Изучены показатели антитиреоидного иммунитета у 246 детей 6—16 лет из региона с умеренной недостаточностью йода в биосфере (Хвалынский район Саратовской области). Обследованы 203 ребенка с эндемическим зобом I—III степени и 43 ребенка без увеличения щитовидной железы. Использованы диагностические методы: УЗИ щитовидной железы, определение концентраций Т3, Т4 и ТТГ в крови, тиреоидного индекса [(Ту + Т4)/ТТГ], уровня экскреции неорганического йода с мочой. Сывороточные аутоантитела (АТ) к микросомальному антигену (МАГ) и тиреоглобулину (ТГ) определяли методом ELISA. АТ МАГ и/или АТ ТГ обнаружены у 10,8% детей с эндемическим зобом и у 2,3% детей без увеличения щитовидной железы. Частота выявления АТ прогрессивно нарастает с возрастом (р < 0,05) и параллельно увеличению размеров щитовидной железы (до 21,1% при зобе III степени; р < 0,02). Среди детей с различными диффузными изменениями структуры щитовидной железы, определяемыми эхографически, АТ регистрировались значительно чаще (17,8—42,9% против 8,6%) при неизмененной структуре). Уровень ТТГ сыворотки крови был достоверно выше, а тиреоидный индекс — ниже у “серопозитивных ” детей (р < 0,01). Полученные результаты подтверждают тезис о влиянии дефицита потребления йода на иммунологическую реактивность детского организма и позволяют установить определенные закономерности в развитии аутоиммунных нарушений при эндемическом зобе у детей.
Thyroid immunity is assessed in 246 children aged 6 to 16 living in a region with moderate iodine deficit (the Khvalynsk region of the Saratov district). A total of 203 children with endemic goiter of the first-third degree and 43 children with normal-sized thyroid were examined using the ultrasonic method, measurements of the blood levels of T3, T4, and TTH, estimation of the [(T3+T4)/TTH] index, and assessment of the urinary excretion of inorganic iodine. Serum autoantibodies to the microsomal antigen (MAg) and thyroglobulin (TG) were assayed by ELISA. Autoantibodies to MAg and/or TG were detected in 10.8%) of children with endemic goiter and 2.3%o of those without enlargement of the thyroid. The rate of detection of autoantibodies increases with age (p<0.05) and is parallel with increase in the size of the thyroid (up to 21.1%o in third- degree goiter, p<0.02). Autoantibodies were detected much more often in children with various echographically detected dijfuse changes in the thyroid structure (from 17.8 to 42.9%o vs. 8.6% in cases with the intact structure of the organ). Serum TTH level was reliably increased and the thyroid index decreased in “seropositive” children (p<0.01). The findings confirm the relationship between inadequate consumption of iodine and immunological reactivity of children and demonstrate certain regularities in the development of autoimmune disorders in children with endemic goiter.
Эндемический зоб, обусловленный недостаточность йода в биосфере, широко распространен как во всем мире, так и в Российской Федерации [3, 11, 14]. Отсутствие в последние годы в нашей стране йодной профилактики и должного мониторинга состояния здоровья населения эндемичных регионов привело к нарастанию распространенности эндемического зоба, особенно среди детей [
До настоящего времени остается недостаточно изученной роль иммунопатологического процесса в патогенезе эндемического зоба, а сведения о встречаемости антитиреоидных аутоантител (АТ) у больных зобом противоречивы и в подавляющем большинстве случаев посвящены взрослым. Разные авторы приводят значительно различающиеся данные о выявлении “классических” антитиреоидных АТ — к микросомальному антигену тиреоци- тов (МАГ) и тиреоглобулину (ТГ) — у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. Частота выявления указанных АТ в сыворотках крови взрослых больных с эндемическим зобом колеблется от 0 до 84% [4, 9, 13, 15, 16], у детей — от 1,25 до 4,3% [7, 12, 13]. В то же время известно, что интра- тиреоидный аутоиммунный процесс приводит к прогрессирующему и часто необратимому нарушению структуры и функции щитовидной железы. Многие исследователи считают, что выявление АТ МАГ и ТГ служит одной из важных составляющих при массовых обследованиях населения в эндемичных районах, позволяя формировать группы риска по развитию декомпенсированной патологии щитовидной железы и оценивать влияние экологических факторов на тиреоидный аутоиммунитет [
Целью настоящей работы было изучение частоты обнаружения АТ к МАГ и ТГ в крови детей из йодддефицитного региона, а также установление связи между наличием интратиреоидного иммунопатологического процесса и клинико-лабораторными показателями детей с эндемическим увеличением щитовидной железы.
Обследование детей проведено в Хвалынском районе Саратовской области, расположенном в междуречье Волги и Терешки на севере Правобережной части Саратовской области. Дефицит йода и дисбаланс других микроэлементов в воде и почве района, а также высокая распространенность эндемического зоба у населения и сельскохозяйственных животных впервые установлены в 60-х годах. Особенностями этого эндемического очага являются достаточная изолированность проживания, низкая миграция населения, использование преимущественно местных продуктов питания, а также отсутствие йодной профилактики населения в течение последних 20 лет. При проведении эпидемиологических исследований в соответствии с критериями ВОЗ [
Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты обследования 246 детей в возрасте 6—16 лет с эндемическим зобом I—III степени (203 ребенка) и без увеличения щитовидной железы (43 ребенка), постоянно проживающих в селах Алексеевка и Сосновая Маза Хва- лынского района Саратовской области. Распределение обследованных детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Наряду с общеклиническими методами диагностики мы использовали следующие специальные тесты. Количественное определение уровня экскреции неорганического йода с мочой проводили в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали спектрофотометрически по результатам реакции Saundell—Kolthoff в лаборатории клинической биохимии (руководитель — Б. П. Мищенко) Эндокринологического научного центра РАМН. За норму принимали йодурию, превышающую 100 мкг на 1 л мочи [
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводили с помощью портативного сканера “Aloka SSD-500” (Япония) с датчиком
Таблица 1
Распределение обследованных детей по возрасту, полу и степени увеличения щитовидной железы
| Степень увеличения щитовидной железы | Число обследованных | Мальчики | Девочки | Возраст, годы (М ± т) |
| 0 | 43 | 22 | 21 | 11,21 ± 0,95 |
| I | 61 | 32 | 29 | 9,79 ± 0,58 |
| II | 123 | 49 | 74 | 11,03 ± 0,52 |
| III | 19 | 1 | 18 | 13,55 ± 0,63 |
| Всего... | 246 | 104 | 142 | 10,95 ± 0,55 |
Примечание. Пределы колебания возраста детей во всех группах от 6 до 16 лет.
частотой 7,5 МГц. Объем железы обследуемого ребенка рассчитывали по формуле
V (мл) = [(Д • Ш • Т левой доли) + (Д • Ш • Т правой доли)] • 0,479,
где V — объем щитовидной железы (в см3 или мл); Д — длина доли щитовидной железы (в см); Ш — ширина доли щитовидной железы (в см); Т — толщина доли щитовидной железы (в см); 0,479 — коэффициент коррекции [
Определение содержания циркулирующих тиреоидных гормонов — общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Тд), тиреотропного гормона (ТТГ) — в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (наборы Т3-ИФА, Тд-ИФА, ТТГ-ИФА производства СП “ДИА плюс”, Москва). Для углубленной характеристики функциональной активности щитовдиной железы рассчитывали величину тиреоидного индекса (соотношение количества тиреоидных гормонов и тиреотропина в сыворотке крови (Т3 + Тд/ТТГ), который является интегральным показателем состояния гипофизарно-тиреоидой системы [
Иммунологические исследования. Выявление АТ к МАГ и ТГ проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа, с помощью коммерческих наборов АТП-ИФА-М и АТГ-ИФА производства биотехологической медицинской фирмы “Мультитест” (Москва), разработанных сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН [
Рис. 1. Структура выявляемое™ антитиреоидных АТ у детей с эндемическим зобом (п = 203).
а — АТ отсутствуют; б — АТ к МАГ (5,4%); в - АТ к МАГ и ТГ (1%); г - АТ к ТГ (4,4%).
Таблица 2
Частота выявления АТ к МАГ и ТГ у детей с эндемическим зобом
| Аутоантиген | Число “позитивных” сывороток | Средний титр антител | |||||
| абс. | % | в том числе в титрах | |||||
| 1:100 | 1:200 | 1:500 | 1:1000 | ||||
| МАГ | 11 | 5,4 | 7 | 2 | 1 | 1 | 1:215 |
| ТГ | 9 | 4,4 | 5 | 1 | 2 | 1 | 1:355 |
| МАГ | 2 | — | — | — | |||
| + | 2 | 1,0 | |||||
| ТГ | — | 1 | — | 1 |
Примечание. Во всех наблюдениях исследовали по 203 сыворотки.
°/о р^О'Ог
Согласно использованной методике, титр 1:100 является минимальным достоверно диагностическим титром антимикросомальных или антитиреог- лобулиновых аутоантител. В меньших разведениях исследуемой сыворотки интерпретация результатов затруднена из-за возможности неспецифического связывания иммуноглобулинов сыворотки, что чревато получением большого количества ложнопозитивных результатов.
Полученные результаты регистрировали в компьютерной базе данных и статистически обрабатывали по прикладным программам на персональном компьютере IBM PC/AT 386.
При проведении иммунологических исследований у 22 (10,8%) из 203 обследованных детей с эндемическим зобом I—III степени установлено наличие в сыворотке крови АТ к МАГ и/или ТГ. В большинстве “позитивных” сывороток выявлены АТ к одному из тиреоидных антигенов. В 20 из 22 “позитивных” сывороток выявлены АТ лишь к 1 из исследованных тиреоидных антигенов: в 11 (5,4%) сыворотках — к МАГ, в 9 (4,4%) — к ТГ. Только у 2 (1%) детей обнаружены АТ к обоим исследованным антигенам (рис. 1). Титры АТ в наших наблюдениях колебались от 1:100 до 1:1000. Общие данные о частоте обнаружения антимикросомальных и антитиреоглобулиновых АТ и их титрах представлены в табл. 2.
Согласно данным литературы [8, 9], аутоиммунные поражения щитовидной железы значительно чаще встречаются у лиц женского пола. Однако в наших исследованиях АТ одинаково часто диаг-
а/о P<ZO,O5
Рис. 2. Частота выявления антитиреоидных АТ (в %) при эндемическом зобе у детей разных возрастных групп.
Рис. 3. Частота выявления антитиреоидных АТ (в %) в зависимости от степени эндемического увеличения щитовидной железы.
По оси абсцисс — степень увеличения щитовидной железы.
ностировались как у мальчиков, так и у девочек: у 9 (11%) из 82 и у 13 (10,7%) из 121 соответственно. Это обстоятельство, а также обнаружение высокоспецифичных антитиреоидных АТ у каждого девятого ребенка с эндемическим зобом подтверждают тезис о значительном влиянии дефицита йода на иммунологическую реактивность детского организма.
Исследуя закономерности развития нарушений антитиреоидного аутоиммунитета при эндемическом зобе у детей, мы установили достоверное нарастание частоты обнаружения антитиреоидных АТ в зависимости от возраста детей: от 3,9% в 6—8 лет до 15,8—16,7% у подростков 12—16 лет (рис. 2).
Нарастание частоты выявления АТ отмечалось параллельно прогрессированию размеров зоба: при исследовании 43 сывороток крови детей контрольной группы лишь в 1 (2,3%) обнаружены антитела к ТГ, АТ к МАГ отсутствовали. Далее установлено, что АТ к МАГ и/или ТГ выявлены у 4,9% детей с эмдемическим зобом I степени, у 12,2% — II степени и у 21,1% — III степени (рис. 3). Доказано, что выявленные закономерности носят статистически достоверный характер.
При сопоставлении результатов ультрасонографии с частотой выявления антитиреоидных АТ отмечено следующее (табл. 3). Среди детей с неизмененной (гомогенной мелкозернистой) структурой АТ выявлены в 8,6% случаев. При повышенной эхографической плотности щитовидной железы, что характерно для активно пролиферирующего зоба, частота обнаружения антитиреоидных АТ в 2 раза превышала таковую у детей с нормальной
По оси абсцисс — возраст детей (в годах).
Таблица 3
Частота выявления антитиреоидных АТ при различных эхографических вариантах тиреоидной структуры
| Эхо-структура щитовидной железы | Число наблю- дений | Частота выявления антител | р (по сравнению с нормальной эхо-структурой) | |
| абс. | % | |||
| Гомогенная мелкозернистая (нормальная) | 105 | 9 | 8,6 | |
| Диффузно-неоднородная (“пестрая”) | 30 | 2 | 6,7 | >0,1 |
| Гиперэхогенная | 45 | 8 | 17,8 | <0,1 |
| Гипоэхогенная | 7 | 3 | 42,9 | <0,005 |
| Узловой зоб | 4 | 0 | 0 | <0,1 |
структурой тиреоидной паренхимы (17,8%). Самым высоким показатель частоты выявления АТ оказался в группе детей с гипоэхогенной тиреоидной тканью: у 3 (42,9%) из 7 обследованных. Несмотря на малое количество наблюдений, столь су- щественое различие этих данных с таковыми у детей с нормальной структурой щитовидной железы является статистически достоверным. Очевидно, что наличие 2 важных критериев (гипоэхогенная структура и обнаружение антитиреоидных АТ в сыворотке крови) позволяет у 1,5% обследованных детей диагностировать аутоиммунный тиреоидит на фоне эндемического зоба. Мы разделяем мнение A. Costa и соавт. [
Важное значение имеют полученные данные о функциональной активности щитовидной железы у детей с аутоиммунными нарушениями. При анализе показателей функциональной активости щитовидной железы гипотиреоз (субклинический или манифестный) диагностирован у 56,7% обследованных. А среди детей, в сыворотке крови которых содержались АТ, 77,1% имели тиреоидную гипофункцию. Показатели тиреоидного статуса детей, в сыворотке крови которых обнаружены АТ, представлены в табл. 4.
Как видно из табл. 4, при одинаковых средних значениях Т3 и Т4, уровень ТТГ достоверно выше, а среднее значение тиреоидного индекса ниже в “серопозитивной” группе, что свидетельствует о ги- пофункциональном состоянии у детей, в сыворотке крови которых обнаружены антимикросомальные и/или антитиреоглобулиновые АТ. Полученные результаты согласуются с данными Э. П. Касаткиной и соавт. [
Для решения вопроса о семейно-наследственной предрасположенности к аутоиммунным нарушениям в щитовидной железе в условиях йодного дефицита обследовано 18 семей, в которых матери и их дети имели диффузное увеличение щитовидной железы (табл. 5).
Несмотря на отчетливую наследственную предрасположенность к тиреоидной патологии в семьях, проживающих в районе с дефицитом йода в окружающей среде, лишь в 1 из 18 обследованных семей у представителей рода в 2 поколениях обнаружены аутоиммунные изменения. По-види- мому, генетическую предрасположенность следует
Таблица 4
Средние значения уровня гормонов у детей, в сыворотке крови которых выявлены АТ
| Гормон | Дети с АТ (л = 22) | Дети, не имеющие АТ (п = 119) | Р |
| T3, нг/мл | 1,39 ± 0,64 | 1,52 ± 0,42 | >0,1 |
| Т4, нг/мл | 87,49 ± 38,20 | 94,84 ± 19,20 | >0,1 |
| ТТГ, мкЕД/мл | 2,39 ± 0,56 | 1,31 ± 0,39 | <0,01 |
| Тиреоидный индекс — | |||
| (Т3 + Т4)/ТТГ | 48,83 ± 34,90 | 77,39 ± 24,70 | <0,01 |
Таблица 5
Частота выявления тиреоидных АТ у женщин с эндемическим зобом и их детей
| Число женщин с эндемическим зобом | Из них с АТ | Число детей с эндемическим зобом | Из них с АТ |
| 1 | 1 | 1 | 1 |
| 5 | 0 | 5 | 5 |
| 6 | 0 | 8 | 0 |
| 6 | 6 | 9 | 0 |
рассматривать только как один из факторов развития иммунопатологического процесса в зобно-измененной щитовидной железе. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о существенном влиянии дефицита потребления йода на тиреоидный аутоиммунитет у детей.
[1] Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам Эндокринологического научного центра РАМН проф. В. И. Кандрору, акад. Ю. А. Панкову, научным сотрудникам И. В. Крюковой, Ю. М. Кеда и М. С. Морозовой за помощь в проведении иммунологических исследований.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.