Изучено состояние конъюнктивального кровотока у больных с диабетической нефропатией в зависимости от функционального состояния почек и проведена оценка изменений микроциркуляторного русла после эндоваскулярной лазертерапии у данной категории больных. Под наблюдением находились 25 доноров и 21 больной со средней и тяжелой формой сахарного диабета I типа, осложнившегося развитием диабетической нефропатии. Установлено, что нарушения микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока прогрессируют по мере ухудшения функции почек, о чем свидетельствует достоверное повышение общего конъюнктивального индекса параллельно с прогрессированием хронической почечной недостаточности. Курс эндоваскулярной лазертерапии приводит к достоверному улучшению микроциркуляции, о чем свидетельствует повышение артериоловенулярного коэффициента, а у больных с латентной и консервативно-курабельной стадиями хронической почечной недостаточности снижается общий конъюнктивальный индекс за счет нормализации тонуса сосудов, ускорения кровотока и уменьшения слад- жирования эритроцитов.
The conjunctival bloodflow was examined in patients with diabetic nephropathy with different status of renal function and changes in the microcirculatory bed assessed after endovascular laser therapy. Twenty-five donors and twenty-one patients with medium-severe and grave type I diabetes complicated by diabetic nephropathy were followed up. Microcirculatory disorders in the eyeball conjunctiva progressed as renal function deteriorated, which was evident from a reliable increase of the total conjunctival index in parallel with the progress of chronic- renal insufficiency. A course of endovascular laser therapy reliably improved the microcirculation: the arterio-venular coefficient increased and the total conjunctival index decreased in patients with latent and conservatively curable stages of chronic renal insufficiency due to normalization of vascular tone, boosting of the bloodflow, and decrease of red cell sludging.
Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из наиболее тяжелых сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Поэтому поиск диагностических маркеров и разработка новых методов лечения у больных с ДН представляются чрезвычайно актуальными. Известно, что состояние микроциркуляции в сосудах конъюнктивы в определенной степени отражает таковое в капиллярах почечных клубочков.
Сосуды конъюнктивы глазного яблока доступны для прямого визуального наблюдения и в то же время изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы отражают патологическую перестройку всей микроциркуляторной системы организма больного [
В связи с изложенным целью нашей работы явились изучение состояния конъюнктивального кровотока у больных с ДН в зависимости от функционального состояния почек и оценка изменений микроциркуляторного русла после эндоваскулярной лазертерапии у данной категории больных.
Под наблюдением находились 25 доноров и 21 больной со средней и тяжелой формой СД I типа, осложнившегося развитием ДН. Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) диагностировали по классификации Е. М. Тареева в нашей модификации. У 7 больных функция почек была нормальной, у 8 диагностировалась латентная (клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина 50—80 мл/мин) и у 6 — консервативно-курабельная стадия ХПН (клубочковая фильтрация 20—50 мл/мин). Состояние клубочковой фильтрации исследовали с помощью определения клиренса эндогенного креатинина. Всем больным, помимо инсулинотерапии, проводили курс эндоваскулярной лазертерапии светом гелийнеонового лазера (длина волны 632,8 нм, курс лечения составлял 7—10 сеансов).
Всем донорам и больным производили биомикроскопию конъюнктивы глазного яблока с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б до и после лечения. Биомикроскопическим методом исследовали оба глаза. Осматривали роговицу, лимбальную часть конъюнктивы глазного яблока. Для исследования конъюнктивы употребляли прямое фокальное освещение.
При бульбарной микроскопии анализировали форму и калибр сосудов, их ход, наличие микроаневризм, артериоловенулярных шунтов, особенности внутрисосудистого кровотока, экстраваскулярные изменения. Идентификацию комплекса артериола—капилляр—венула проводили по направлению и скорости крови в сосудах, их конфигурации и по углам ветвления.
При изучении периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений микроциркуляторного русла нами на основании данных литературы [2, 5, 7] разработана количественная оценка периферического кровообращения: 0 — отсутствие признака; 1 балл — слабая выраженность; 2 балла — резко выражен или часто встречается.
Общая сумма баллов представляет общий конъюнктивальный индекс (ОКИ) и составляет максимально 44 балла. Отдельно количественно оценивали периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения. Максимальная сумма периваскулярных признаков — индекс периваскулярных изменений (ИПИ) составил 4 балла, индекс сосудистых изменений (ИСИ) — 27 баллов, индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ) — 13 баллов. Также оценивали капилляры лимба — индекс капиллярных изменений (ИКИ) — 13 баллов.
При исследовании микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока у доноров и больных с ДН с различной функцией почек методом конъюнктивальной биомикроскопии получены следующие результаты (табл. 1).
Установлено ухудшение микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы, о чем свидетельствует увеличение ОКИ во всех группах больных с ДН по сравнению с контролем (3,4 ± 1,3, 11,1 ± 3,0, 17,5 ± 1,0 и 21,5 ± 1,6 соответственно; р < 0,02). Нарушение микроциркуляции в основном обусловлено сосудистыми (неравномерность калибра и извитость сосудов, аневризмы) и внутрисосудистыми (замедление кровотока, слад- жирование эритроцитов) изменениями, причем эти изменения достоверны по сравнению с контролем (р < 0,01). Также у больных по сравнению с контролем отмечается достоверное снижение АВК (р < 0,02), что свидетельствует о возрастании тону-
Таблица 1
Состояние микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы у доноров и больных с различным функциональным состоянием почек
| Показатель | Доноры (д = 25) (1) | Больные СД | Достоверность различий | ||
| нормальная функция почек (п = 7) (2) | латентная стадия ХПН (п = 8) (3) | консервативная стадия ХПН (д = 6) (4) | |||
| ипи | 0 | 1,4 ± 0,5 | 1,6 ± 0,2 | 1,3 ± 0,3 | |
| иси | 3,0 ± 1,3 | 7,1 ± 2,1 | 9,7 ± 2,0 | 11,8 ± 1,4 | Pi 3 < 0,01 Р[ 4 < 0,001 |
| ики | 0,8 ± 0,4 | 3,4 ± 0,5 | 4,8 ± 1,4 | 6,1 ± 1,2 | Pl, 2 < 0,001 Pl, 3 < o.oi Pl 4 < 0,001 |
| иви | 0,4 ± 0,2 | 4,6 ± 1,9 | 6,5 ± 1,2 | 8,0 ± 1,8 | Pl 2 < 0,05 Pl 3 < 0,001 Pl 4 < 0,001 |
| АВК | 0,59 ±0,11 | 0,30 ± 0,05 | 0,26 ± 0,04 | 0,21 ± 0,04 | Pi, 2 < 0,02 Pl з < 0,01 Pj’ 4 < 0,01 |
| ОКИ | 3,4 ± 1,3 | 11,1 ± 3,0 | 17,5 ± 1,0 | 21,5 ± 1,6 | Pi 2 < 0,02 Pi\3< 0,001 P1^ 4 < 0,001 Pl, 4 < 0.01 Рз 4 < 0,05 |
Примечание. АВК — артериоловенулярный коэффициент.
са артериол и дилатации венул при поражении почек и приводит к еще большему усугублению микроциркуляторных нарушений. Нарушение микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока прогрессируют по мере ухудшения функции почек, о чем свидетельствует достоверное возрастание ОКИ у больных с латентной (17,5 ± 1,0) и консер- вативно-курабельной (21,5 ± 1,6) стадиями ХПН по сравнению с больными с нормальной функцией почек (11,1 ± 3,0; р < 0,01 пр < 0,05 соответственно).
При изучении состояния микроциркуляции глазного яблока после курса эндоваскулярной лазертерапии получены следующие результаты (табл. 2).
Установлено достоверное повышение АВК у больных с нормальной функцией почек, латентной и консервативно-курабельной стадиями ХПН за счет дилатации артериол и повышения тонуса венул (р < 0,05). У больных с латентной и консервативно-курабельной стадиями ХПН происходит достоверное снижение ОКИ за счет сосудистых изменений, проявляющихся нормализацией тонуса артериол и венул и внутрисосудистых изменений, что проявляется ускорением кровотока и исчезновением или уменьшением сладжа эритроцитов. Это свидетельствует об улучшении состояния микроциркуляции после курса эндоваскулярной лазертерапии в сосудах конъюнктивы.
Очевидно, что лазерная фоторелаксация и фотостимуляция сосудистого тонуса носят не локальный, а системный характер. Это подтверждает как наше исследование, так и ряд работ, показывающих высокую эффективность внутривенного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больного с микро- и макроангиопатиями при СД [3, 4, 9]. В то же время бульбарная конъюнктивальная микроскопия может с успехом использоваться для оценки эффективности проводимой лазертерапии.
Таблица 2
Изменение состояния микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы у больных с ДН с нарушением функции почек после курса эндоваскулярной лазертерапии
| Показатель | Функция почек | ||
| нормальная (л = 8) | латентная стадия ХПН (д = 8) | консервативная стадия ХПН (д = 6) | |
| ИПИ | 1,4 ± 0,5 | 1,6 ± 0,2 | 1,3 ± 0,3 |
| 0,9 ± 0,4 | 1,1 ± 0,2 | 1,0 ± 0,4 | |
| иси | 7,1 ± 2,1 | 9,7 ± 2,0 | 11,8 ± 1,4 |
| 5,0 ± 2,2 | 7,5 ± 1,1 | 9,2 ± 0,6 | |
| ики | 3,4 ± 0,5 | 4,8 ± 1,4 | 6,1 ± 1,2 |
| 2,4 ± 0,4 | 3,6 ± 0,6 | 5,1 ± 0,6 | |
| иви | 4,6 ± 1,9 | 6,5 ± 1,2 | 8,0 ± 1,8 |
| 1,9 ± 1,1 | 4,2 ± 1,1 | 4,8 ± 0,8 | |
| АВК | 0,30 ± 0,05 | 0,26 ± 0,04 | 0,21 ± 0,04 |
| 0,46 ± 0,07 | 0,39 ± 0,02 | 0,36 ± 0,04 | |
| р < 0,05 | р < 0,05 | Р < 0,5 | |
| ОКИ | 11,1 ± 3,0 | 17,5 ± 1,0 | 21,5 ± 1,6 |
| 5,7 ± 1,8 | 13,0 ± 1,6 | 15,2 ± 0,7 | |
| р < 0,05 | р < 0,01 |
Примечание. В числителе — до курса лазертерапии, в знаменателе — после курса лазертерапии.
снижается ОКИ за счет нормализации тонуса сосудов, ускорения кровотока и уменьшения слад- жирования эритроцитов.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.