В настоящее время нет единой общепринятой классификации ЭО, поскольку окончательно не установлены этиология и патогенез болезни, а также отмечается значительная вариабельность клинических симптомов [20, 39]. В литературе описано несколько классификаций ЭО. Широко распространена классификация NOSPECS [671, согласно которой выделяется 6 классов по тяжести заболевания.

Классификация NOSPECS (1977 г.)

N — нет объективных проявлений или жалоб.

О — нет жалоб, есть только объективные проявления.

S — вовлечение мягких тканей: а — минимальное; b — среднее; с — выраженное.

Р — экзофтальм: а — 3—4 мм; b — 5—7 мм; с — 8 мм и более по сравнению с нормой.

Е — экстраокулярные мышцы: а — ограничение движений глазных яблок при крайнем отведении; b — очевидное ограничение движений; с — фиксация глазных яблок в орбитах.

С — вовлечение роговицы: а — зернистость роговицы; b — изъязвление; с — помутнение, некроз, перфорация.

S — утрата зрения: а — малокровность диска, его сдавление или дефект полей зрения и зрение 1,0—0,3; b — то же, но зрение от 0,3 до 0,1; с — слепота, т. е. утрата способности воспринимать свет или зрение менее 0,1.

В то же время в каждом конкретном случае клинические признаки не укладываются в рамки классификации. S. Donaldson [22] предложил использовать коэффициент тяжести или офтальмопати- ческий индекс, но его параметры также не охватывают всего диапазона клинических симптомов при указанной патологии и не позволяют количественно оценить стадии заболевания.

А. Ф. Бровкина и соавт. [3] выделяют 3 формы ЭО, характеризующейся поражением мягких тканей орбиты и чаще развивающейся в сочетании с явной или скрытой тиреоидной дисфункцией:

эо

I------------------------------------------------------- 1                                                           ■■              I

I                                                        I                                                                             I

I                                                        I                                                                             I

Тиреотоксическая Отечный <_____________________ Эндокринная

офтальмопатия                экзофтальм ---------------------- ► миопатия

Тиреотоксическая офтальмопатия возникает у больных с ДТЗ и характеризуется следующими клиническими признаками: ретракцией верхнего века (симптом Кохера), широким раскрытием глазной щели (симптом Дальримпля), отставанием верхнего века при медленном опускании взора (симптом Грефе), тремором опущенных век (симптом Розенбаха), повышенным блеском глаз (симптом Краусса), недостаточностью конвергенции (симптом Мебиуса), анизокорией.

Величина протрузии глазных яблок не превышает 2—3 мм. Ограничения подвижности глаз не наблюдается, если не считать некоторого недове- дения их кнаружи. При достижении эутиреоза симптомы тиреотоксического экзофтальма в большинстве случаев регрессируют и затем остаются стабильными многие годы.

Эндокринная миопатия начинается со слабости 1, 2 или нескольких глазодвигательных мышц (чаще верхней и наружной прямых). Слабость мышц приводит к диплопии, увеличению ретракции верхнего века, нарушению конвергенции, косоглазию с меняющимся углом, парезу взора, остановке глазного яблока при его движении из положения крайнего отведения к центру (симптом Уайдлера). В дальнейшем в результате фиброза тканей орбиты присоединяется умеренный экзофтальм, появляется выраженное ограничение подвижности глазных яблок, становится затрудненной их репозиция, стабилизируется угол косоглазия. Отсутствуют признаки нарушения венозного кровотока в орбите, чувствительность роговицы остается сохранной. Ранняя коллагеновая дегенерация мышц приводит к их уплотнению и утолщению, что обусловливает появление симптома повышения внутриглазного давления при взгляде кверху. Эндокринная миопатия в основном сочетается с ДТЗ, но может иметь место и при аутоиммунном тиреоидите [2, 7].

Отечный экзофтальм, именуемый также злокачественным экзофтальмом, прогрессирующей офтальмопатией [1, 6, 10], чаще возникает у больных с ДТЗ, однако иногда развивается и без видимой связи с заболеванием ЩЖ. Орбитальный симпто- мокомплекс начинается с преходящего, а затем постоянного отека орбитальных тканей, ведущего к возникновению экзофтальма, чаще двустороннего, появлению симптомов Грефе, Мебиуса, ограничению подвижности глазного яблока. С прогрессированием процесса становится невозможным смыкание глазной щели, нарастают боли в орбите, нарушается чувствительность роговицы (сдавление цилиарного нерва), что приводит иногда к язвенному ее поражению; развивается белый хемоз, переходящий затем в красный. Отмечаются напряженность орбитальных тканей, повышение давления в эписклеральных венах, приводящие к внутриглазной гипертензии. Наряду с увеличивающейся протрузией глазных яблок у 10,5% больных возникают застойные диски зрительных нервов [3, 20]. У 3,8% пациентов выявляется двусторонний синдром ретробульбарного неврита с резким и быстрым снижением зрения [6, 8, 20]. Клинические проявления отечного экзофтальма соответствуют обнаруживаемым в мышцах и клетчатке орбиты изменениям, в развитии которых выделены 3 стадии [4, 9]: клеточная инфильтрация, переход в фиброз, фиброз. Среди больных с ЭО доминирует отечный экзофтальм (58,5—62,7%), чаще в сочетании с миопатией. Для определения количественных характеристик стадий процесса предложено определение клинического течения заболевания в баллах [5]. При этом учитывается вся совокупность симптомов, участвующих в формировании клинической картины заболевания. Выделено 14 классов, каждый из которых отражает субъективное или объективное состояние пациента. Внутри каждого класса балльная оценка позволяет исключить тот или иной симптом либо определить степень его выраженности. Суммируя баллы, можно количественно оценить тяжесть заболевания и, следовательно, перейти к объективному определению стадии заболевания. При этом в начальной стадии общее количество баллов не превышает 6, в стадии субкомпенсации — 17, в стадии декомпенсации — более 17 (может быть 23—29).

При диагностике ЭО необходимо детальное обследование больного окулистом, предусматривающее активное выявление наиболее характерных жалоб, таких как светобоязнь, слезотечение, боли в орбите, чувство напряжения, чувство “инородного тела”, двоение. Описываются также объективные симптомы: отек периорбитальных тканей, положение верхнего века, смыкание глазной щели, выраженность экзофтальма, функция экстраоку- лярных мышц, состояние репозиции, бульбарной конъюнктивы, роговицы, глазного дна (в первую очередь диска зрительного нерва), величина внутриглазного давления [5, 20, 22]. После определения офтальмологического статуса рассчитывается орбитальный индекс в баллах для определения выраженности процесса [5]. Важное значение имеет установление стадии процесса (инфильтрация или фиброз), а также выявление преимущественного поражения глазных мышц (эндокринной миопатии) или ретробульбарной ткани (отечный экзофтальм).

Надежным способом определения характера поражения и стадии заболевания является ультрасонография [60, 63]. Отличительным эхо графическим признаком преимущественного поражения мышц является их значительное утолщение, чаще нижней и внутренней прямых (до 8,3—9 мм при норме 4,2—4,4 мм) и увеличение их акустической плотности на 35—38%. При отечном экзофтальме мышцы значительно менее изменены (до 7,2—7,5 мм). Стадия инфильтрации при этом характеризуется увеличением протяженности ретробульбарных тканей на 50—54% и повышением акустической плотнос-

ти глазодвигательных мышц на 27—29%. Стадию фиброза от инфильтративной отличает еще большее нарастание плотности прямых мышц глаза (на 52—54%). Ультрасонография глазных мышц не только является способом определения активности процесса при ЭО, но и в определенной степени может предсказать успех иммуносупрессивной терапии [56].

Особое значение в дифференциальной диагностике ЭО имеет метод компьютерной томографии [17, 18, 24, 28], позволяющий проанализировать состояние ретробульбарной ткани, глазных мышц, слезных желез, зрительного нерва, верхней глазной вены. У пациентов с утолщенными глазными мышцами, набухшими слезными железами и отеком зрительного нерва определяются более высокие титры антител к глазным мышцам [15]. Компьютерная томография орбит дает возможность выделить больных с риском развития нейропатии зрительного нерва [50].

Для оценки активности процесса при ЭО можно использовать метод определения содержания ГАГ в суточной моче больных методом осаждения хлорцетилпиридином и этанолом с последующим определением фотометрическим методом после реакции с карбазолом [38]. Особенно высокая экскреция ГАГ выявлена у больных с активной, нелеченой ЭО (36,7—48,4 мг/сут), тогда как содержание ГАГ в моче у пациентов с успешно леченной ЭО в неактивной фазе оставалось низким. Как критерий активности ЭО метод определения экскреции ГАГ с мочой имел чувствительность, равную 89%, специфичность его достигала 90%. Концентрация ГАГ в плазме больных ЭО не только является хорошим маркером активности процесса, но и позволяет оценить эффективность лечения при исследовании в динамике [40].

Стадии инфильтрации и фиброза можно дифференцировать с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [27, 33, 53]. Обнаружена повышенная интенсивность сигналов глазных мышц и соединительной ткани орбиты по сравнению с таковыми у пациентов без ЭО. Отмечается также достоверная положительная корреляция между толщиной глазных мышц и тяжестью ЭО. МРТ является эффективным неинвазивным методом оценки реакции больных на лечение ГК.

В последние годы для дифференциации активного процесса от стадии фиброза при ЭО используют сцинтиграфию с аналогом соматостатина 111-индиум-пентетреотидом [21,41, 54]. Захват его орбитальными тканями достоверно выше у лиц с активной фазой заболевания по сравнению с ремиссией.

Важное значение имеет определение функционального состояния ЩЖ и активности гипотала- мо-гипофизарной системы, а также показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исследуются антитела к ткани ЩЖ, к тиреоглобулину и микросомальной фракции, Т- и В-лимфоциты, их субпопуляции [46, 47].

Лечение ЭО остается трудной задачей, требующей комплексного координированного взаимодействия эндокринологов и офтальмологов. В случае нарушения тиреоидной функции необходимо прежде всего достичь эутиреоидного состояния [46, 55]. При ДТЗ используют тиреостатики (мер- казолил и его аналоги) в сочетании с тиреоидными гормонами. Предпочтительно использовать не слишком высокие дозы тиреостатиков (30—40 мг/сут мер- казолила) в качестве начальной терапии, чтобы избежать быстрой блокады синтеза тиреоидных гормонов, могущей привести к прогрессированию ЭО [46]. По достижении эутиреоза к лечению присоединяют L-тироксин (50—100 мкг/сут). По данным ряда авторов, сочетанное лечение ДТЗ тире- остатиками и тиреоидными гормонами уменьшает как частоту рецидивов тиреотоксикоза, так и декомпенсацию ЭО [46].

При наличии тиреотоксического экзофтальма симптомы его исчезают по мере достижения эутиреоза. Лечение отечного экзофтальма, эндокринной миопатии и их сочетания является гораздо более серьезной проблемой и может быть медикаментозным, лучевым, хирургическим и комбинированным.

Существуют определенные показания к проведению специального противовоспалительного и иммуносупрессивного лечения [20]: прогрессирующий экзофтальм с симптомами воспаления; выраженный периорбитальный отек в сочетании с хемозом, сосудистым застоем, ретракцией век и экзофтальмом; вновь возникшая офтальмоплегия; умеренная компрессионная нейропатия зрительного нерва.

Одновременно следует выделить ситуации, когда подобная терапия не показана: стабильная, хроническая ретракция век или диплопия; стабильный хронический экзофтальм; стадия фиброза ЭО; активная инфекция.

В качестве иммунодепрессантов при ЭО чаще всего используют ГК [И, 57, 59], учитывая их наиболее широкий спектр действия на иммунную систему и выраженный противовоспалительный эффект.

Суточная доза преднизолона составляет 40—80 мг внутрь до достижения клинического эффекта с последующим постепенным снижением дозы и полной отменой через 3—4 мес. Существуют иные варианты лечения, когда назначают большие дозы (100—120 мг/сут) преднизолона [20] с постепенной отменой. Некоторые исследователи рекомендуют внутривенное капельное введение 1000 мг/сут преднизолона еженедельно по 3 дня до регресса симптомов ЭО (1—7 циклов), затем переход на прием внутрь 50 мг/сут преднизолона со снижением дозы за 6—14 нед [34, 43]. Клиническая ремиссия ЭО может быть достигнута путем внутривенного капельного введения преднизолона в утренние часы (240—300 мг/сут 3 дня подряд каждые 7 дней) в комбинации с приемом 20 мг преднизолона внутрь до получения эффекта с последующим снижением дозы и отменой препарата.

Облучение ретробульбарной ткани может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с ГК [35, 43, 57, 68]. Рекомендуется использовать суммарную дозу 10—20 Гр [45, 52]. Лучевая терапия области орбит особенно показана при компрессионной нейропатии зрительного нерва, так как вызывает ее регресс [20, 29]. При выраженных проявлениях ЭО целесообразнее использовать облучение одновременно с ГК [11, 20]. Глазные симптомы при комбинированном лечении исчезают быстрее, чем при монотерапии преднизолоном [И, 57].

Появились данные, указывающие на эффективность в лечении ЭО октреотида — длительно действующего производного соматостатина [16, 44].

Октреотид назначали по 100 мкг 3 раза в день подкожно на протяжении 3 мес; он вызывал регресс симптомов ЭО. Исследователи считают, что октреотид ингибирует локальный синтез IGF-1 и снижает синтез ГАГ, а уменьшение выраженности симптомов воспаления может быть обусловлено высвобождением во время лечения октреотидом медиаторов воспаления.

Был предложен еще ряд способов лечения ЭО: акупунктура, плазмаферез, бромокриптин [19, 25, 26, 42, 58, 64, 69]. Эффект от использования этих методов слабо выражен и непродолжителен: они не нашли широкого применения.

В некоторых случаях при неэффективности остальных методов лечения и прогрессировании ЭО проводится хирургическое лечение, включающее орбитальную декомпрессию, операции на глазных мышцах и веках [20, 23, 65].

Существуют определенные показания к декомпрессии орбит [20]:

В последнее время проводятся операции по уменьшению экзофтальма по косметическим соображениям.

Существует 3 основных варианта декомпрессии орбиты: инферомедиальный способ (удаление средней и нижней стенки орбиты с перемещением ретробульбарной ткани орбиты в гайморову пазуху); инферомедиально-латеральный метод (дополнительное удаление латеральной стенки орбиты, ретробульбарная ткань перемещается в подвисочную ямку) и корональный способ (удаление латеральной, нижней и средней стенки орбиты и большей части решетчатой кости).

У больных с нейропатией зрительного нерва после операции улучшается зрение, уменьшается экзофтальм (на 1—9 мм). Изредка могут наблюдаться послеоперационные осложнения (5%) — язва роговицы, невралгические боли [49].