В последнее двадцатилетие в диагностике первичного рака щитовидной железы, выявлении ранних рецидивов и метастазов широко используются радионуклидные in vivo и in vitro методы исследования [1-3, 5, 7,10]. Однако до настоящего времени информативность полученных отдельных показателей не всеми авторами оценивается однозначно.

В этой связи нами был проведен анализ результатов обследования больных, находившихся в радиологической клинике Российской медицинской академии последипломного образования по поводу объемных поражений щитовидной железы, в том числе с первичными опухолями, а также с рецидивами и метастазами рака.

Материалы и методы

Обследовано 386 больных, в том числе 37 - с узловым зобом (у 21 — макрофолликулярного строения, у 5 — микро- фолликуляриого, у 11 - макромикрофолликуляриого), 56 - с компенсированной аденомой (преимущественно (фшиикуляр- ного строения), 21 - с лимфоцитарным тиреоидитом, 64 - с первичным раком (у 25 - папиллярного строения, у 19 — фолликулярного, у 1 - папиллярно-фолликулярного, у 3 - медуллярного, у 6 - анаплазированного), 31 - с рецидивом рака (у 10 - папиллярного строения, у 7 — фолликулярного, у 9 - папиллярно-фолликулярного, у 3 - анаплазированного, у 2 - медуллярного), 177 — с метастазами рака после ранее проведенных операций (у 78 - фолликулярного строения, у 54 - папиллярного, у 36 - папиллярно-фолликулярного, у 4 - медуллярного (С-клеточный), у 3 — Гюртля (В-клеточ- ный), у 2 - анаплазироваиного).Распределеиие больных было произведено в соответствии с гистогенетической классификацией, разработанной в Онкологическом научном центре Минздравмедпрома [8|.

Среди обследованных мужчин было 77 (19,8%), женщин - 309 (88,2%).- Возраст колебался от 4 до 85 лет (средний возраст 44.5 года). По клиническим стадиям первичного рака обследуемые распределялись следующим образом: T^N ()Мр - у 41 (63,9%), Tj.3Ni.3M0 - у 17 (25%); ТфЩМ) - у 6 (10,1%).

Отдаленные метастазы локализовались в легкие (у 36,9%), кости (у 17,5%), легкие и лимфоузлы средостения (у 22,7%), в легкие и кости (12,9%). печени (у 1.7%), головной мозг (у 3%), почки (у 2.3%), плевры (у 3%).

При анаплазированном раке чаще всего имелись множественные метастазы в различных органах.

Радионуклидные исследования in vivo проводились с "ч’Т'с-пертехнетатом, йодидом натрия (1311. 1231) и та^шием- хлоридом 2°1Т1-хлорид).                                            ....

На первом' этапе визуализации щитовидной железы, как скрининг-тест, использовался 99п1Тс-пер1ехнетат. Исследование проводилось спустя 30 мин после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) активностью 74 МБк.

Визуализация метастазов рака щитовидной железы проводилась преимущественно с 111[. С этой целью больным перорально вводился препарат активностью 111-185 МБк. Исследование проводилось через 74-96 ч.

В тех случаях, когда метастазы рака щитовидной железы оказывались функционально неактивными - при исследова- И1

иии с 1 РФП не поглощали, - исследование проводили с 201т,

помощью     Т1-хлорида.

Регистрацию излучения проводили на гамма-камерах: “ФО-Гамма 3" (“Нуклеар”, Чикаго), “Сигма 410" (“Огайо Нуклеар”), БСА-90В (“Тошиба”), “Эльсцинт” (“Нуклеот- рон”), а также на многоцветном сканере “Сцинтикарт М” (Венгрия).

Функциональное состояние щитовидной железы оценивали методом радиоиммуналогического анализа (РИА) с использованием стандартных тест-наборов: определяли в сыворотке крови содержание тироксина (Т4), трийодтиронииа (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ) и антител к тиреоглобулину (АТГ). Радиометрию проб осуществляли на гамма-счетчиках “Тракор”- и “Комматрак” (США).

Результаты РИА сопоставляли с соответствующими показателями контрольной группы, которую составляли 66 здоровых пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.

При подозрении на медуллярный рак дополнительно проводили определение в сыворотке крови пациентов паратгормона и кальциотоюина. На заключительном этапе обследования выполняли тонкоигольное цитологическое исследование.

Результаты и их обсуждение

Оценивая результаты радионуклидной сцинтиграфии, мы обращали внимание на размеры, форму, местоположение щитовидной железы, четкость контуров, распределение РФП и наличие очагов гипер- или гипофиксации. В большинстве случаев при узловом эутиреоидном зобе, аденоме и раке на сцинтиграммах отмечалось снижение или отсутствие накопления РФП в очаге поражения. При этом “холодные” очаги регистрировались соответственно в 83,8, 82,1 и 85,4% случаев. В 15,7% случаев имели место “теплые” или “горячие” очаги, из них в 7,6% случаев были диагностированы злокачественные опухоли (в том числе и на фоне гипертиреоза). Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [4-6, 8].

При лимфоидном тиреоидите (струма Хаши- мото) сцинтиграфическая картина характеризовалась в'31,6% случаев диффузным снижением накопления РФП в обеих долях, в 52,4% - отсутствием накопления (“холодный очаг”) и в 10,5% — умеренным очаговым накоплением (“теплый очаг”).

У 3,5% больных сцинтиграфически щитовидная железа была не изменена, но в то же время у этих больных определялись гистологически подтвержденные матастазы в лимфоузлах шеи.

У 32 пациентов было проведено сочетанное радионуклидное исследование с использованием 99тТс-пертехнетата и 201Т1-хлорида. Сцинтиграфия с Ч9тТс выявила у обследуемых “холодные” очаги в области поражения. Последующее исследование с 201Т1 -хлоридом выявило у 19 больных четкое накопление РФП в очаге поражения, у 5 - сомнительное и у 8 — отсутствие накопления РФП. При гистологическом исследовании у 12 больных, у которых имело место четкое накопление 201Т1-хлорида, выявилась картина рака (в том числе папиллярного строения — у 5, фолликулярного - у 3, папиллярно-фолликулярного строения — у 2, анаплазированного - у 2), что подтверждается исследованиями других авторов [2, 9-11].

Из 5 больных с сомнительным накоплением 201Т1-хлорида у 2 больных выявлен папиллярный рак, у 2 - аденома и у 1 пациента - узловой мак- рофолликулярный зоб.

Из 8 больных, у которых накопление 201Т1-хло- рида отсутствовало, у 3 выявилась фолликулярная аденома, у 4 — узловой макрофолликуляр- ный зоб и у 1 пациента — лимфоцитарный тиреоидит.

Проведенный РИА у больных с объемными заболеваниями щитовидной железы показал, что содержание Т3 достоверно нс отличалось от значений в контроле (1,58 ± 0,5 нмоль/л), за исключением некоторого снижения его у ряда больных с лимфоцитарным тиреоидитом (1,44 ±0,11 нмоль/л) и с рецидивом рака (1,42 ± 0,07 нмоль/л).

Содержание Т4 было достоверно снижено у больных с лимфоидным тиреоидитом (65,7 нмоль/л) и рецидивом рака (78,6 ± 4,9 нмоль/л) (норма 95,6 ± 3,2 нмоль/л). Содержание Т4 у пациентов с узловым зобом, аденомой и первичным раком не отличалось статистически достоверно от нормы. У части больных в зависимости от функциональной активности узла отмечалось повышение содержания Т3 и Т4. Сцинтиграфически у них визуализировались “горячие” очаги. Данное обстоятельство подтверждает мнение о том, что в ряде случаев опухолевые узлы способны синтезировать тиреоидные гормоны [4, 8, 13].

Содержание ТТГ в сыворотке крови больных с узловым зобом, аденомой и первичным раком достоверно не различалось или было несколько снижено по сравнению с контрольной группой (соответственно 3,10 ± 0,026, 3,01 ± 0,26, 3,22 ± ± 0,21 мЕД/л, при норме 3,98 ± 0,13 мЕД/л). При лимфоидном тиреоидите у 61% больных и рецидиве рака у 53,6% больных отмечалось статистически достоверное увеличение содержания ТТГ (6,76 ± 1,43 и 5,25 ± 0,72 мЕД/л соответственно).

В последнее десятилетие все большее значение приобрело определение содержания ТГ у пациентов с патологией щитовидной железы [1,8, 12]. В проведенных нами исследованиях выявилась четкая зависимость содержания ТГ от вида опухоли, гистоструктуры, наличия регионарных и отдаленных метастазов. По сравнению с контрольной группой (46,3 ± 2,1 нг/мл) повышенный уровень ТГ отмечался у больных с фолликулярным и папиллярным раком (соответственно 109 ± 13,6 и 57,6 ± 14,2 нг/мл). При медуллярном раке и раке Гюртля уровень содержания ТГ был ниже контрольного и составил 13,3 ± 4,6 нг/мл.

При наличии отдаленных., метастазов А-Клеточного рака уровень ТГ был выше нормы при всех гистологических формах рака. При этом наиболее высокое содержание отмечалось при костных и легочных метастазах фолликулярного рака (соответственно 438 ± 8,0 и 333,2 ± 26,8 нг/мл) и менее высокое при папиллярном раке с метастазами в легкие, лимфоузлы шеи и средостение (197,6 ± 21,6 нг/мл). После успешной йодтера- пии метастазов рака уровень ТГ снижался до 120-90,4 нг/мл. В случае развития новых матаста- зов, подтвержденных рентгенологически, содержание ТГ повышалось до 314,6 ± 50 г/мл. У больных с доброкачественными образованиями также статистически достоверно отмечалось повышение содержания ТГ (201,9 ± 4,0 нг/мл при среднем значении его в контрольной группе 46,6 ±2,1 нг/мл). Однако среди них более высокие показатели были у больных с лимфоцитарным тиреоидитом и компенсированной фолликулярной аденомой по сравнению с больными с узловым зобом (соответственно в 2,3 и 1,6 раза).

Концентрация АТГ была несколько повышена у всех больных с объемными поражениями. По сравнению с контрольной группой (1,5 ± 0,2 мкг/л) она составляла при узловом зобе 1.8 ± 0.2 мкг/л. аденоме 2,2 мкг/л, лимфоидном тиреоидите 3,9 ± 1,1 мкг/л, раке 3,0 ± 0,6, раке с метастазами в регионарные лимфоузлы 6,0 ± 1,2 мкг/л.

Таким образом, наиболее выраженное повышение уровня АТГ отмечалось у больных с лимфоидным тиреоидитом и раком с метастазами в регионарные лимфоузлы. Так, если у больных с раком без матастазов в лимфоузлах уровень АТГ был в среднем повышен в 2 раза по сравнению с контролем, то у больных с метастазами он был достоверно выше более чем в 4 раза. Определение содержания АТГ взаимосвязанно с точностью определения ТГ, так как при наличии отдельных метастазов уровень ТГ остается высоким.

В ы в о д ы