Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) у детей обладает вариабельностью в отношении клинической манифестации, длительности фазы ремиссии, возможности достижения метаболической компенсации и режимов инсулинотерапии. Маркером, определяющим клиническое течение болезни, является уровень С-пептида, характеризующий остаточную эндогенную секрецию инсулина. Известно, что у детей, больных ИЗСД, на фоне отсутствия функции р-клеток течение заболевания более лабильное, чаще встречаются диабетические осложнения, чем у пациентов с частично сохраненной функцией р-клеток, обеспечивающей лучший метаболический контроль |2, 3, 5, 8].

До настоящего времени окончательно не установлены факторы, влияющие на величину и продолжительность остаточной функции р-клеток у больных ИЗСД [9]. Установлено, что остаточная эндогенная секреция инсулина положительно коррелирует с возрастом больных в момент начала диабета и отрицательно — с давностью заболевания. р-клеточная активность выражена слабее и быстрее прекращается у детей с более ранним возрастом при постановке диагноза [3, 4, 6, 9, 10, 12]. Некоторые авторы рассматривают антитела к островковым клеткам как маркер для предсказания длительности остаточной функции р-клеток при ИЗСД, при наличии которых их функция сохраняется меньший период времени [4-6].

Вопрос о влиянии генетического профиля на уровень эндогенной секреции инсулина у больных ИЗСД до конца не решен. Рядом ученых был проведен анализ вариаций содержания С-пептида в зависимости от наличия HLA-антигенов высокого риска развития ИЗСД [4-6, 9]. Результаты оказались противоречивыми. Одни авторы |6] не обнаружили никакой взаимосвязи. Другие, наоборот, считают |4, 5], что на основании генетического профиля возможно прогнозирование возникновения периода ремиссии и состояния метаболизма у больных ИЗСД. Так, М. Knip и соавт. |5] отмечали у детей, имеющих сочетание HLA-DR3 и HLA- DR4, более быстрое снижение уровня С-пептида, более высокий уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ А,), менее продолжительные периоды ремиссии.

Характер остаточной эндогенной секреции инсулина и взаимосвязь HLA-маркеров высокого риска развития ИЗСД и степени деструкции (3- клеток у детей младшего возраста, больных ИЗСД, малоизучены [3, 11].

Материалы и методы

В детском диабетолопгческом отделении Эндокринологического научного центра РАМН обследовано 114 больных ИЗСД детей: 55 мальчиков и 59 девочек в возрасте от 8 мес до 6,5 лет. По возрасту манифестации диабета больные распределялись следующим образом: до 1 года — 12 человек, от 1 года до 3 лет — 64, старше 3 лет — 38.

Все дети обследовались по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. Кроме того, изучался характер распределения HLA-антигенов. исследовались базальный и постпранди- альный уровень С-пептида в крови, гликемический и глюкозурический профиль, уровень НЬ Ар

Содержание НЬ А] в эритроцитах определяли колориметрическим методом по реакции с тиобарбитуровой кислотой по Fluckiger и соавт. в модификации Л. А. Даниловой 11 ]. По данной методике уровень НЬ А] у здоровых лиц не превышает 8,2%.

HLA-типирование проведено у 100 больных, средний возраст начала диабета в обследованной группе составил 2,7 ± 1,1 года. Для определения HLA-антигенов использовались сыворотки из коллекции Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови Минздравмедпрома РФ с включением коммерческих сывороток фирм “Boehring” и “Pel-Freez”, а также сывороток из коллекции XI международного Воркшопа по гистосовместимости. В анализе учитывали 59 HLA-антигенов I и II классов локусов А, В, DR. DQ. HLA-фенотип устанавливался в стандартном микролимфоци- тотоксическом тесте (антигены II класса - в удлиненном тесте). Контролем нормального распределения HLA-антигенов служили результаты тонирования 150 здоровых доноров крови, не состоящих в кровном родстве.

Определение уровня С-пептида проводилось радиоимму- нологическим методом с использованием стандартных коммерческих наборов фирмы “Novo Nordisk”. У здоровых лиц содержание С-пептида в сыворотке натощак составляет от 0,5 до 1,2 нмаль/л (в среднем 0,37 ± 0,02 нмоль/л), через 1 ч после пищевой нагрузки увеличивается в 3-4 раза (1,5-3,6 нмоль/л), через 2 ч возвращается к исходному уровню. Критерием наличия секреции инсулина у больных ИЗСД считают уровень С-пептида натощак не менее 0,18. нмаль/л.

Результаты и их обсуждение

Средние значения базального уровня С-пептида составили 0,13 ± 0,01 нмоль/л. Остаточная секреция инсулина выявлена у 56,2% детей. Для обозначения группы больных с частично сохраненной функцией (-клеток использовали термин “С-пептидположительные”, для остальных пациентов - “С-пептидотрицательные”.

Как следует из табл. 1, существует обратная связь между длительностью диабета у детей младшего возраста и наличием остаточной эндогенной секреции инсулина.

При анализе влияния остаточной (-клеточной функции на компенсацию углеводного обмена у обследованных пациентов установлено, что наличие остаточной эндогенной секреции инсулина способствует поддержанию лучшей компенсации углеводного обмена (табл. 2). Об этом свидетельствуют более низкие уровни среднесуточной гликемии и НВ А] у “С-пептидположительных” больных. Кроме того, компенсация ИЗСД в этой группе детей достигается введением инсулина в меньшей суточной дозе в сравнении с “С-пепти- дотрипательными” больными.

Изучение распределения HLA-антигенов у детей младшего возраста, больных ИЗСД, позволило выявить маркеры предрасположенности и резистентности к развитию диабета в первые годы жизни. Высокая степень достоверности различий в частоте встречаемости HLA-антигенов у больных детей и в популяции, выдержавшая поправку на число исследованных антигенов (Peor), установлена для антигенов В8 (Peor = 2,6-10--), DR- (Peor = 6,3- 1(Г7), DR4 (Peor = 7,8- КГ12), DR3/4 (Peor = 1,6 • КГ’), DQw3 (Peor = 3,4- 10_5). Эти антигены являются маркерами высокого риска развития ИЗСД в раннем детском возрасте, а DQw7 (Peor =1,1 • 10—) — маркером резистентности.

Мы проанализировали влияние HLA-фенотипа, антигенов высокого риска DR3 и/или DR4 на продолжительность и сохранность остаточной эндогенной секреции инсулина (табл. 3).

При сравнении HLA-фенотипов “С-пептидположительных” и “С-пептидотрицательных” больных установлено, что при отсутствии р-клеточ- ной функции достоверно чаще встречались антигены HLA DR3 и/или DR4. Наиболее отчетливо это проявилось в отношении гетерозигот DR3/4 (критерий преобладания 9,81; р = 0,004), что может свидетельствовать об ассоциации DR3/4 с более выраженной деструкцией р-клеток и тяжелым течением заболевания.

Критерий преобладания показывает, во сколько раз чаще встречается данный антиген у больных с отсутствием эндогенной секреции инсулина в сравнении с “С-пептидположительными” пациентами. Коэффициент достоверности р был

Наличие остаточной эндогенной секреции инсулина у больных ИЗСД первых лет жизни в зависимости от давности заболевания

Таблица 2

Показатели углеводного обмена и суточная потребность в инсулине в зависимости от наличия остаточной эндогенной секреции инсулина у больных ИЗСД младшего возраста

* р < 0,05.

рассчитан с помощью двустороннего теста Фишера.

■ Проведенный анализ подтверждает влияние маркеров высокого риска развития ИЗСД, НЬА- антигенов ЭДЗ и ОД4 на степень нарушения ин- сулинсекреторной функции поджелудочной железы и указывает на их патогенетическую роль в развитии ИЗСД в младшем детском возрасте.

Выводы

Таблица 3

Наличие остаточной эндогенной секреции инсулина и частота антигенов ГЖЗ и/или ГЖ4 у детей младшего возраста, больных ИЗСД