Сахарный диабет (СД) типа 1 (СД1) является од­ним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Исследования по­следних лет показали, что в результате аутоиммун­ного процесса, приводящего к деструкции р-клеток, у лиц с генетической предрасположенностью еще на доклинической стадии СД в крови обнаруживаются антитела к различным компонентам островковых клеток поджелудочной железы. Одной из наиваж­нейших проблем современной эндокринологии яв­ляется разработка методов профилактики и ранней диагностики доклинических форм СД1 [9].

Поданным М. Strebelow [11], при стремительном развитии СД1 антитела к инсулоцитам и инсулину обнаруживаются у 85—95% больных к началу заболе­вания. У лиц с высоким титром антител к инсулоци­там диабет развивается стремительнее, у более чем 50% кровных родственников больных СД с антитела­ми к инсулоцитам в пределах обнаружения > 40 ед. Фонда борьбы с юношеским диабетом (JDFU) про­исходит прогрессирование заболевания в течение 5 лет, тогда как такая же интенсивность наблюдается только у 15% тех, у кого титр антител составляет 20— 40 ед. [10]. Однако проведение вышеперечисленных исследований в общей популяции дорого, технически сложно и не обладает высокой чувствительностью и специфичностью [6].

Для оценки нарушений углеводного обмена и прогноза СД1 необходимо изучить показатели, специфические для аутоиммунной деструкции р- клеток поджелудочной железы во взаимосвязи с ранними метаболическими нарушениями углевод­ного обмена. Одними из метаболических показате­лей, являющихся специфическими для СД, явля­ются гликированные белки (ГБ) разной продолжи­тельности жизни, содержание которых бывает из­мененным уже на ранних предиабетических стади­ях, что было показано в научных исследованиях, проведенных в лаборатории диабетологии Инсти­тута эндокринологии Минздрава Республики Узбе­кистан за прошедшие годы. Особенно информа­тивными были показатели гликированного керати­на волос (ГКВ), их содержание было повышено за­долго (за 1—2 года) до манифестации СД1 [5]. Дру­гими авторами [3, 4] было обнаружено повышен­ное содержание фруктозамина, ГБ кожи у детей, имеющих первую степень родства с больными СД1. В. А. Галенок и соавт. [2] обнаружили повышенные значения гликированного гемоглобина (НЬ А|с) и фруктозамина у взрослых лиц с транзиторными ги­пергликемиями (ТГ) [2].

С целью оценки возможности определения у де­тей степени риска развития СД1 одновременно оп­ределяли частоту встречаемости сывороточных ан­тител к антигену инсулина (АИ), к антигенам ост­ровковых клеток (АОК) и содержания ГБ разной продолжительности жизни.

Аналогичных исследований нами не обнаруже­но. Известны единичные исследования по опреде­лению содержания антител к АИ, к АОК в группе с ТГ [1, 8].

Материалы и методы

Обследовано 94 ребенка (44 мальчика и 50 дево­чек) в возрасте от 3 до 16 лет, направленных для уточнения диагноза в Институт эндокринологии Минздрава Республики Узбекистан с различными факторами риска СД1 (ТГ, первая степень родства с больными СД1, сухость, жажда, мочеизнурение, похудание). Для сравнения было обследовано 38 детей (16 мальчиков и 22 девочки) с вновь выяв­ленным СД 1 в возрасте от 4 до 16 лет. Контрольную

группу составили 50 здоровых детей аналогичного возраста и пола. Тест толерантности к глюкозе (ТТГ) проводили согласно рекомендациям ВОЗ (1985) и в сравнении с рекомендациями ВОЗ 1999 г. У всех обследованных определяли ГБ: НЬ А1с, ГКВ, гликированный фибриноген (ГФ) колориметриче­ским методом с тиобарбитуровой кислотой. Анти­тела к АОК и АИ определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РИГА) по Бойдену [7] со стабилизированными эритроцитами, нагру­женными антигеном в модификации Ф. Ю. Гариб и М. В. Залялиевой (1989). Антигены готовили по методу М. А. Алексеевой (1963).

Результаты и их обсуждение

На основании полученных данных 18 детей бы­ли объединены в группу с отсутствием нарушений углеводного обмена (ОНУО), так как показатели ТТГ, ГБ, антител к АОК и АИ не превышали нор­мальных значений. При анализе у всех этих детей было выявлено отсутствие ТГ в анамнезе, наличия первой степени родства, но наличие жалоб (су­хость, жажда, мочеизнурение) послужило поводом для направления в институт.

У остальных 76 детей была документально заре­гистрированная ТГ в анамнезе. На основании ре­зультатов ТТГ из 76 детей с ТГ было выявлено 10 (13%) детей с нарушенной толерантностью к глю­козе (НТГ), из них первая степень родства была у 3 (30%), 4 (5%) детям был поставлен диагноз вновь

Таблица 1

Содержание ГБ и антител к АОК и АИ у детей и подростков с факторами риска и вновь выявленным СД (по классификации ВОЗ 1985 г.)

ный СД1

Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках — процент выявляемое™ антител; рх — достоверность различий с контролем; р2 — с группой с вновь выявленным СД; р3 — с группой ТГ; р4 — с группой ОНУО. Отр. — отрицательные.

выявленного СД1, из них первая степень родства была у 2 (50%), остальные 62 ребенка составили группу с ТГ.

В результате проведенных исследований было выявлено, что показатели ГБ, титры и частота вы­явления сывороточных антител к АОК поджелу­дочной железы во всех группах были высокими по сравнению с контролем, но различались между со­бой (табл. 1).

В группе с ТГ титры антител к АОК были дос­товерно выше, чем в группе с ОНУО. Аналогичная картина наблюдалась и с антителами к АИ, где в контрольной группе здоровых детей средние титры антител к АИ были отрицательными, но по мере возрастания нарушений углеводного обмена и при­соединения факторов риска титры антител к АИ значительно повысились (см. табл. 1). Обращает на себя внимание прогрессивное повышение значе­ний гликемии в ходе ТТГ, хотя и недостоверное, начиная от группы с ТГ до группы с вновь выяв­ленным СД по сравнению с контролем и с группой ОНУО.

В группе с НТГ было выявлено, что содержание всех ГБ (НЬ А1с, ГКВ, ГФ), показатели титров ан­тител к АОК и АИ, а также их частота по сравне­нию с группой с ОНУО были достоверно повыше­ны, но эти показатели были достоверно ниже, чем в группе с вновь выявленным СД1 (см. табл. 1). По­казатели ГФ были более высокими в группе с НТГ по сравнению с группой с вновь выявленным СД1, так как ГФ, который является интегральным пока­зателем гликемии за предыдущие 3—4 дня, снижа­ется у детей с вновь выявленным СД1 в процессе лечения инсулином быстрее, чем НЬ А1с и ГКВ.

Наиболее интересными были данные, получен­ные в группе с вновь выявленным СД1 на основа­нии ТТГ. Содержание ГБ, особенно ГФ, частота и титры антител к АОК и АИ были наиболее высо­кими: 1:306 и 1:84 соответственно, выше, чем даже в группе с вновь выявленным СД1, хотя гликемия натощак была в норме.

Высокими оказались титры антител к АОК и в группе с вновь выявленным СД1: 1:110, а частота выявления составила 87%, что соответствует дан­ным литературы [11]. Титры и частота выявления антител к АИ были меньше по сравнению с титра­ми антител к АОК, что также соответствует данным литературы [П]. Эта тенденция наблюдалась во всех исследуемых группах, кроме группы с вновь выявленным СД1 на основании ТТГ.

По рекомендациям EASD и ВОЗ 1999 г. нами была выделена группа детей с нарушением глике­мии натощак, т. е. гликемия натощак в капилляр­ной крови > 6,1 ммоль/л, но через 2 ч после на­грузки глюкозой < 7,8 ммоль/л. Эта группа сфор­мировалась из групп с ТГ и первой степенью род­ства с больными СД1 (2 ребенка) и с ТГ без первой степени родства с больными СД1 (4 ребенка), 1 ре­бенок перешел из группы с ОНУО (табл. 2). В этой группе показатели гликемии и ГБ были достоверно выше, чем в контрольной группе, но ниже, чем в группе с вновь выявленным СД1. Средние титры антител к АОК были достоверно выше, чем в кон­трольной группе и в группе с ОНУО, но ниже, чем в группе с вновь выявленным СД1. Частота их со­ставила 71%.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что группой высочайшего риска по СД1 являются дети с НТГ, ТГ, а также группа с нарушением гликемии натощак с наличи­ем положительных титров антител к АОК и АИ и высокими показателями ГБ. При мониторинге этих детей в течение 3 лет манифестация СД1 на­ступила в группе с вновь выявленным СД1 на ос­новании ТТГ в течение 1—3 мес у 3 из 4 детей. У 4- го ребенка (мальчик 14 лет, имеющий мать и брата, больных СД1) титры антител к АОК и АИ были низкими — 1:8 и 1:16 и, несмотря на высокие по­казатели гликемии, ГБ (НЬ А1с, ГКВ, ГФ), в даль­нейшем у него наступила стойкая ремиссия СД на фоне диеты. В течение 3 лет наблюдения за ним по­казатели ГБ (ГКВ, ГФ) остаются высокими при нормальных показателях гликемии и ТТГ, а титры

Алгоритм выявления лиц с высокой степенью прогноза СД1 в общей популяции

антител —- низкими. В группе с НТГ у 2 из 10 детей (у мальчика, имеющего отца с СД1 в течение 3 мес и у девочки через 1 год) с высокими ГБ и титрами антител как к АОК, так и к АИ (1:64 и 1:32) в по­следующем развился СД1. В группе с ТГ у 1 девоч­ки, имеющей сестру, больную СД1, в течение 2 мес развилась манифестная форма СД1, причем прово­цирующим фактором был вирусный гепатит А, хо­тя до манифестации уже были высокими показате­ли ГБ при нормальном ТТГ, и титр антител к АОК составлял 1:32. Эти примеры лишний раз подчер­кивают высокую диагностическую роль одновре­менного определения ГБ и антител к АОК и АИ в прогнозировании СД1.

Для выявления детей с высокой степенью риска СД1 в общей популяции предложен алгоритм (см. рисунок).

Применение на 1-м этапе в общей популяции определения ГКВ (как доступного, дешевого, бес­кровного метода, где образцы волос могут долго храниться и транспортироваться) позволит вы­явить лиц с различными нарушениями углеводного обмена, на 2-м этапе использовать более дорого­стоящие методы скрининга: определение титров антител к АОК и АИ или других специфических антител р-клетки поджелудочной железы у лиц с повышенными значениями ГКВ, на 3-м этапе у лиц с повышенными титрами антител проводить мониторинг с определением гликемии в ходе ТТГ и при возможности проводить превентивное лечение никотинамидом или малыми дозами инсулина подкожно или ингаляционно.

Выводы

Одновременное определение титров антител к АОК, АИ и ГБ (особенно ГКВ и ГФ) у лиц с раз­ными факторами риска (ТГ, наследственной отя- гощенностью по СД1 и т. д.) даст возможность ин­дивидуализировать риск СД1, улучшит прогноз и поможет верифицировать бессимптомный прекли- нический период.