В последнее десятилетие продолжались интенсивные углубленные исследования аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), результаты которых обобщены в ряде фундаментальных обзоров [4, 9, 12]. Установлена ведущая роль иммунной системы (ИС) в развитии аутоагрессивных процессов в ЩЖ.

Достижения современной клинической иммунологии позволяют с достаточно высокой точностью определить уровень, глубину и характер дисбаланса ■ иммунорегуляторных факторов, уточнить иммунопатогенетические механизмы “формирования” аутоиммунитета и открывают возможности использования направленного иммуномодулирования. В то же время трудности диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ) связаны именно с необходимостью комплексной оценки важнейших регулирующих систем (включая иммунную), которая не всегда возможна даже в крупных диагностических центрах. С другой стороны, уже накопленные фактические данные требуют соответствующего обобщения и прежде всего установления клинической значимости иммунологических тестов, интегрально отражающих происходящие в ЩЖ процессы. Также необходима целенаправленная разработка показаний и противопоказаний к использованию иммунотропных препаратов.

Целью настоящего исследования явилось установление изменений в состоянии гуморальных и клеточных иммунных факторов у больных АИТ в связи с функциональным состоянием ЩЖ.

Материалы и методы

Иммунологическая характеристика проведена у 1)2 больных АИТ. Возраст больных колебался от 16 до 74 лет. У 43 больных отмечался эутиреоз (1-я группа), у 18 - компенсированный (2-я группа) и у 41 — декомпенснрованный (3-я группа) гипотиреоз. Диагноз верифицирован на основании клинических данных, результатов гистологических исследований тиреоидной ткани у ранее оперированных больных и/ или цитологического исследования биоптата, полученного при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии, сканирования, ультразвукового исследования, определения уровня тиреоидных гормонов и ПТ. Окончательный диагноз устанавливался с учетом иммунологических данных.

Оценка состояния ИС проводилась по 16 параметрам, отражающим состояние гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. При “формировании” клиникоиммунологического диагноза учитывали как количественные, так и качественные (функциональные) характеристики, основанные на комплексной оценке иммунорегулирующих систем. Интерпретация полученных результатов осуществлялась с учетом данных аналогичного обследования 35 доноров. Тестирование проводилось в соответствии с рекомендациями Института иммунологии Минздравмедпрома РФ и кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета [5, 6]. Уровень трийодтиронина (Т3), тироксина (Тф, ТТТ определяли с использованием рагиоиммунологи- ческого метода.

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, О определяли с помощью радиальной иммунодиффузии (РИД) [2], а учет реакции и построение калибровочной кривой осуществляли на ПЭВМ с использованием специальной программы РИД. Компоненты комплемента и С1-ингибитор определяли в РИД с применением моноспецифических антисывороток про-

г-9£

Сывороточные иммуноглобулины и частота дисиммуноглобулинсмии в зависимости от функционального состояния ЩЖ (М ± и)

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: в скобках — % больных; I, Т —соответственно понижение и повышение. Достоверность вычисляли по отношению к донорам: одна звездочка — р < 0,05, две — р < 0,01, три — р < 0,001.

Таблица 2

Компоненты комплемента и частота дисбаланса в зависимости от функционального состояния ЩЖ (М ± т)

изводства НИИ им. Н. Ф. Гамалеи и МНИИЭИ им. Г. Н. Габричевского. Коэффициент вариации для РИД составлял не более 10%. Антитела к антигенам ЩЖ определяли с использованием твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением сенсибилизированных тиреоглобулином или микросомальной фракцией полистироловых планшет производства НПО “Гормон” и “Иммунотех”. Конъюгатами служили антиизотипические сыворотки, меченные пероксидазой хрена (МП “Иммунотест”). Оценка реакции проводилась на автоматизированной фотометрической системе, а постановка ИФА - в соответствии с методическими указаниями [3]. Коэффициент вариации для ИФА не более 7%.

Выделение лимфоцитов проводили в градиенте плотности по методу А. Вбуш [10] в модификации отечественных авторов [6], подсчет количества лейкоцитов и лимфоцитов - в камере Горяева. Лимфоциты после оценки их жизнеспособности (с помощью 0,1% раствора трипанового синего) использовались в тесте как количественной оценки имму- норегуляторных лимфоцитов, так и определения их функциональной активности.

Тотальная популяция Т-кпеток оценивалась в цитотоксическом тесте (ЦТТ) с использованием анти-Т-глобулина |7]. Оценка соответствующих данных проводилась на основании анализа цитотоксического индекса (ЦТИ), который позволяет установить процент клеток с соответствующим антигенным маркером (популяция Т-клеток). Субпопуляции Т-клеток, экспрессирующих Е-, Fcy-, Fcg-, Еп1-рецепторы, определяли с применением различных вариаций метода розеткообразова- ния [5, 6, 10].

Для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали латекс-тест [5] и реакцию восстановления тетразолия нитросинего, предложенную В. Park и соавт. Ill] и модифицированную отечественными авторами [8]. У некоторых больных она оценивалась с помощью хемилюминесцентного анализатора [1].

Результаты и их обсуждение

Выявлено статистически значимое повышение содержания IgA и IgG у больных 3-й группы и увеличение содержания IgM у больных всех групп (табл. 1). Более чем у 50% больных с гипотиреозом отмечена дисиммуноглобулинемия различной степени выраженности. Увеличение количества IgA выявлено у 38% больных, IgM — у 55% и IgG - у 71%. Гиперглобулинемия была более выраженной при декомпенсированном гипотиреозе. Снижение содержания IgM и IgG отмечено лишь у больных эутиреозом или декомпенсированным гипотиреозом (1-я и 3-я группы).

При незначительных колебаниях усредненных показателей по большинству тестов системы комплемента, характерных для больных АИТ всех групп (табл. 2), у 1/3 больных отмечены изменения показателей СЗ, у 80-90% - С4 и более чем у 1/3 - С1-ингибитора. Как видно из табл. 2, чаще изменения в системе комплемента отмечались у больных 1-й и 3-й групп. Нарушения показателей С4 были характерны для больных 2-й и 3-й групп. Приведенные данные свидетельствуют, что система комплемента у больных АИТ характеризуется нарастанием количества некоторых комплементов, что, в свою очередь может указывать на активное ее участие в аутоагрессии.

Выявлено увеличение частоты встречаемости антител к антигенам ЩЖ у большинства больных, при этом максимальная частота их встречаемости, как и их наиболее высокий титр, отмечены у больных с гипотиреозом (табл. 3).

Выраженность качественных и количественных изменений иммунного гомеостаза при АИТ также зависит от функционального состояния ЩЖ. Наибольшей она была у больных с декомпенсированным гипотиреозом.

Говоря о клеточном звене ИС, нельзя особо не подчеркнуть нарушения, характерные для больных с гипотиреозом (табл. 4). Наибольшие изменения, максимально выраженные при гипотиреозе, касались Т-системы (в частности, клеток с супрессорной активностью). Отмечалось резкое

Таблица 3

Уровень и частота выявления аутоантител к ЩЖ в зависимости от ее функционального состояния (М ± т)

Клеточный и фагоцитарный факторы ИС у больных АИТ (М ± т)

Примечание. В числителе — показатель (в %) количества активных по соответствующему параметру клеток, в знаменателе — абс. число и % дефицита параметра (в скобках).

угнетение функции захвата и умеренное снижение ферментативной активности нейтрофилов у больных с гипотиреозом, что можно объяснить влиянием метаболического дисбаланса (накопление токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов). Определение активности нейтрофилов с использованием люминолзависи- мой хемилюминесценции (ХЛ) выявило снижение спонтанной ХЛ (адгезивные свойства клеток) при сохранении высокой ферментативной активности (индуцированная зимозаном ХЛ).

Индивидуальный анализ иммунограмм показал, что при эутиреозе и компенсированном гипотиреозе чаще отмечается усиление иммунологического реагирования (значительное повышение процента Т-активной субпопуляции, гиперактивация Е-рецептора у некоторых больных, сохранение функции фагоцитов у большинства больных), у лиц с гипотиреозом нарастает процент (до 23) дефицита Т-активной субпопуляции лимфоцитов. Отсутствие гиперактивности Е-рецеп- тора при декомпенсированном гипотиреозе и резкое снижение процента Ту-субпопуляции лимфоцитов можно объяснить развитием адаптационных механизмов.

Важно подчеркнуть факт выявления нормальных показателей тотальной популяции Т-клеток, выявленных в ЦТТ, при резком снижении показателей Е-РОК. Очевиден практический вывод об изолированной ингибиции Е-рецептора у большинства больных АИТ и о необходимости одновременного использования ЦТГ и Е-РОК для оценки популяций Т-клеток. Установление причин угнетения экспрессии Е-рецептора и роли этого феномена в развитии АИТ требует дальнейшего изучения, гипериммуноглобулине- мию можно считать компенсаторным механизмом. Требует подтверждения и объяснения снижение показателей С4-компонента комплемента у некоторых больных.

Латекс-тест при АИТ не является достаточно адекватным параметром. С нашей точки зрения, ХЛ является методом, более объективно отражающим специфическую активность фагоцитирующих клеток.

При лечении АИТ необходимо проводить иммунологический мониторинг с учетом определения количества активированных Т-лимфоцитов, свидетельствующих об их высокой готовности к участию в иммунологических и/или иммунопатологических реакциях.

Выводы