Ранее нами [4,5], как и другими исследова­телями [8], было показано, что первичный гипер­альдостеронизм (ГА) может быть обусловлен не только наличием автономно функционирующей аденомы коры надпочечника преимущественно из элементов клубочковой зоны, но и аденомой из элементов других зон коры, а также аденомато- зом коры надпочечников, изолированной диффуз­ной или очаговой гиперплазией одной из зон коры, а также диффузно-узелковой гиперплазией всех зон коры обоих надпочечников.

Более того, нами установлено, что при опухоле­вом варианте ГА разнообразные патологические изменения имеют место и в коре надпочечника на стороне аденомы: атрофия коры и (или) гипер­плазия клубочковой или всех ее зон.

В настоящей работе сделана попытка оценить доступными гистохимическими методами функцио­нальное состояние различных типов адьдостером, а также адреналовой ткани больных с гиперпла­стическими изменениями в коре без аденомы и с аденомой.

Материалы и методы

Нами исследована адреналовая ткань 30 больных (8 муж­чин, 22 женщины) в возрасте от 30 до 52 лет, у которых на основании данных клинического обследования, включаю­щего проведение функциональных проб со стимуляцией или супрессией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уста­новлен диагноз первичного опухолевого или неопухолевого низкоренинового варианта ГА. Всего исследовано 26 опухолей, из них 8 злокачественных или с признаками озлокачествления и 4 надпочечника от больных с неопухолевой формой ГА.

Тотчас после удаления фрагмент опухоли и адреналовой ткани замораживали на металлическом блоке в сухом льду. На криостатных срезах гистохимически исследовали актив­ность и характер распределения окислительных ферментов: Зр-оксистероиддегидрогеназы (30-ОСД) по L. Bjersing [7|, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) методом R. Weg- man [9], НАДФ- и НАД-тетразолий редуктаз по упрощенной М. Берстоном [1] модификации метода М. Nachlas и соавт. (1958). Кроме того, определяли содержание и характер рас­пределения липидов (общих, нейтральных, свободного и свя-

Рис. 1. Активность Зр-ОСД в альдостероме (а), в коре надпочечника (б) и при диффузно-узелковой гипер­плазии коры надпочечника (в). Х200.

а — наиболее высокая активность ферментов выявляется в окси­фильных клетках с наименьшим содержанием липидов; б — самая высокая активность свойственна клеткам наружной части пучковой зоны; в — активность фермента повышена в элементах клубочковой и в элементах пучковой зоны: она тем выше, чем меньше липидов в клетках.

занного холестерина). Для выявления общих липидов крио- статные срезы фиксировали в растворе 12 % формалина и окрашивали смесью суданов III и IV и спиртовым раство­ром Судана черного В по общепринятой методике. Для выяв­ления нейтральных липидов использовали окраску заморо­женных срезов нильским голубым по Кейну [2, 3]. Холе­стерин и его эфиры выявляли с помощью дигитониновой реакции с исследованием продуктов реакции в поляризован­ном свете |3].

Исследованные ферменты либо связаны с синтезом сте­роидных гормонов, либо участвуют в выработке энергии, необходимой для осуществления специфических функций стероидпродуцирующих клеток. Холестерин является общим предшественником стероидов. В стероидпродуцирующих клет­ках он входит в состав цитоплазматических липидных капель, откуда он мобилизуется по мере надобности с помощью спе­цифических ферментов.

Результаты и их обсуждение

На основании морфологических исследований [4, 5] адреналовой ткани больных с артериаль­ной гипертонией и низкорениновым ГА нами выде­лено 5 морфологических вариантов этой патоло­гии: 1) с аденомой коры надпочечника в сочета­нии с атрофией окружающей ее коры; 2) с адено­мой в сочетании с гиперплазией элементов клубоч­ковой и (или) пучковой и сетчатой зон коры; 3) с аденоматозом коры; 4) с изолированной диффуз­ной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны; 5) с узелковой, диффузно-узелковой или диффуз­ной гиперплазией клубочковой зоны коры. Среди опухолей выявлено 3 типа строения: из элементов клубочковой зоны, из элементов пучковой зоны и смешанного строения (из элементов 2 или всех зон коры).

Наиболее богаты липидами клетки опухолей из элементов пучковой зоны (II типа) или со значи­тельной примесью элементов этой зоны (III тип). Они, как правило, «нафаршированы» липидами,

'9

Рис. 2. Активность НАД-тетразолий редуктазы в злокачествен­ной альдостероме. Х200.

Самая высокая активность в опухолевых клетках с наименьшим содержанием цитоплазматических липидов.

главным образом нейтральными. Клетки альдо- стером I типа (из элементов клубочковой зоны), хотя и содержат большие количества липидов, придающие этим опухолям охряно-желтый цвет, все же по сравнению с клетками опухолей II типа содержат их несколько меньше. Наименьшее коли­чество липидов в клетках, сходных с клетками сетчатой зоны, и в опухолевых клетках с окси­фильной цитоплазмой, формирующих структуры любого типа.

Основную массу выявляемых в них липидов составляет эстерифицированный холестерин и в меньшей степени — свободный холестерин. Боль­шие количества этих липидов выявляются и в спонгиоцитах наружных частей пучковой зоны коры; но только в опухолях и при гиперпластиче­ских вариантах ГА высокое содержание этих био­логически активных липидов сочетается с высокой активностью исследованных нами ферментов, уча­ствующих прямо или косвенно в процессах сте­роидогенеза. В остальных случаях между содер­жанием холестерина и особенно его эфиров и активностью ферментов стероидогенеза суще­ствует обратная зависимость.

Для клеток клубочковой и сетчатой зон, а также для оксифильных клеток пучковой зоны надпо­чечников, содержащих альдостерому, и при неопу­холевом варианте ГА характерно присутствие разнообразных количеств липидов, главным обра­зом типа свободного холестерина, содержание которого коррелировало с активностью исследо­ванных ферментов: оно тем выше, чем ниже актив­ность соответствующих ферментов, и наоборот.

3&-ОСД. В опухолях любого типа строения активность 30-ОСД намного выше активности этого фермента в соответствующих зонах коры. Наиболее высокая активность этого фермента определялась в опухолевых клетках с наиболее выраженной оксифилией цитоплазмы, т. е. в клет­ках с наименьшим содержанием липидов, хотя и в клетках, переполненных липидами, она была до­статочно высокой (рис. 1,а).

Активность 30-ОСД в коре надпочечников всех обследованных больных, как и в коре здоровых людей и больных с болезнью Иценко — Кушинга, обнаруживается в клетках и клубочковой, и пуч­ковой зон (рис. 1,6). Самая высокая активность обычно свойственна клеткам наружных частей пучковой зоны (см.рис. 1,6), несмотря на высокое содержание в них липидов, главным образом эстерифицированного холестерина. По мере при­ближения пучковой зоны к сетчатой активность этого фермента снижается. В клетках сетчатой зоны она вообще не определяется, за исключе­нием редких краевых клеток зоны (пограничных с мозговым слоем) и клеток, свободно лежащих в мозговом слое. В клубочковой зоне отдельные клетки в пределах одной структуры (клубочка) различались между собой по активности этого фермента: она была тем выше, чем меньше липид­ных капель содержала клетка. Обнаружена еще одна закономерность: самая высокая активность фермента присуща структурам этой зоны, наи­более удаленным от пучковой зоны, т. е. располо­женным преимущественно под капсулой органа. Обращало на себя также внимание, что актив­ность фермента в зонах, где она определяется, зависит от характера патологических изменений в коре. Так, в случаях неопухолевых форм ГА, т. е. при диффузной и диффузно-узелковой гипер­плазии элементов коры активность 30-ОСД была повышена и в клубочковой, и (или) в пучковой зонах в зависимости от того, какая зона вовлечена в патологический процесс (рис. 1,в). Напротив, если гиперплазия элементов коры сопутствует опухолевому процессу, гиперплазированные эле­менты соответствующих зон не обладают повы­шенной активностью 30-ОСД (см. рис. 1, 6). Мож­но было отметить даже некоторую тенденцию к ее снижению. В клетках очагов аденоматоза активность фермента намного выше, чем в окру­жающих их клетках коры. Она вполне сопоставима с активностью в аналогичных опухолевых клетках.

НАД-тетразолий редуктаза. Для опухолевых клеток альдостером любого типа строения харак­терна высокая ее активность, особенно для кле­ток с оксифильной, содержащей мало липидных включений, цитоплазмой (рис. 2). Активность это­го фермента определяется и во всех зонах коры, но, несмотря на атрофические изменения, функ­циональная активность клеток сохраняется вы­сокой. Наиболее высокая активность характерна для клеток сетчатой и клубочковой зон. Во всех зонах сохраняется обратная зависимость между активностью фермента и содержанием цитоплаз­матических липидов: она тем выше, чем меньше липидных капель в клетке. Повышение ее актив­ности в соответствующих зонах отмечается при неопухолевых формах ГА. Гиперплазия элемен-

Рис. 3. Активность Г-6-ФД при диффузной гиперплазии коры надпочечников. Х200.

Самая высокая активность определяется в клубочковых элементах новооб­разованной коры (стрелка) и в клетках основной коры с наименьшим содер­жанием цитоплазматических липидов.

тов коры, сочетающаяся с альдостеромой, не со- провождается повышением ферментативной ак­тивности. Напротив, как и для 30-ОСД, наблю­дается тенденция к снижению активности НАД-тетразолий редуктазы в этих случаях.

Н АДФ-тетразолий редуктаза и Г-6-ФД. Актив­ность этих ферментов сходна между собой, как и характер их распределения. В нормальных усло­виях она такая же, как активность НАД-тетразо­лий редуктазы в соответствующих зонах или не­сколько выше. В условиях изучаемой патологии эти ферменты ведут себя так же, как и актив­ность НАД-редуктазы, но общая их активность в этих случаях может быть несколько ниже, чем активность НАД-тетразолий редуктазы (рис. 3).

а-Нафтилацетатэстераза. Эта эстераза, выяв­ляющаяся при использовании в качестве субстра­та а-нафтилацетата, в физиологических условиях и при болезни Иценко — Кушинга определяется только в клубочковой зоне. Активность ее в клет­ках этой зоны высокая. Несколько более низкая активность определяется и в части клеток наруж­ных частей пучковой зоны коры, пограничной с клубочковой зоной, в так называемых гибрид­ных клетках. Определение этого фермента стало большим подспорьем в верификации опухолей, гистогенетически связанных с клубочковой зоной или «гибридными» клетками. Среди опухолей из элементов пучковой зоны и смешанного типа строе­ния более половины содержали клетки с разно­образной активностью этого фермента, что свиде­тельствует о принадлежности опухолевых клеток к категории гибридных. Таким образом, этот фер­мент является маркером для клеток клубочковой зоны и клеток, гистогенетически связанных с ней.

Необходимо подчеркнуть, что все гистохимиче­ские особенности, описанные для альдостером, характерны и для злокачественных их вариантов (см. рис. 2) за тем лишь исключением, что актив­ность исследованных ферментов в значительной части клеток злокачественных опухолей выше, чем в клетках доброкачественных альдостером, а со­держание в них цитоплазматических липидов, на­против, ниже. Аналогичные данные получены М. Beskid и соавт. [6].

Нами была сделана попытка сопоставить со­держание в крови альдостерона у обследованных больных с характером роста опухоли (доброка­чественные и злокачественные) и функциональной активностью опухолевых клеток по данным про­веденных гистохимических исследований. Обра­щал на себя внимание наиболее высокий уровень альдостерона в плазме крови у больных со злока­чественной опухолью [4]. По данным гистохими­ческих исследований именно эти опухоли обла­дают наиболее высокой функциональной актив­ностью, которая обусловлена присутствием в них большого числа клеток, и наиболее высокой актив­ностью ферментов, причастных к процессу сте­роидогенеза.

Заключение

Результаты проведенных исследований свиде­тельствуют о том, что альдостеромы вне зависи­мости от типа строения обладают высокой функ­циональной активностью, что согласуется с кли­нико-биохимическими проявлениями заболева­ния [5]. Выявлена явная тенденция к усилению функциональной активности злокачественных ва­риантов альдостером, что подтверждается как дан­ными гистохимических исследований, так и пока­зателями концентрации альдостерона в крови. Ин­тересен, на наш взгляд, факт о том, что атрофиче­ские изменения в коре не сопровождаются сниже­нием функциональной активности адреналовой ткани, и такого рода атрофические изменения не отражаются на потребности в заместительной гор­монотерапии после адреналэктомии (односторон­ней или частичной резекции).

Вместе с тем гиперпластические изменения в коре, прилежащей к аденоме, не дают избытка гормонов в крови, поскольку функциональная активность адреналовых клеток по данным гисто­химических исследований в этих случаях не­сколько ниже, чем при неопухолевых вариантах.

Гиперальдостеронизм неопухолевого варианта обусловлен гиперпродукцией альдостерона за счет как увеличения числа клеток, т. е. гиперпластиче­ских изменений в коре, так и повышения функ­циональной активности адреналовых клеток.