Самоконтроль (СК) в широком смысле слова — это учет больными сахарным диабетом, прошедшими обучение, субъек­тивных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии и других по­казателей, а также режима питания и физической активно­сти с целью принятия самостоятельных терапевтических ре­шений. Корректнее использовать термин «самоконтроль» в узком смысле, лишь для обозначения СК обмена веществ, т. е. самостоятельного определения больными содержания са­хара в крови или моче, что и будет являться предметом настоящей лекции. Современными методами экспресс-анализа больные самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. По­скольку эти показатели определяются в повседневных, при­вычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозуриче- ские профили, исследованные в стационаре или поликлини­ке, когда пациент находится совсем в иных, непривычных условиях.

Основное условие профилактики и лечения диабетических микроангиопатий — стабильное поддержание близкого к нор­мальному уровня гликемии. Но лишь отдельные больные спо­собны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится «работать» над дости­жением близкого к нормальному уровня сахара крови. Кроме того, больные с длительной декомпенсацией адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а сни­жение ее до нормы воспринимают на первых этапах лече­ния как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъек­тивные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя.

Высказывание одного из основоположников диабетологии

Э.   Джослина (США) о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля», стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок (ТП) для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии. ТП представ­ляют собой полоски из пластика или бумаги, на одном конце которых имеется так называемое тест-поле — участок реакти­ва, содержащий, как правило, фермент глюкозооксидазу и специальные красители. При нанесении мочи или крови на тест-поле его окраска меняется в зависимости от концентрации глюкозы (у некоторых ТП — и других восстанавливающих веществ). Сравнивая окраску со шкалой-эталоном (визуаль­ный метод) или поместив ТП в соответствующий портатив­ный прибор («глюкометр»), узнают содержание сахара в кро­ви или моче.

Самоконтроль по сахару крови

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев или шприцев-ручек. Существуют и специальные устройства для автоматического прокола кожи специальными ланцетами (аутокликс, аутолет, аутолэнс). Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Ланцеты-скарифи­каторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого СК.

Необходимо точно соблюдать инструкцию к конкретному типу ТП. Основное внимание обращают на время экспози­ции крови на тест-поле (разное для различных ТП) и спо­соб удаления крови с ТП. Так, при работе с ТП гемоглю­котест («Берингер Маннхайм», ФРГ) кровь стирают с них ку­сочком ваты. С ТП глюкостикс («Байер», ФРГ) кровь нужно стирать ватой гораздо осторожнее. ТП, кровь с которых нужно смывать водой (декстростикс, «Эймс»), больше не исполь­зуются. С ТП для таких портативных рефлектометров (ПР, глюкометров), как «Accutrend» («Берингер Маннхайм»), «One Touch» (США), «ExaTech» («Медисенс», США), кровь удалять не нужно. Необходимое для анализа время — от 20 с («Accutrend») до 20 мин (гемоглюкотест).

Требования к точности визуального (глазами, путем срав­нения со шкалой-эталоном) определения гликемии по ТП (без прибора): коэффициент корреляции с лабораторными данными («референс-методом») не должен быть ниже 0,91, а расхожде­ние — не более 15%. Для ПР допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 10 %, а коэффи­циент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Точность измере­ния зависит от вида ТП, срока и условий их хранения, навыков больного и других факторов. Так, при изменении ве­личины гематокрита на 10 % расхождение результатов с ла­бораторным методом в зависимости от типа ТП достигает 4—30 %. При анемии результаты завышаются, при полиците­мии — занижаются. Наименее подвержены влиянию показате­ля гематокрита ТП гемоглюкотест, наиболее — глюкостикс. Особенно значительное завышение результатов происходит при величине гематокрит ниже 35 %, что часто отмечается у больных с терминальной стадией диабетической нефропатии.

Нередко полагают, что визуальный метод СК гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне понятно: цифра на дисплее ПР, например 227 мг% (12,6 ммоль/л), внушает больше доверия, чем собственное суждение по шкале-эталону («между 11 и 13 ммоль/л, ближе к 13»). Однако эта разница точности обманчива: во-первых, она не имеет клинического значения (не существенна для последующей коррекции терапии — дозы инсулина и т. д.), а во-вторых — на самом деле, различие это лишь кажущееся. Данные литературы и наш собственный 5-летний опыт пока­зывают, что больные могут визуально оценивать гликемию по ТП с требуемым качеством; естественно, для этого необхо­димо не просто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практи­ческих навыков. Если больные предварительно только теорети­чески знакомятся с методом определения гликемии по ТП, то лишь 17 % из них показывают удовлетворительную точность при практической работе. Поэтому обучение предусматривает, чтобы врач находился рядом с больным в момент СК и про­верял, насколько правильно тот оценивает результат. Ошибки (см. ниже) сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Полученную в процессе СК величину гликемии больной затем сравнивает с лабораторными данными. Если повторять подоб­ную процедуру трижды в день на протяжении 4—5 дней пребывания в стационаре, то корреляция визуальной оценки с референс-методом повышается, по нашим данным, с 0,87 до 0,97, а процент расхождения двух величин снижается с 17±1 до 8±1 %. Таким образом, после соответствующей интенсивной тренировки во время стационарного цикла лече­ния и обучения может быть достигнута исключительная точ­ность визуального определения гликемии по ТП, которая ничуть не уступает точности ПР. Высокий уровень совпадения с ла­бораторными данными сохраняется через 1 и 2 года. При на­личии средств СК после цикла обучения от 60 до 75 % больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) про­водят самостоятельные измерения 2 раза в сутки и более. Это еще раз подчеркивает значение обучения и системати­ческой тренировки в применении СК глюкозы крови и свиде­тельствует о том, что использование ПР вовсе не обязатель­но. Они нужны лишь тем больным, которые не различают соответствующих оттенков окрашивания полосок из-за нару­шения зрения (будь то следствием диабетической ретино­патии, других заболеваний глаз или, например, дальтонизма).

Как ни парадоксально, при использовании ПР точность результатов еще более зависит от умения и навыков боль­ного (возрастает число потенциальных ошибок); кроме того, необходима калибровка прибора, возможны и ошибки в его работе. Точность некоторых ПР даже уступает точности ви­зуальной оценки ТП обученными больными. Как при ви­зуальном, так и при приборном определении гликемии самое небольшое расхождение с лабораторными данными наблюдает­ся в интервале от 2,22 до 13,9 ммоль/л. При других концентра­циях глюкозы в крови точность результатов уменьшается. Особенно велик процент ошибок ПР в гипогликемическом диапазоне. Больных следует предупредить о том, что при пользовании ПР всегда желательно перепроверить результат еще и визуально. Нам неоднократно приходилось сталкивать­ся с тем, что ПР глюкометр II («Байер») давал «гипогли­кемическую» величину тогда, когда лабораторный метод пока­зывал нормальный или повышенный уровень гликемии и наобо­рот. Вот почему желательно применять такие методы СК, которые наряду с точным и быстрым определением концентра­ции глюкозы в крови позволяли бы больному визуально контролировать результат по окрашиванию ТП. Отсюда ясно, что применение ПР типа «ExaTech», «Accutrend» и «One Touch», которые быстрее других проводят измерение, удобны в обраще­нии и привлекают больных своей компактностью, сопряжено с большей возможностью ошибки, так как в отличие от ПР рефлолюкс («Берингер Маннхайм») и глюкометр, не позво­ляют визуально проконтролировать результат. При сравнении точности и надежности работы нескольких видов ПР было установлено, что рефлолюкс II дает в среднем 8 % расхожде­ние с лабораторным методом и коэффициент корреляции 0,95, прибор «ExaTech» — соответственно 18 % и 0,78, а глюко­метр II — 35 % и 0,55. Согласно критериям точности, 98 % результатов, полученных с помощью рефлолюкса II, можно считать приемлемыми, а 89 % — хорошими с клинической точки зрения, в то время как для «ExaTech» соответствующие величины равняются 96 и 66 %, а для глюкометра II — 92 % и всего 30 %.

Если ТП разрезать вдоль ножницами (чего нельзя делать при пользовании ПР), расходы на средства для СК сни­жаются вдвое, причем результаты визуальной оценки по по­ловинке ТП не менее точны, чем полученные по целой ТП. Таким образом, визуальный метод СК не уступает измере­ниям с помощью глюкометра, однако он проще, доступнее и дешевле. ТП, которые разрабатываются для будущего при­менения, должны обеспечить пациентам более высокую точность измерения именно в терапевтически важных диапа­зонах. Ожидается, что в 1993 г. в нашей стране начнется совместное с немецкой фирмой «Бёрингер Маннхайм» произ­водство наиболее качественных ТП для визуального опреде­ления содержания сахара в крови, идентичных полоскам ге­моглюкотест 20-800 (предполагаемое название «Глюко- хром-Д»), а также их модификации полосок для работы с ПР (рефлолюксом). ТП Меллифан (ЧСФСП), MN-Стрип (Махе- ри-Нагель, ФРГ) и глюкопрофиль (бывш. ГДР) не вполне удовлетворяют требованиям точности, хотя можно с уверен­ностью утверждать, что применение даже таких ТП в любом случае лучше, чем отсутствие СК вообще.

Ошибки при работе с ТП делают не только больные, но и медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются сле­дующие погрешности.

Определение сахара в моче

СК по глюкозурии применяется уже на протяжении не­скольких десятилетий. Наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, он имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная корреляция между глюко­зурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего «почечного порога» для глюкозы (ППГ), с колебания­ми времени после последнего мочеиспускания и с колебаниями гликемии в течение этого времени. Чтобы свести эти влияния к минимуму, необходимо установить индивидуальный ППГ у больных, которые будут проводить СК по глюкозурии. Для этого вначале одновременно определяют содержание сахара в крови и в так называемой получасовой («свежей») порции мочи, так как моча, накопившаяся в мочевом пузыре за короткий промежуток времени, более точно отражает реаль­ный уровень гликемии. Для этого нужно опорожнить мочевой пузырь за 1—0,5 ч до еды, а затем вновь помочиться незадол­го до приема пищи и определить содержание сахара именно в этой, второй порции. Гликемию измеряют в промежутке между двумя мочеиспусканиями. «Свежие», или «получасо­вые», пробы мочи позволяют приблизительно судить о том, превышал ли уровень сахара в крови в это время ПГ1Г или нет. Сопоставляя глюкозурию с гликемией, можно опреде­лить ППГ конкурентного больного, а также убедиться в том, можно ли изменять дозу инсулина, опираясь на результаты СК по глюкозурии. Если же исследовать мочу, которая находи­лась в мочевом пузыре несколько часов, как это делают при определении содержания сахара в 3-процентной и суточной моче, то по результатам невозможно решить, когда же именно и насколько уровень сахара в крови превышал ППГ. Такой подход (сбор мочи на протяжении нескольких часов) не инфор­мативен для СК и коррекции дозы инсулина.

По нашим данным, средний ППГ у больных ИЗСД состав­ляет не 10 ммоль/л, а колеблется от 5 до 12 ммоль/л (в сред­нем 7,8±0,3 ммоль/л). Между показателями гликемии и глю­козурии в «получасовой» моче существует сильная прямая корреляция (г=0,71), что подтверждает возможность исполь­зования величины глюкозурии для косвенной оценки уровня глюкозы в крови с учетом индивидуального ППГ. Четко опре­делить ППГ по данной методике не удается у 11 % боль­ных ИЗСД. Если же измерять концентрацию глюкозы не в «получасовой», а в произвольно собранной порции мочи, то ППГ можно установить лишь у 50 % больных. Данный метод неприемлем для больных с аномалиями ППГ, напри­мер, с почечной глюкозурией. СК по глюкозурии не инфор мативен при очень низком и очень высоком ППГ, при терми­нальной стадии диабетической нефропатии, при сопутствую­щих заболеваниях почек из-за изменения реабсорбции в по­чечных канальцах, при заболеваниях мочевого пузыря с его неполным опорожнением (в том числе при автономной диабе­тической нейропатии) и искажением результата за счет оста­точной мочи, при беременности (физиологическое сниженж почечного порога). На точность определения глюкозуриг влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота цефалоспорины, пенициллин, салицилаты, рентгеноконтра­стные вещества. Такие ТП, как диабур-тест 5000 («Берин гер Маннхайм»), специфически определяют не все восста навеивающие вещества, а только глюкозу, поэтому они менее подвержены лекарственным воздействиям. Более точны ТП для глюкозурии, обладающие двойным тест-полем (диабур-тест). Отечественные ТП глюкотест не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к ТП на глюкозурию.

Ацетонурию больные должны определять при высокой гли­кемии и глюкозурии (несколько определений подряд выше 13 ммоль/л или 3 %), интеркуррентных заболеваниях, осо­бенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, что позволяет вовремя диагностировать декомпенсацию и предотвратить кетоацидоз. Для определения кетоновых тел в моче используют полоски кетур-тест (ФРГ), комбур-тест (ФРГ, комбинированное определение глюкозурии и ацетону- рии), кетофан (ЧСФСР), отечественные таблетки ацетест.

Как и когда контролировать обмен веществ?

Терапевтические цели у больных сахарным диабетом раз­личны. Для больных обоими типами диабета моложе 65 лет цель лечения в отношении углеводного обмена — близкий к нормальному уровень гликемии, необходимый для профилак­тики микроангиопатий. Целью лечения больных инсулиннеза- висимым сахарным диабетом (ИНЗСД) старше 65 лет будет устранение субъективных симптомов гипергликемии, профи­лактика диабетических ком, но не достижение нормоглике- мии, поскольку ожидаемая продолжительность предстоящей жизни этой группы больных, как правило, недостаточна для развития диабетических микроангиопатий.

Методом СК гликемии должны овладеть все больные, полу­чающие инсулин: любому из них в определенной ситуации может оказаться необходимым срочное определение уровня сахара в крови, например, чтобы уточнить, нет ли гипоглике­мии. Больные, желающие добиться истинной нормогликемии (3,5—7,8 ммоль/л), должны использовать исключительно СК по содержанию сахара в крови. Это особенно относится к беременным с диабетом, у которых поддержание уровня глю­козы крови лишь чуть ниже Г1ПГ недопустимо, а также к пациентам с дозаторами инсулина: подобную форму лечения оптимально можно применять лишь на фоне ежедневного СК уровня сахара в крови минимум 3 раза в сутки.

Величину сахара крови измеряют для того, чтобы оце­нить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза, поэтому содержание сахара в крови нужно определять перед каждым основным приемом пищи (или перед каждой инъекцией, что во многих случаях совпадает с приемом пищи). Если перед ужином больной вводит инсулин короткого действия, то необходимо измерить гликемию и перед отходом ко сну, чтобы оценить адекватность этой вечерней дозы. Оптимальное число изме­рений — 3—4 раза в сутки. Больных старческого возраста, которые получают преимущественно инсулин продленного дей­ствия, нужно предупредить о возможности гипогликемии, и /ровень сахара в крови измерять дополнительно тогда, когда з соответствии с профилем действия инсулина можно ожи­гать гипогликемии.

На первом этапе лечения больных ИЗСД и больных ИНЗСД моложе 65 лет главной задачей является нормали­зация уровня сахара в крови перед едой. После того, как эта цель достигнута, целесообразно приступить к определе­нию содержания сахара в крови через 1 —1,5 ч после еды. Полученные цифры показывают, насколько адекватны дозы инсулина короткого действия у больных, находящихся на ин­тенсифицированной инсулинотерапии (режиме многократных инъекций инсулина). По мере накопления у больного навы­ков и опыта, посредством анализа своих записей в «дневнике диабета» ему все легче будет решить, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после приема того или иного количества углеводов (хлебных единиц). Тогда измерения посталиментарной гликемии можно будет прекра­тить. В начале инсулинотерапии необходимо определять гли­кемию ночью (приблизительно в 3 ч) для исключения пере­дозировки инсулина продленного действия в вечерней инъекции.

В стационаре больной диабетом должен научиться само­стоятельно измерять уровень глюкозы в крови по ТП. Как /же отмечалось, в процессе обучения необходимо многократно троверять, насколько точно больные самостоятельно прово­дят СК, чтобы своевременно заметить и исправить ошибки з считывании результатов с ТП. В любом случае резуль­таты определения гликемии должны быть готовы сразу же, зеред тем как пациент сделает очередную инъекцию. Ситуация, <огда коррекцию дозы инсулина выполняют «на завтра», исхо­дя из «вчерашних» показателей гликемии, служит источником многочисленных «необъяснимых» трудностей и ошибок в про­цессе компенсации. Но и в тех немногих специализирован- 1ых отделениях, в распоряжении которых есть методы iKcnpecc-диагностики, больному либо не сообщают результаты сразу, либо (даже зная результат) он не успевает обсудить с врачом какую дозу инсулина необходимо ввести в данный момент. Следует признать, что такая последовательность ра­боты пока просто не принята.

При определении глюкозурии больной не может различить нормо- и гипогликемический уровень сахара в крови; в обоих случаях в «получасовой» моче сахара не будет. Но и отсутствие глюкозы в моче не всегда свидетельствует о нормоглике­мии. Это и есть причины, по которым более надежным мето­дом оценки обмена веществ у больных диабетом в принципе считается СК по гликемии. По этой же причине СК по са­хару мочи был признан недостаточным в случае, если целью лечения больного диабетом является достижение близкого к нормальному уровня гликемии. В настоящее время при лечении больных ИЗСД за рубежом он почти полностью уступил место СК по сахару крови. Однако СК по глюкозу­рии вполне адекватен на первых этапах лечения больных ИЗСД в состоянии декомпенсации, когда до близкого к нор­мальному уровня гликемии еще далеко, а компенсацию требует­ся улучшать постепенно. Его вполне достаточно и для амбу­латорного ведения больных ИНЗСД старческого возраста.

Терапевтическая цель при использовании СК по сахару мочи у больных ИЗСД с ППГ менее 10 ммоль/л — аглюко- зурия перед приемом пищи. После ее достижения необхо­димо проверять наличие сахара в «получасовой» моче через 1,5—2 ч после еды и корригировать дозу инсулина так, чтобы в посталиментарной порции имелось небольшое количество (менее 1 %) глюкозы. Такой подход диктуется тем, что пост­алиментарная аглюкозурия при невысоком ППГ будет свиде­тельствовать о том, что перед приемом пищи больной, воз­можно, балансирует на грани гипогликемии, чего при СК по сахару мочи следует опасаться. СК по глюкозурии при ИЗСД проводят 3—4 раза в сутки ежедневно.

У больных ИНЗСД (как правило, они имеют высокий ППГ), напротив, добиваются аглюкозурии в посталиментар­ных порциях «получасовой» мочи. Если эта цель достигнута, СК проводят 2—3 раза в сутки в течение 2 произволь­ных дней каждую неделю. При ухудшении компенсации ана­лизы проводят ежедневно.

Запись результатов СК. Результаты СК больной заносит в дневник, что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с Врачом. «Дневник диабе­та» — хороший показатель готовности больного к сотрудниче­ству с врачом в процессе лечения (так называемый compliance). В ФРГ наличие дневника диабета с записями — одно из условий для получения водительских прав больными диабетом.

Определение гликированного гемоглобина (НЬА\). Важней­ший параметр контроля — НЬА|, который является усреднен­ным по времени, интегральным показателем концентрации глюкозы за 6—8 нед, предшествующих измерению. Определе­ние HbAi используется как своего рода оценка совместных усилий врача и больного по улучшению компенсации, помо­гающая в динамике видеть эффективность проводимого ле­чения. Действительно, отдельно взятые показатели гликемии или глюкозурии даже в виде профиля не всегда служат надежным критерием оценки углеводного обмена. Даже при ежедневном СК уровень НЬАi остается высокоинформативным. Высокий показатель НЬА, при низких значениях гликемии, полученных при СК, наблюдается в следующих ситуациях: а) больной действительно проводит СК, но результаты зани­жены по техническим причинам (низкое качество полосок, истекший срок хранения), в этом случае полоски необходи­мо заменить; б) больной неправильно проводит СК, врач должен тщательно проверить технику его выполнения, при необходимости дополнительно обучить пациента; в) скрытая гипергликемия, когда больной определяет гликемию 1—2 раза в сутки, получает удовлетворительные результаты, а гипергли­кемический период упускается из поля зрения; г) больной не проводит СК, но записывает в дневнике удовлетвори­тельные показатели («для врача»). Сам по себе СК не улуч­шает компенсации, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использует его результаты как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина или сахаро­понижающих таблеток и питания.