Болезни сердца и сосудов мозга занимают лиди­рующие места по заболеваемости, смертности и потерям трудоспособности, а совместно конкурен­тов не имеют. В связи с этим следует уделять боль­шое внимание восстановительному лечению паци­ентов с этими болезнями, а также хорошей органи­зации вторично-профилактических мероприятий по предотвращению у них повторных инфарктов и инсультов. Одним из способов снижения летально­сти является воздействие на известные сердечно­сосудистые факторы риска, на первом месте среди которых находится метаболический синдром, включающий в себя ожирение и избыточную массу тела, нарушение толерантности к углеводам (в том числе сахарный диабет типа 2), артериальную ги­пертензию, гиперхолестерин- и гипертриглицери­демию, гиперурикемию. В настоящее время рас­пространение ожирения в мире колеблется от 20 до 50% [1,4—12, 14—17], в Свердловской области этот показатель, по некоторым данным, достигает 60,3% [3]. Велика его медико-социальная и эконо­мическая значимость. С данной патологией связа­ны увеличение числа дней временной нетрудоспо­собности, инвалидности, ухудшение качества жиз­ни и преждевременная смерть [18].

В специализированной областной больнице восстановительного лечения ’’Озеро Чусовское” Екатеринбурга проходят реабилитацию пациенты, страдающие ишемической и гипертонической бо­лезнями, в том числе перенесшие инфаркт миокар­да и инсульт, оперативное вмешательство на сердце и сосудах или готовящиеся к ним (аортокоронар­ное шунтирование, клапанные протезирования, установки кардиостимуляторов). На базе клиники была отработана стационарная технология лечения и обследования пациентов с метаболическим син­дромом.

Нами были проанализированы результаты об­следования 115 пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение.

Целью данного исследования явились изучение характера метаболических и сердечно-сосудистых нарушений в зависимости от тяжести ожирения, а также оценка результатов их коррекции через 6 мес после начала лечения.

Материалы и методы

Все пациенты были осмотрены специалистами клиники (терапевтом, кардиологом, невропатоло­гом, эндокринологом, специалистом по лечению атеросклероза, психотерапевтом, гинекологом). Осмотр включал в себя антропометрию, анкетиро­вание и работу с дневниками питания. Всем паци­ентам были проведены инструментальные и лабо­раторные исследования для диагностики, оценки степени тяжести метаболического синдрома и оп­ределения характера сопутствующей патологии. Пациентам назначали лечебное питание, проводи­ли медикаментозное и немедикаментозное лече­ние, а также обучение пациентов в школе для боль­ных с избыточной массой тела. Немедикаментоз­ное лечение включало в себя психо-, физио- и бальнеотерапию (a-камера в режиме коррекции массы тела, душ, гидромассажные и сухие углекис­лые ванны, сауна и другие процедуры). Работа с психотерапевтом была направлена на формирова­ние у больных осознанной мотивации на лечение и коррекцию патологических вариантов пищевого поведения. Большое внимание уделялось лечебной физкультуре (в группе и индивидуально), занятиям в тренажерном зале, лечебной дозированной ходь­бе по территории, плаванью в озере (в теплое время года).

При выписке все пациенты получали рекомен­дации по рациональному питанию и физической активности. В дальнейшем, во время амбулаторно­го этапа лечения, пациенты регулярно посещали специалистов клиники с целью проведения кон­троля лабораторных показателей, массы тела и со­стояния внутренних органов. Продолжались работа с дневниками питания и коррекция медикаментоз­ной терапии.

Средний возраст пациентов исследуемой группы составлял 48,20 ± 10,16 года (от 16 до 79 лет), муж­чины составили 46,09%, женщины — 53,91%. Ин­декс массы тела (ИМТ) в среднем составил 34,75 ± 5,75 кг/м2 (от 25,25 до 60,55 кг/м2). Согласно этому показателю все обследуемые были разделены на 4 группы: 1-я — пациенты с избыточной массой тела (ИМТ 25—29,9 кг/м2), 2-я — пациенты с I сте­пенью ожирения (ИМТ 30—34,9 кг/м2), 3-я — со II степенью ожирения (ИМТ 35—39,9 кг/м2), 4-я — с III степенью ожирения (ИМТ свыше 40 кг/м2).

Результаты и их обсуждение

Результаты обследования пациентов представ­лены в табл. 1 и 2. Как видно из табл. 1 и 2, с уве­личением массы тела у пациентов достоверно чаще появляются стенокардия, одышка при нагрузке, воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, а также признаки, позволяющие предпо­ложить наличие у них нарушения углеводного об­мена (жажда, сухость во рту). Кроме того, отмеча­ется тенденция к учащению сердечного ритма, а у лиц с более высокими степенями ожирения — ста­тистически значимое повышение АД. Интересно, что средний возраст пациентов всех 4 групп досто­верно не различался вопреки распространенному мнению о том, что масса тела увеличивается с воз­растом. Наши данные свидетельствуют о том, что избыточная масса тела встречается примерно с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, страдающих сердечно-сосудистыми заболева­ниями.

При анализе биохимических показателей обра­щает на себя внимание наличие достоверной тен­денции к появлению скрытых нарушений толе­рантности к углеводам по мере увеличения массы тела. Интересно, что мы не выявили статистически значимых различий показателей липидного спек­тра между группами. Вероятно, это можно объяс­нить тем, что более половины пациентов со II и III стадиями ожирения страдают ишемической болез­нью сердца, многие из них перенесли инфаркт миокарда и инсульты и в их лечении используются препараты, нормализующие липидный спектр (ча­ще всего статины). По мере увеличения степени ожирения наблюдалась тенденция к повышению уровня печеночных трансаминаз. Это расценива­лось нами как нарушение функции печени в виде жирового гепатоза, что и подтверждалось впослед­ствии при ультразвуковом исследовании.

При анализе дневников питания отмечается, что калорийность суточного рациона у пациентов увеличивается от 1-й к 3-й группе, а в 4-й группе несколько снижается. Процент жира в суточном рационе, напротив, достоверно увеличивается от 1-й к 4-й группе. При расспросе выясняется, что пациенты с выраженным ожирением начинают са­мостоятельно уменьшать калорийность рациона, ошибочно делая это преимущественно за счет труд­ноусвояемых углеводов (исключает из рациона хлеб, каши, макаронные изделия), тем самым уве­личивая процент жира.

Анализ анкет позволяет не только оценить пи­щевые привычки пациентов, их мотивацию к лече­нию и уровень знаний о своем заболевании, но и выявить причины, приводящие к нарушению об­мена веществ. Так, интересно, что у мужчин самой частой причиной, приводящей к увеличению мас­сы тела, является ограничение физической актив­ности и прекращение занятий спортом (69,81% оп­рошенных), что достоверно выше аналогичного показателя у женщин (32,26%; р = 0,00001). Жен­щины же самой частой причиной ожирения назы­вают нарушения в питании — 40,35% по сравнению с 28,30% у мужчин. Помимо вышеназванных, жен­щины в качестве причин ожирения указывают на беременность и роды (25,81%), а также на сниже­ние функции щитовидной железы (19,35%), кли­макс (16,13%) и прием гормональных контрацеп­тивов (4,83%). Мужчины же чаще упоминают на­следственность (5,66%), прекращение курения (5,66%) и стресс (3,77%).

После проведения обследования всем пациен­там было назначено лечение. Поскольку большин­ство пациентов с ожирением на момент госпитали­зации имели кардиологическую или сосудистую патологию, им назначали нитраты, дезагреганты, антигипертензивные, мочегонные и другие препа­раты. Как видно из табл. 3, по мере нарастания тя­жести ожирения подобные препараты назначали все шире. Также пациентам назначали такие лекар­ственные средства, как ксеникал и меридиа, ис­пользующиеся для лечения ожирения. Ксеникал мы применяли чаще, так как он является препара­том периферического действия и, следовательно, имеет меньше противопоказаний к назначению. По мере увеличения степени ожирения частота его назначения нарастала. Так, в 1-й группе ксеникал принимали 15,38% пациентов, а в 4-й — уже 82,35% (р = 0,0001). Меридиа использовали лишь во 2-й и 3-й группах, поскольку пациентам с избыточной массой тела этот препарат редко бывает показан, а у лиц с резко выраженным ожирением обычно уже имеются противопоказания к его назначению (ИБС, аритмия, артериальная гипертензия). По мере нарастания степени ожирения увеличивалась и частота назначения пероральных сахароснижаю­щих средств, преимущественно метформина (сио- фора) и акарбозы (глюкобая), что связано с увели­чением тяжести нарушений углеводного обмена у этих пациентов. В группах с избыточной массой те­ла и ожирением I степени мы чаще использовали глюкобай (26,92 и 24,44% случаев соответственно), затем частота его назначения снижалась до 11,11% (р = 0,0001). Напротив, сиофор в группе с избы-

Клинические и антропометрические данные пациентов с избыточной массой тела

При ме ча ние. Здесь и в табл. 2, 3: * — достоверные различия 1-й и 2-й групп с 3-й и 4-й. ОТ — объем талии; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД и ДАД — систолическое и диастолическое АД.

Таблица 2

Результаты лабораторных исследований и анализа пищевых дневников пациентов с избыточной массой тела

1-я

(п = 26) 5,86 ± 1,40

1,27 ± 0,34

3,57 ± 1,45

2,06 ±

1,42

4,00 ±2,11

5,36 ± 1,04

6,15 ± 0,74

402,45 ±

190,99 35,79 ± 13,64 39,05 ± 24,14

14,00 ± 5,88 3285,11 ± 956,83 47,22 ± 9,16

2-я

(п = 45) 6,23 ± 1,03

1,21 ± 0,33

3,97 ± 0,99

2,33 ±

1,34

4,62 ± 2,10

5,81 ± 1,54

7,15 ± 2,81

367,47 ±

100,03 39,94 ± 22,08 41,81 ± 28,81

14,00 ± 3,47 3656,00 ± 1142,34 45,43 ±

11,50

3-я

(п = 27) 5,58 ± 0,90

1,18 ± 0,28

3,53 ± 0,85

2,04 ±

1,44

3,94 ± 1,23

5,98 ± 2,62

8,71 ± 2,96

396,75 ±

118,05 39,64 ± 14,72 41,82 ± 20,78

12,86 ± 3,49 4068,89 ± 1955,19 50,58 ±

15,24

4-я

(п = 17) 6,07 ± 0,99

1,31 ± 0,39

3,61 ± 1,07

2,23 ± 0,96

3,86 ± 1,23

6,24 ± 1,27

10,20 ± 4,25 365,05 ±

181,26 39,06 ± 18,82 53,50 ± 47,03

14,02 ± 2,72 3531,75 ± 1331,75 58,17 ±

16,61

Группа обследо­ванных

Доля жира в суточном ра­ционе, %

р12_34           0,1352           0,9700          0,2174           0,6511            0,177           0,2300           0,040*              0,9582               0,7967              0,3601                      0,5194           0,4060          0,0428*

При ме ча ние. ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ТТЛ — тригл ицеридлипиды; КА — коэффициент атерогенности = (общий холестерин — ЛПВП)/ЛПВП; ПТ — глюкозотолерантный тест (сахар крови через 2 ч после нагрузки глюкозой); ACT —аспартатаминотрансфераза; АЛТ — аланинаминотрансфераза.

точной массой тела не использовали, в группе с ожирением I степени применяли лишь в 6,67% слу­чаев, а в 4-й группе данный препарат был назначен в 47,06% случаев (р = 0,0001). Подобная достовер­ность имеется и в отношении антидепрессантов, частота использования которых возрастает с 3,85 до 23,53% (р = 0,0266). Для коррекции нарушений ли­пидного обмена мы также использовали статины (зокор, липримар) и препараты никотиновой ки­слоты (эндурацин). Гепатотропные препараты (гептрал, эссенциале) применяли у пациентов с клиникой жировых гепатозов.

За 2 нед стационарного лечения пациенты теря­ли в массе от 0,5 до 10 кг. В среднем по группе мас­са тела снижалась с 97,26 ± 20,79 до 94,22 ± 20,09 кг (ИМТ 33,20 ± 5,85 кг/м2), т. е. на 3%. Необхо­димо отметить, что быстрое снижение массы тела в первые дни и недели терапии часто бывает обу­словлено не столько снижением жировой массы, сколько коррекцией водно-солевого обмена вслед­ствие назначения мочегонных препаратов, необхо­димых при лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Подобное предполо­жение подтверждается тем фактом, что процент жира в организме за первые 2 нед снижался несу­щественно.

Как видно из табл. 4 и 5, через 6 мес после на­чала лечения масса тела и ее индекс снижались на 8,5 и 19,86% соответственно, доля жира в организ­ме уменьшалась на 9%. Эти показатели изменялись статистически значимо. ОТ и его отношение к объ­ему бедер — ОБ (ОТ/ОБ), частота сердечных со­кращений и показатели АД также достоверно уменьшались. Интересно, что отношение ОТ/ОБ уменьшалось преимущественно за счет ОТ.

Аналогичная динамика наблюдается и в отно­шении лабораторных показателей. Статистически значимо снижается уровень сахара в крови через 2 ч после нагрузки, имеется тенденция к снижению и уровня сахара натощак. Уровень ACT снижается в 1,8 раза, а уровень АЛТ — в 2,5 раза и приходит в среднем к нормальным величинам. Уменьшается и содержание мочевой кислоты.

Интересные данные получены в отношении ди­намики показателей липидного обмена на фоне ле­чения ожирения. Отмечается достоверное сниже­ние уровня общего холестерина — на 10,70%, как и ЛПНП — на 19,08%, имеется тенденция к умень­шению уровня триглицеридов — на 10,12%. Одна­ко следует отметить и неблагоприятные изменения — снижение содержания ЛПВП на 9,10% и повы­шение коэффициента атерогенности на 7,71%, хо­тя эти изменения и статистически незначимы. Можно предположить, что уменьшение жира в ра­ционе таких больных ведет к уменьшению всех фракций жирных кислот. Для избежания подобных сдвигов необходимо более настоятельно рекомен­довать пациентам принимать больше продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (нежирная рыба, морепродукты).

При анализе дневников питания отмечается уменьшение общей калорийности рациона с 3374,43 ± 1601,40 до 2044,43 ± 551,82 ккал/сут, причем доля жира снижалась с 45,5 ± 9,45 до 35,5 ± 10,01% суточной калорийности рациона (р = 0,009), а количество потребляемого жира уменьшалось в 2,1 раза — со 170,6 до 80,64 г в су­тки. Несмотря на значительные изменения в пита­нии, рацион не был слишком ограниченным и пре­вышал обычно рекомендующиеся 1200—1500 ккал, что способствовало хорошей и длительной компла- ентности, так как больные не испытывали чувства голода.

Наилучших результатов в лечении достигали па­циенты, которые после выписки максимально точ­но выполняли данные им рекомендации по рацио­нальному питанию, физической активности и про­должали прием назначенных препаратов. В настоя­щее время получены убедительные данные о том, что у пациентов, прошедших обучение в школе для больных с избыточной массой тела, значительно улучшаются показатели эффективности лечения ожирения [2, 13].

Проведенный анализ данных первичного анке­тирования пациентов позволил установить следую­щее. Желаемая потеря массы тела на первом этапе в среднем составила 18 кг, или 18,5% от исходной, за 5,5 мес. Таким образом, налицо явно завышен­ные ожидания и отсутствие настроя на длительное лечение: 7,14% опрошенных желают похудеть за 10 дней, 21,43% — за 1 мес, 38,10% — за 3 мес и лишь 1/3 (33,33%) больных понимают, что процесс сни­жения массы тела займет от 6 до 12 мес. При оцен­ке уровня самоконтроля пациентов отмечено, что подавляющее большинство (47,62%) взвешиваются чаще 1 раза в месяц и лишь 11,80% делают это реже

Таблица 3

Препараты, назначаемые пациентам с избыточной массой тела при стационарном лечении (в %)

Динамика клинических и антропометрических показателей у больных ожирением через 6 мес после начала лечения

Показатель

Масса тела, кг

ИМТ, кг/м2

Доля жира в организме, %

ОТ, см

ОБ, см

ОТ/ОБ

ЧСС в 1 мин

САД, мм рт. ст.

ДАД, мм рт. ст.

0,000001*                 0,000001*                    0,015*                      0,021*                       0,922                       0,034*                                 0,033*                         0,008*                      0,162

1 раза в год. Большинство больных (80,95%) знают уровень своего АД и измеряют его регулярно (35,71%) или в случае плохого самочувствия (47,62%). Что же касается уровня холестерина и триглицеридов в крови, то лишь 33,33 и 7,14% больных соответственно в той или иной мере осве­домлены об этом. Из числа тех, кто знает свой уро­вень холестерина в крови, более половины (52,71%) оценивают его неверно. В то же время 42,86% пациентов уверены в том, что имеют повы­шенный уровень холестерина в крови. Большинст­во пациентов с ожирением (76,19%) до поступле­ния в нашу клинику ни разу не определяли содер­жание холестерина в крови и лишь 14,29% делают это хотя бы раз в несколько лет. Только 9,52% боль­ных с ожирением ранее когда-либо подсчитывали калорийность съеденной пищи и 11,91% знают, сколько килокалорий в сутки они должны употреб­лять с учетом пола, возраста и физической нагруз­ки. При ответе на вопрос анкеты все больные со­гласны с тем, что нужно заниматься профилакти­кой сердечно-сосудистых заболеваний до того, как они развились, т. е. проводить коррекцию факто­ров риска. Однако реально лечить ожирение, дис­липидемии, артериальную гипертензию согласны лишь 35,71% кардиологических больных, 16,67% ссылаются на нехватку времени, а 47,62% — на от­сутствие необходимых для этого знаний.

Необходимо отметить, что основная цель шко­лы для больных с избыточной массой тела — не просто передача информации, а формирование ос­новной мотивации на лечение и самоконтроль, формирование у больных новых психологических установок, постепенный переход к правильному питанию, увеличение физической активности в со­четании с изменением образа жизни, а главное, по­нимание их личной ответственности за лечение.

Заключение

Результаты наблюдений позволяют сделать вы­вод о том, что у пациентов удалось сформировать мотивацию на снижение массы тела и коррекцию метаболических расстройств. Это является опреде­ляющим фактором в снижении риска развития сер­дечно-сосудистых осложнений, инвалидности, улучшении качества жизни и увеличении продол­жительности жизни.