Лечение гормонально-активных аденом гипофиза должно быть направлено на коррекцию метаболических нарушений без последующего развития дефицита гормонов гипофиза. Таким требованиям, как правило, адекватна селективная аде- помэкгомпш. Однако интраоперационное обследование гипофиза далеко не всегда оказывается успешным даже с применением операционного микроскопа. Поэтому пооперационное обнаружение места расположения аденомы гипофиза должно быть абсолютно точным, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Применяемые до 1990 г. рентгенологические методы обследования турецкого .седла позволяли лишь с небольшой долей вероятности предположить наличие микроаденомы гипофиза. [36, 391 ■  •        ..

Появление в 70-х годах компьютерной томографии (КТ) позволило значительно улучшить топическую диагностику ммикроаденом и поднять процент их выявляемое™ до 60-70 [2, 3, 10, 11. 40. 47].

Следующим существенным шагом вперед в этом направлении явилось использование с Начала 80-х годов магнитнорезонансной томографии (МРТ) с процентом выявления микроаденом, доходящим до 87 [1, 9, 15, 32, 35].

Тем не менее у 1(^-15% больных, имеющих клинические и лабораторные проявления эндокринопатий, микроаденомы выявить не удается. Это заставляет искать более совершенные методы диагностики, к которым можно отнести билатеральную катетеризацию кавернозных синусов (БККС) с последующим измерением уровня гормонов в крови, оттекающей от гипофиза.

Данный метод топической диагностики был предложен в середине 70-х годов [17, 26, 31]. Анатомическое изучение расположения вен гипофиза позволило выявить собственный венозный сброс каждой половины аденогипофиза в соответ-' ствующий кавернозный синус [5, 33].

Таким образом, для больных, имеющих настолько малые размеры микроадеиом, что они не выявляются ни при КТ и МРТ. появилась возможность определить хотя бы сторону поражения гипофиза, так как расположение микроадеиом в подавляющем большинстве случаев латеральное - правое или левое [6. 8, 20].

Еще более впечатляющие результаты в выявлении месторасположения микроадеиом. гипофиза достигнуты с внедрением в практику в начале 90-х годов позитрoнно-эмйттйон- ной томографии [23, 27].

Поэтому сегодня у специалистов имеется внушительный арсенал методов топической диагностики для выявления аденом гипофиза на очень ранних стадиях развития. Это позволяет в корне изменить подходы к выбору метода лечения в пользу радикального воздействия на микроаденому. Кроме того, современные методы гормонального анализа позволяют обнаружить даже незначительные изменения уровня гормонов в организме, поэтому 90% аденом гипофиза исследователи относят к гормонально-активным [38. 47]. Из них наиболее часто встречаемыми являются пролактиномы, соматотропиномы и кортикотропиномы.

Однако не следует забывать и о том, что довольно значителен процент опухолей гипофиза, случайно обнаруженных при рентгенологических исследованиях, без каких-либо клинических проявлений.

Нами с 1991 г. проводилось сравнительное изучение основных методов топической диагностики микроадеиом гипо-' физа. Для этого были использованы следующие методы.

1 Рентгенография черепа - прицельно-боковая. проекция - производилась при следующих физико-технических условиях: 57-56 кВ. 150 мА, экспозиция 1,65 с, кожно-фокусное расстояние 1 м. Боковые рентгенограммы проводили в положении половы больного как на левой, так и на правой стороне, что позволяло выявлять малейшие неровности и асимметричные деструкции стенок турецкого седла, обусловленные неравномерным ростом аденомы. Томографию также выполняли в правой и левой боковых проекциях с шагом 3 мм при угле качания трубки 70°. При анализе рентгенограмм определяли размеры турецкого седла, его форму, обращали внимание на структуру стенок. При этом мы исходили из представления о том, что турецкое седло у больных с микроаденомами гипофиза может иметь нормальные размеры, при небольших аденомах его величина находится на верхней границе нормы или несколько превышает ее. Наш опыт свидетельствует о том. что такие общеизвестные симптомы опухолей гипофиза, как двухконтурность дна. расширение входа в седло, наблюдаются не часто. Поэтому мы придавали значение таким симптомам, как локальный остеопороз стенок турецкого седла, тотальный остеопороз стенок без изменения структуры костей свода черепа, локальное или тотальное истончение стенок, неровность, выбухание участка внутреннего контура стенки, частичное или тотальное истончение передних или задних клиновидных отростков. На томограммах аналогичными признаками являются локальное истончение кортикального слоя стенки или дна турецкого седла, локальный остеопороз стенок, небольшое выбухание дна. Указанные симптомы могут наблюдаться самостоятельно или в 'сочетании.

Пролактиномы

За последние два десятилетия отмечается явное увеличение количества больных с пролактиномами. Некоторые авторы [7, 13, 29, 45. 491 даже высказывают предположение о пандемии, но пока бездоказательно.

Сравнительная характеристика некоторых методов топической диагностики пролактином

Пролактиномы составляют примерно 40% от всех опухолей гипофиза. Подавляющее большинство этих опухолей представлено микроаденомами, солитарными или множественными. Клинически пролактиномы проявляются чаще всего аменореей и галактореей. Повышенный уровень пролактина в сыворотке крови при отсутствии беременности, заболеваний почек, гипотиреоза или применения медицинских препаратов заставляет предположить наличие пролактиномы и исследовать гипофиз. У больных с пролактиномой размеры опухоли зачастую соответствуют уровню пролактина в крови. Незначительно повышенный уровень пролактина (менее 800 МЕ/л) в сочетании с микроаденомой с экстраселлярным ростом обычно не характерен для пролактиномы. В этих случаях повышение уровня пролактина связано с компрессией ножки гипофиза, кроме того, может определяться повышенный уровень других тропных гормонов [22].

Под нашим наблюдением находилось 84 больных с пролактиномами (76 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 20 до 56 лет. Результаты топической диагностики представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что при обзорной рентгенографии черепа выявлено только 16% опухолей. Причем определялись только косвенные признаки опухоли, такие, как увеличение размеров турецкого седла, расширение входа, двухконтурность дна и др. (рис. I). Выявляются этим методом в основном макроаденомы. воздействующие на стенки турецкого седла. У двух больных с микроаденомами размеры их равнялись 1 см.

Разрешающая способность КТ соответствовала 67%. Микропролактиномы выявлены у 47 больных, причем у 5 больных множественные, две и даже три. что было подтверждено па операции (рис. 2). КТ была выполнена 9 больным с макропролактиномой, и у всех диагноз был подтвержден. По плотности пролактиномы разделились следующим образом: гиперденсивные - у 12, изоденсивные — у 14 и гиподеисив- пые - у 30. КТ-исследование позволило нам выявить микропролактиномы минимальным диаметром 2 мм. аденомы меньшего размера, как правило, не визуализировались.

Проведение МРТ позволило диагностировать пролактиному в 83% случаев. Обычно опухоли выявлялись в Т-1 изображении. Разрешающая способность МРТ достигла, ио нашим данным, 0.8 мм.

В небольшой группе, состоящей из 8 больных, была проведена БККС с последующим измерением уровня пролактина. Радиоиммунологический анализ позволил выявить разность в концентрации пролактина в правом и левом кавернозных синусах у 7 больных. Одновременно определяли уровень пролактина в периферической крови (рис. 3. а). Одной больной исследование провеши не удалось. Интраоперационные находки опухоли соответствовали наивысшему уровню пролактина, и только у 1 больной микроаденома не была обнаружена.

Соматотропиномы

Соматотропиномы встречаются примерно в 30% случаев аденом гипофиза. Диагноз обычно устанавливается на основании характерной клинической картины акромегалии и определения базального уровня гормона роста в сыворотке крови. Кроме того, гиперсекреция гормона роста подтверждается проведением теста нагрузки с глюкозой и повышенным уровнем в плазме инсулиноподобного ростового фактора I [14, 28].

После гормонального подтверждения акромегалии мы проводили исследование гипофиза. При этом не следует забывать о возможной эктопической продукции гормона роста [4. 34. 42].

Нами обследовано 76 больных с соматотропиномами (64 женщины. 12 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет. Результаты топической диагностики представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что разрешающая способность обзорной рентгенографии черепа при соматотропиномах невелика и составляет 23%. Также выяви.штсь косвенные признаки наличия опухоли при аденомах размером 1 см и более.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма черепа у больной Б.. 38 лет.

КТ позволила выявить поражения гипофиза у 64% больных. причем микросоматотропиномы - у 41 больного. из них у 3 множественные. КТ произведена 8 больным с макроаденомами. у всех получены положительные результаты. Гнпер- депсивные аденомы выявлены у 24 больных, изоденсивиые — у 15. гиподонсивныо - у 10. Минимальный диаметр микроаденом при КТ-исследовании составил 2.5 мм.

С помощью МРТ аденомы диагностированы у 82% больных (^ш^ко^оааномьч- у 50 больных. макроаденомы — у 6). Минимальный размер опухоли при М'РТ—исследовании составил 2 мм.

БККС выполнена 5 больным с последующим измерением уровня соматотропного гормона (СТГ). Нужно заметить. что особой разницы между уровнем СТГ в правом и левом кавер- • нозных синусах отмечено но было. Размеры аденом гипофиза составляли от 5 мм и более (рис. 3. о).

У всех этих больных на операции были обнаружены аденомы. занимающие большую часть полости турецкого седла.

Кортикотропиномы

Кортикотропиномы встречаются приблизительно у 10% больных с опухолями гипофиза и более чем у 90% больных с болезнью Кушинга [12. 21].

Диагностика болезни Кушинга основывается на характерной клинической картине гипоркортицизма. изучении ритма секреции кортизола. проведении дексаметазонового теста. У больных с болезнью Кушинга проведение малого дексамета- зоново го теста (0.5 мг кажд—о 6 ч в точение 2 дней). как правило. не вызывает понижения уровня кортизола в моче в отличие от здоровых людей. Поэтому им необходимо проводить большую дексаметазоиовую пробу (2 мг каждые 6 ч в течение 2 дней). которая вызывает подавление экскреции кортизола с мочой примерно на 50%. Кроме того. широко используется проба с дозой дексаметазона 8 мг для подавления ноицеитра- ции кортизола в плазме на 50% от основного уровня. что удается получить у 92% больных с болезнью Кушинга. И напротив. подавления не происходит у больных с опухолью надпочечника или эктопической АКТГ-продуцирующей опухолью [24. 43]. Необходимо помнить тем не менее. что примерно у 20% больных с болезнью Кушинга проба может быть как ложиоположительиой. так и ложИоотрицательИой [19]. Поэтому в 1981 г. был предложен тест с кортикотропинрили- зиштормоном [44]. а в 1986 г- подтверждена эффективность проведения обоих тестов [30]. позволяющих установить диагноз у 98% больных.

Под нашим наблюдением находилось 44 больных с болезнью Кушинга (38 женщин. 8 мужчин) в возрасте от 17 до 48 лет. После устaчговлония клинического диагноза проводи-

Рис. 2. Миожесгвоии-о минропролангииом— в полости Гурецкого седла у больной Р.. 29 лет. КТ-иселодоваиие.

лась топическая диагностика с целью выявления опухоли гипофиза.

Необходимо сказать. что кортикотропиномы более чем в 70% случаев имеют диаметр менее 10 мм. что затрудняет их поиск даже при КТ- и МРТ-исследовании [18. 25. 37. 411. Результаты наших исследований продставлош>1 в табл. 3.

Из табл. 3 видно. что методом обзорной реитгоиографии черепа аденомы вы явлены у 12 больных. в том числе у 11 макроаденомы м только у 1 больного была заподозрена микроаденома на основании косвенных признаков. а именно двухкоитуриос'rи дна турецкого седла. Диаметр этой микроаденомы был равен О.в мм.

КТ-исследовапие позволило выявить аденомы гипофиза у 24 больных. из них у 6 — ^кройдоНомы Микроаденомы диаметром от 2 до 10 мм выявлои- у 18 больных. причем у 1 больной - 2 микроадеиомы. одна в левой части аденогипофиза и другая в центре. Диаметр обеих составлял 2 мм. что подтверждено во время операции. Гиподенсивными адеиом- были у 10 больных. изодеисив^^—ми - у 7. гипордонсивной - у 1 больной.

МЕ/л

Рис. 3. Результаты исследования уровня пролактина (о). СТГ (б). АК1Г (в) в крови при БККС.

столбши с ихюй штрихов»^ - правый .саверковный синус. столбики со штриховкой в клетку - лев^ юиериовгай сиаде. столбшш с тсмяоИ штрмовгой - периф°ричос- кая кровь. Арабские цифры на оси абсцисс — порядковый номер больного.

Сравнительная характеристика некоторых методов топической диагностики соматотропином

Т абл и ца 3

Сравнительная характеристика некоторых методов диагностики кортикотропином

МРТ-исследование позволило выявить аденомы у 28 больных: у 5 - макроаденомы, у 23 больных - микроаденомы (рис. 4), из них множественные - у 2 больных, солитарные - у 21 больного. Все опухоли верифицированы во время операции.

БККС была выполнена только 5 больным (4 женщины и 1 мужчина). Этот метод позволил определить разницу уровня АКТГ в кавернозных синусах. По данным литературы, это специфический метод, позволяющий точно установить сторону поражения гипофиза в тех случаях, когда другие методы оказались неинформативными. Кроме того, этот метод позволяет дифференцировать истинную болезнь Кушинга от эктопического синдрома [16. 31]. Результаты наших данных представлены на рис. 3, в.

У всех этих больных на операции обнаружены микроаденомы. соответственно на стороне большего выброса АКТГ.

Таким образом, сегодня у эндокринологов и нейрохирургов имеется обширный арсенал инструментальных и биохимических методов, позволяющих диагностировать опухоли гипофиза на стадии микроаденомы.

В случаях, когда при КТ- и МРТ-исследовании микроаденома не определяется, мы считаем целесообразным проведе-

Рис. 4. Микрокортикотропинома у больной А., 34 лет. МРТ- исследование.

ние БККС с последующим измерением уровня гормонов, в кавернозных синусах для определения стороны поражения гипофиза.

Предлагаем следующий алгоритм диагностических исследований для выявления микроадеиом гипофиза.