоксикоза.
В данном случае под термином "остеопения" подразумевается доклиническая (латентная) форма ОП, а под термином "остеопороз" — установленный (клинически) ОП. Это исследование является скрининговым и отражает состояние как трабекулярной, так и кортикальной костной ткани [5,9].
Для уточнения выраженности костных потерь и преимущественного влияния избытка ТГ на кортикальную или трабекулярную костную ткань проанализированы результаты исследования МПКТ в поясничном отделе позвоночника (костная ткань преимущественно трабекулярного типа строения) и в проксимальных отделах бедра (преимущественно кортикальная костная структура).
Наибольшее отклонение от пиковой костной массы было отмечено в шейке бедра (до уровня остеопении), тогда как наименьшая потеря костной массы наблюдалась в поясничном отделе позвоночника (вариант нормы). При сравнении данных, полученных в разных группах больных с ДТЗ, наибольшее отклонение как в проксимальных отделах бедра, так и в позвоночнике найдено у больных с длительно текущим рецидивирующим тиреотоксикозом. Также выявлена достоверная отрицательная корреляция (г = -0,54; р < 0,05) между длительностью тиреотоксикоза и МПКТ.
Наши исследования показывают, что у больных ДТЗ в возрасте до наступления менопаузы выявляется остеопения в костях с преимущественно кортикальным типом строения, максимально выраженная у больных с длительно текущим заболеванием. В то же время у этих больных не выявлено достоверных изменений МПКТ в поясничных позвонках. Эти данные подтверждают преимущественное влияние гипертиреоза на кортикальную костную ткань у больных молодого возраста, что в дальнейшем может явиться у них фактором риска переломов в проксимальных отделах бедра в менопаузе [
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что адекватное лечение тиреотоксикоза (3-я группа) ведет к постепенному восстановлению костной массы, однако по сравнению с контрольной группой МПКТ остается значительно пониженной. По-видимому, для востановления потерянной костной массы при тиреотоксикозе требуется больше времени, чем в нашем исследовании, что согласуется с данными С. Rosen и R. Adler [
При сравнении показателей МПКТ, полученных ультразвуковым методом и методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, корреляционной связи не выявлено. Диагностическая ценность ультразвуковой денситометрии пяточной кости заключается не в корреляции отдельных ультразвуковых показателей с МПКТ, а в хорошей прогностической чувствительности индекса жесткости "Stiffness" для оценки риска перелома костей как периферического, так и осевого скелета.
Проведенные исследования по изучению кальциевого обмена и костного метаболизма у больных с гипертиреозом в зависимости от длительности заболевания и стойкости достигнутой ремиссии указывают на значительное нарушение обмена в костной ткани, выражающееся в ускоренной костной резорбции, повышенном костеобразовании, отрицательном балансе кальция и приводящее к развитию остеопении в костях с преимущественно кортикальным типом строения. Эти изменения находятся в прямой зависимости от длительности и активности заболевания и имеют тенденцию к нормализации при стойкой ремиссии гипертиреоза.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.