Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) относится к одной из важнейших и актуальных проблем современной эндокри­нологии в связи с неизученностью этиологии, недостаточ­ной ясностью патогенетических механизмов, отсутствием объективных и надежных методов диагностики, включая иммунологические.

Последнее десятилетие характеризуется появлением фун­даментальных работ, посвященных иммунологии аутоиммун­ных заболеваний щитовидной железы. Данные нуждаются в обобщении, критическом анализе, поскольку выводы авторов нередко отличаются противоречивостью.

АИТ занимает первое место среди заболеваний щито­видной железы. По данным В. И. Литвинова |5], АИТ на­блюдается у 20—40 % взрослого населения, по данным за­рубежных авторов, у 7,2 % детского. В 90 % случаев гипо­тиреоз у взрослых обусловлен аутоиммунными процессами, из которых на долю АИТ приходится 70 %.

Распространенность заболевания связана прежде всего с катастрофическим ухудшением экологии. Имеются отдель­ные исследования, позволяющие предполагать, что факто­ры, связанные с урбанизацией, могут способствовать возник­новению АИТ. М. Podleski и соавт. [26], Н. И. Романюк [7], И. Д. Левит [3] выявили большую заболеваемость АИТ городского населения по сравнению с сельским. Широко изучается влияние йода на заболеваемость АИТ: дефицит микроэлемента способствует ее снижению, а избыток— повышению. В возникновении АИТ значительна роль радиа­ции. Так, на территориях, пораженных радиацией в резуль­тате аварий, АИТ зарегистрирован в 2 раза чаще (19,2% против 8,8 % на незаряженной территории) [4]. Н. В. Ромаш- кан и соавт. [8] связывают рост заболеваемости АИТ с на­растающей общей аллергизацией населения, значительной распространенностью в последнее время вирусных инфекций, усиливающих аутоиммунизацию. На функцию щитовид­ной железы, на периферический фенотип Т-клеток и их функцию влияет курение [15, 29]. Никотин может повреждать клетки щитовидной железы и освобождать в кровь тирео­глобулин, а также непосредственно влиять на функцию Т-супрессоров.

К настоящему времени существуют три гипотезы пато­генеза АИТ: антигенное повреждение щитовидной железы, дефект специфических Т-супрессоров, нарушение регулирую­щей функции тиреотропного гормона. Ни одна из гипотез не является окончательно подтвержденной. Не исключено, что все три механизма участвуют в возникновении и форми­ровании аутоиммунного специфического процесса, клинически проявляясь различными стадиями и формами заболевания.

Для подтверждения диагноза, дифференциальной диа­гностики между АИТ и диффузным токсическим зобом, учитывая доминирующую роль иммунологических расстройств в течении АИТ, непосредственное участие антигенов гисто­совместимости в нарушениях иммунного гомеостаза, актуаль­ным представляется углубленное изучение HLA-системы. У больных АИТ чаще встречаются фенотип В13, В35 и гаплотип А2-В13; HLA В16 является протектором в отно­шении АИТ [6].

Вероятно, экспрессия антигена HLA DR на тиреоцитах допускает передачу Т-хелперам аутоантигенов, индуцирую­щих В-лимфоциты к продукции аутоантител [13]. Известно, что у-интерферон является индуктором экспрессии антигена HLA DR на тиреоцитах. На основании этого сделано пред­положение, что любая вирусная инфекция, сопровождаю­щаяся выбросом у-интерферона, может провоцировать «эндокринный аутоиммунитет». С другой стороны, ряд авто­ров считают, что экспрессия антигена HLA-DR на тиреоци­тах есть вторичная реакция в процессе передачи тиреоид­ного антигена уже сенсибилизированным к тиреоидному антигену лимфоцитам, что способствует процессу стиму­ляции и активации Т-лимфоцитов [22]. Наибольший интерес исследователей вызывает гипотеза, объясняющая форми­рование аутоиммунного процесса наличием дефекта в имму­нологическом надзоре, в частности, нарушением функции Т-супреесоров, причем патогенетическое значение имеет снижение уровня Т-супрессоров в ткани щитовидной желе­зы [33].

Специальные исследования последних лет «...акценти­ровали внимание на вилочковой железе как на эндокринном органе, от функции которого зависит иммунная толерант­ность, они также показали, что аутоиммунные заболевания по существу представляют первичные нарушения в иммуно- регуляторной системе» [1].

Существует точка зрения, согласно которой аутоиммун­ное поражение тимуса является основой всех аутоиммунных процессов гуморального типа [9]. Практически при всех за­болеваниях с аутоиммунным компонентом в тимусе обнару­живаются проявления аутоиммунного тимита с инфильтра­цией периваскулярных пространств, накоплением В-лимфо- цитов и зародышевых центров, отложением иммунных комплексов, поражением эпителия и лимфоцитов. В этом определенную роль, вероятно, играет универсальное пред­ставительство в нем тканевых антигенов, как полагают, связанное с индукцией аутотолерантности. Возможна такая последовательность событий: аутоиммунное поражение ти­муса влечет за собой снижение продуцирования гормонов тимуса и ослабление активности наиболее чувствительных к их дефициту клеток Т-супрессоров; ослабление супрессии способствует дальнейшей генерализации аутоиммунного про­цесса.

Снижение активности Т-супрессоров обусловливает ин­дукцию антителообразования В-лимфоцитами, что подтверж­дается обнаружением у пациентов антител к тиреоглобули- НУ (ТГ) [2] и микросомальному антигену (МАГ). У 90 % пациентов с АИТ выявлены циркулирующие антитела к МАГ [27]; по мнению авторов, антитела к МАГ имеют боль­шее патогенетическое значение, чем антитела к ТГ. Появле­ние аутоантител свидетельствует о развитии органоспеци­фической аутоагрессии, поскольку установлено, что антите­ла к МАГ связывают комплемент (в отличие от антител к ТГ), а значит, непосредственно участвуют в комплемент- зависимой цитотоксичности [12, 21, 22, 29]. Авторы указан­ных работ выявили корреляционную зависимость цитоток­сического эффекта от титра антител к МАГ.

Помимо антителозависимой цитотоксичности в пора­жении тиреоцитов участвуют периферические К-лимфоци- ты [10]. Авторы находят увеличение количества К-клеток при тиреоидной деструкции у больных АИТ. По данным R. Amino [II]. процент и абсолютное количество К-клеток коррелировали с величиной сывороточного тиреоидного гор­мона. Роль К-клеток в развитии АИТ окончательно не ясна, что требует дальнейших иммунологических исследований.

Сведения о роли и функциональной активности есте­ственных киллеров (ЕК) при АИТ противоречивы. Исполь­зование моноклональных антител к мембранному рецептору EK (CD16) позволяет типировать эти клетки. Одни авторы указывают на значительное повышение активности ЕК [6], другие не отмечают изменений функций ЕК при АИТ [28]. R. Amino и соавт. регистрировали увеличение количества Leu+7+клеток (ЕК) во время обострения АИТ. При болез­ни Грейвса, также относящейся к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям, по данным большинства авторов, количество ЕК значительно снижается, что позво­ляет использовать данный тест с дифференциально-диагно­стической целью.

У пациентов с АИТ выявлены различные типы наруше­ний иммунного гомеостаза, что, вероятнее всего, зависит от стадии болезни. В прогрессировании заболевания важное значение имеют лимфокины, лимфотоксины. При АИТ обна­ружены значительные количества лимфотоксинов TNF-0 или свободного медиатора ЕК цитотоксичности [19]. у-Ин- терферон, интерлейкин-2 и др. играют важную роль в раз­витии АИТ [25, 32, 37]. В доступной литературе мы не нашли сообщений, касающихся определения этих факто­ров при АИТ. Судить об их роли можно лишь косвенно. Так, у ряда больных на фоне лечения у-интерфероном и интерлейкином регистрировалось обострение имеющегося в анамнезе АИТ [14, 17].

Таким образом, повреждающее действие на тиреоидные клетки может оказывать комплекс факторов: антигенспеци- фическая цитотоксичность Т-лимфоцитов в комбинации с антигеном HLA-DR, CD8- и С016-позитивные клетки, аутоантитела, особенно к МАГ.

Представляют интерес работы, касающиеся изучения роли антител к рецептору ТТГ, выявленных у 20 % боль­ных АИТ [30, 31]. Многие исследователи демонстрируют гетерогенность антител к рецептору ТТГ и этим объясняют незначительную корреляцию между стимулирующей актив­ностью и титром антител к рецептору ТТГ [36]. Было сообще­но, например, о больных с низким титром антител к рецеп­тору ТТГ в крови, но с высокой стимулирующей активностью антител или с высокой связывающей активностью антител к рецептору ТТГ, но с низкой биологической активностью [35]. Исследования, проведенные на кафедре эндокриноло­гии Университета Catarzaro, выявили у 30 % обследованных больных АИТ, ингибирование связывания ТТГ со своим рецептором, в то время как результаты определения у всех обследованных больных неаутоиммунным заболеванием щи­товидной железы и у всех испытуемых контрольной группы были отрицательны [18]. Блокирующий и стимулирующий типы антител реактогенны в отношении рецептора ТТГ или его антигена, что может индуцировать развитие гипо- или гипертиреоза. Механизмы, лежащие в основе этих проти­воположных эффектов, до конца не выявлены. Существует предположение, что тиреостимулирующие антитела (ТСАаЬ) связывают эпитопную область ганглиозного компонента, тогда как блокирующие антитела (ТСАВаЬ) связывают его гликопротеиновый компонент [16]. В. Smith и соавт. [30] сообщают, что различия в функции антител к рецептору ТТГ связаны с различиями в аффинности или специфичности антител к области ТТГ. In vitro установлена конверсия блокирующих антител в стимулирующие, причем антиидиоти- пические антитела могут провоцировать этот процесс [11]. Для объяснения тонких механизмов развития патологии щитовидной железы наиболее перспективными представ­ляются исследования в системе сигнал — рецептор — мем­брана.

Таким образом, можно выделить следующие возможные механизмы формирования АИТ: «случайная мутация» ти- реоцита активирует «запрещенный клон» органоспецифиче­ских Т-лимфоцитов с одновременным формированием орга­носпецифического иммунного ответа на измененный ти- реоцит, переданный Т-хелперами В-клеткам; дополнительно активируются другие популяции киллеров (ЕК и К), уча­ствующие в агрессии по отношению к тиреоцитам. Происхо­дящие в щитовидной железе и в различных системах орга­низма изменения могут быть тестированы in vitro, что огра­ничивается лишь уровнем технических возможностей иссле­дователей.