Атеросклероз у больных сахарным диабетом (СД) характеризуется ранним развитием и распространением, что позволяет говорить о СД как о естественной модели атеросклероза [5, 23]. СД и атеросклероз - заболевания со сходными нарушениями липидного обмена, сопровождающиеся гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и гипо-альфа-холестеринемией [5]. Установлено, что при СД типа 1 гиперлипопротеидемия, как правило, является вторичной, развивается вследствие абсолютной инсулиновой недостаточности, снижения активности липопротеинлипазы и при эффективном лечении может быть обратимой. Кроме того, известно, что любая дислипопротеи- демия при СД служи л не только причиной раннего атеросклероза, но и одним из ведущих факторов патогенеза специфических микроангиопатий [1, 2]. Важным патогенетическим моментом является то, что "обычная" для больных СД гипоксия существенно углубляется при дис- и гиперлипо- протеидемии, резко увеличивая дефицит инсулина, снижая рецепторную чувствительность клеток. Это затрудняет лечение больных и способствует прогрессированию диабетических микроангиопатий.

У больных СД типа 2 отсутствует "защищенность" от возникновения ИБС в результате количественных и качественных изменений липопро-

теинов (ЛП) крови [3]. Из количественных изменений ЛП для СД типа 2 характерны гипертриглицеридемия и уменьшение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [6, 8, 1 1, 15, 18, 20, 25, 27] уже на ранних стадиях болезни [9], которые встречаются у 20% больных [16, 22, 26]. По данным других авторов [4, 7, 14], характерным нарушением липидного обмена при СД типа 2 является смешанная гиперлипидемия, проявляющаяся высоким уровнем триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниженным уровнем ЛПВП. Самым обычным нарушением липидного обмена при СД типа 2 является гипертриглицеридемия, в большинстве случаев IV типа, обусловленная в основном усилением синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) [5, 28]. Уменьшение содержания ЛПВП выявляется как при впервые установленном СД типа 2, так и у больных с продолжительным стажем заболевания и коррекцией гипогликемическими препаратами или инсулином. Обнаружена связь между инсули- норезистентностыо и низким уровнем ЛПВП [17]. Содержание ЛПВП увеличивается при терапии больных инсулином [21], уменьшении массы тела [3, 13]. По мнению М. Laakso и соавт. [16], важное прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности в связи с ИБС у больных СД типа 2 имеет снижение уровня ЛПВП. Уменьшение содержания ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л сопровождалось четырехкратным увеличением риска смерти в связи с ИБС. Гиперхолестеринемия, обусловленная повышением уровня ЛПНП, по данным ряда исследований [10, 16, 22], выявляется у 54-77% больных. Коррекция гликемии сопровождается снижением содержания ОХС и ЛПНП [27]. Одним из наиболее значимых исследований, показавших взаимосвязь между уровнем ОХС крови и сердечно-сосудистой смертностью больных СД, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [12, 24]. Его результаты свидетельствуют о том, что чем выше уровень холестерина у пациента с СД, тем выше риск сердечно-сосудистой смерти. В то же время было установлено, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных в связи с ИБС была в 3-4 раза выше при наличии СД, чем при его отсутствии.

Вместе с тем до сих пор отсутствуют оптимальные подходы к лечению нарушений липидного обмена при СД. Более того, больным СД в повседневной работе амбулаторно-поликлинических учреждений коррекция дислипидемии практически не проводится, что в немалой степени обусловлено дороговизной эффективных гиполипидемических препаратов. Отсюда весьма актуальным можно считать поиск любых других подходов к гиполипи- демическому лечению, включая и так называемые нетрадиционные.

Целью исследования явилась оценка динамики показателей липидного спектра крови и клинического эффекта у больных СД типов 1 и 2 в результате лечения методом комбинированной лазерной терапии (КЛТ) - низкоэнергетическим лазерным излучением в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра.

Материалы и методы

На протяжении 3 лет в условиях городской поликлиники мы наблюдали 59 больных СД.

Липиднормализующий эффект КЛТ в сочетании с назначением аевита изучали у 37 человек, составивших основную группу (18 мужчин и 19 женщин), в возрасте от 17 до 67 лет. СД типа 1 наблюдали у 10 человек, СД типа 2 - у 27; заболевание легкой формы было у 16, среднетяжелой - у 14, тяжелой - у 7 человек.

Остальные 22 человека составили контрольную группу. Это были больные также с СД типа 2, у которых проводили только традиционное лечение са- харпонижающими препаратами.

Диабетические комы в анамнезе были у 4 человек. Стаж диабета составлял более 10 лет: до 5 лет

Всем больным как основной, так и контрольной группы назначали монотерапию аевитом в дозе 600 мг/сут (у больных основной группы) с целью профилактики феномена вторичного обострения в процессе КЛТ.

Гиполипидемическое действие КЛТ оценивали по динамике ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, коэффициенту атерогенности (КА). Показатели липидного профиля исследовали в сыворотке венозной крови, взятой в утренние часы после 12-14 ч голодания. Уровень ОХС определяли методом Enzyme methods (CHOD-PAP). Исследования проводили на биохимическом анализаторе FP-901M ("Labsystems", Финляндия): ТГ - методом UV enzyme method, ХС ЛПВП - после осаждения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП гепарином в присутствии ионов магния. ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП определяли расчетным методом W. Friedwald: ХС ЛПОНП = ТГ/5; ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП). КА вычисляли по А. Н. Климову (1984 г.): КА = ОХС

Биомикроскопическое исследование с помощью фотощелевой лампы фирмы "Карл-Цейс-Йе- на" проводили в положении больного сидя в темной комнате. Исследовали сосуды нижнего отдела (5-7 ч) от лимба до свода. Исследование показателей микроциркуляции проводили до лечения, через 2 нед (т. е. сразу после лечения), через 1, 3 и 6 мес после лечения КЛТ. Учитывали сосудистые, внутрисосудистые и периваскулярные изменения. Для количественной и качественной оценки нарушений микроциркуляции в балльных выражениях, основанных на парциальной оценке периваскулярных (КИ,), сосудистых (КИ2) и внутрисосудистых (КИ3) изменений, использовали метод, предложенный В. С. Волковым и соавт. (1976 г.).

При статистическом анализе данных пользовались методикой ускоренного исчисления стандартного отклонения (сигмы) и ошибки средней, разработанной В. К. Кузнецовым (1970 г.).

Осуществляли этапное курсовое лечение методом КЛТ в течение года. Курсы повторяли через 3 и 6 мес.

Каждый курс проводили ежедневно в течение 8-10 дней БЛОК непрерывным гелий-неоновым излучением длиной волны 0,63 мкм, мощностью на конце световода 2 мВт, экспозицией от 30 до 15 мин (аппараты "Алок-1", "Альто"). Одновременно проводили накожное воздействие НИЛИ ближнего инфракрасного спектра длиной волны 0,89 мкм, мощностью от 5 до 20 мВт в сочетании с магнитными насадками (аппарат "Мустанг") на зоны икроножной мышцы голени (доза 4,5 Дж, частота 80 Гц), на проекции печени, поджелудочной железы, селезенки с частотой 150 Гц - по 4 мин на каждую зону.

Результаты и их обсуждение

Как видно из табл. 1, у 22 человек контрольной группы исходные показатели содержания липидов в плазме после 10-дневного приема аевита не изменились. Эта закономерность отмечалась и при последующих курсах приема аевита через 3 и 6 мес одновременно с обследуемыми больными, получавшими КЛТ.

Средний уровень ОХС в основной группе больных до лечения составил 8,2 ± 0,38 ммоль/л. В большей степени было увеличено содержание ТГ - до 2,14 ± 0,10 ммоль/л. Уровень ЛПВП был снижен до 0,99 ± 0,04 ммоль/л, а уровень ЛПНП повышен до 7,87 ± 0,37 ммоль/л. КА достигал

Сразу после проведенного курса КЛТ (через 10 дней от начала лечения) статистически значимых отклонений липидного профиля не отмечено. Уровень ТГ даже несколько увеличивался - до

Гиполипидемическое действие КЛТ отчетливо выявлялось через 3 нед после окончания курса лечения в виде снижения уровня ОХС в 1,54 раза - с 8,2 ± 0,38 до 5,31 ± 0,25 ммоль/л (р < 0,01). Отмечена тенденция к снижению содержания ТГ в 1,3 раза - с 2,14 ± 0,1 до 1,69 ± 0,07 ммоль/л и к увеличению концентрации ЛПВП в 1,4 раза - с 0,99 ± 0,04до 1,42 ± 0,06 ммоль/л. Уровень ЛПНП уменьшился в 1,2 раза - с 7,87 ± 0,37 до 6,63 ± 0,31 ммоль/л (/; < 0,01). КА уменьшился в 3,3 раза - с 8,73 ± 0,41 до 2,73 ± 0,10 (/> < 0,05). Соотношение ЛПНП/ЛПВП уменьшилось в 2 раза - с 9,44 ± 0,44 до 4,66 ± 0,18.

Через 3 мес после 1-го курса у леченых пациентов вновь исследовали липидный профиль. Средний уровень ОХС остался на достигнутом уровне (5,42 ± 0,25 ммоль/л) и после повторного лечения почти не изменился - 5,42 ± 0,25 ммоль/л. Через 6 мес уровень ОХС несколько увеличился - до 6,01 ± 0,28 ммоль/л, а после лечения составил

Содержание ТГ в сыворотке крови после 1-го курса лечения почти не изменилось и через 3 мес составило 1,72 ± 0,08 ммоль/л. После 2-го курса лечения уровень ТГ снизился до 1,51 ± 0,07 ммоль/ л. Через 6 мес уровень ТГ оставался практически прежним: до лечения - 1,62 ± 0,07 ммоль/л, после лечения - 1,54 ± 0,07 ммоль/л (исходный уровень ТГ до курсового лечения 2,14 ± 0,1 ммоль/л).

На протяжении всего курсового лечения уровень ЛПНП постепенно снижался, более рельефно

Динамика показателей липидного спектра крови (в ммоль/л) у больных СД (М ± т)

Таблица 1

Примечание. I - контрольная группа (п = 22) - больные СД, не получавшие КЛТ; II - основная группа (п = 37) - больные СД, получавшие КЛТ. Здесь и в табл. 2: показатели, исследованные через 3 и 6 мес, достоверно между собой не различались и были достоверно ниже исходных; в скобках указаны колебания нормы.

Таблица 2

Показатели гликемии (М ± т)

Примечание. I - контрольная группа (п = 30) - больные СД, не получавшие КЛТ (СД типа 1 - 10 человек, типа 2 - 20 человек); II - основная группа (п = 37) - больные СД, получавшие КЛТ (СД типа 1 - 10 человек, типа 2 - 27 человек).

к началу и после 2-го курса лечения. До начала 2-го курса лечения уровень ЛПНП составлял 6,21 ± 0,29 ммоль/л, а после - 5,42 ± 0,25 ммоль/л. Через 6 мес концентрация ЛПНП почти не изменилась: до лечения - 5,82 ± 0,27 ммоль/л, после - 5,7 ± 0,26 ммоль/л (исходный уровень ЛПНП до курсового лечения составлял 7,87 ± 0,37 ммоль/л). Таким образом, отмечена менее активная динамика для феномена уменьшения концентрации в результате курсовой КЛТ, т. е. более "отсроченная" реакция - 2-3 мес.

Через 3 мес до повторного курса содержание ЛПВП продолжало увеличиваться: с 1,42 ± 0,06 до 1,61 ± 0,07 ммоль/л. Через 3 нед после проведенного лечения содержание ЛПВП составило 1,67 ± 0,07 ммоль/л, через 6 мес оно снизилось до 1,39 ± 0,06 ммоль/л. После проведенного лечения через 3 нед концентрация ЛПВП составила 1,42 ± 0,06 ммоль/л.

КА после 1-го курса лечения имел тенденцию к некоторому снижению. До повторного курса лечения он составлял 2,37 ± 0,09, а после - 2,15 ± 0,10. Через 6 мес до лечения КА несколько увеличился до 3,3 ± 0,15 и после проведенного лечения уменьшился до 2,7 ±0,12 (исходный уровень КА до курсового лечения составлял 8,73 ± 0,41).

Соотношение ЛПНП/ЛПВП через 3 мес к повторному курсу лечения имело тенденцию к снижению и составило: до лечения - 3,85 ± 0,18, после - 3,24 ± 0,15. Через 6 мес оно несколько увеличилось до 4,18 ± 0,19 (до лечения) и снизилось до 4,00 ±0,18 после 3-го курса (исходный уровень соотношения ЛПНП/ЛПВП до курсового лечения составлял 9,44 ± 0,44).

На протяжении всего этапного лечения показатели липидного спектра плазмы крови у больных контрольной группы оставались неизменными (см. табл. 1).

В плане "стабильности" отдаленных клинических результатов можем отметить следующее.

Установлен факт, свидетельствующий о достоверном приросте в крови у наблюдаемых больных основной группы уровня ЛПВП уже в ближайшем катамнезе, который сохранялся и в дальнейшем (до 6 мес).

Несколько менее активная динамика отмечена в снижении концентрации ЛПНП, где по динамике средних величин имелась более "отсроченная" реакция - через 2-3 мес. КА во все сроки наблюдения снизился в 3,3 раза и соответственно соотношение ЛПНП/ЛПВП, указывающее на уменьшение атерогенности, уменьшилось в результате курсовой КЛТ примерно в 2 раза.

Инсулиноподобное действие КЛТ (в комбинации с аевитом) позволило снизить суточную дозу короткого и продленного инсулина к концу курса лечения больным с СД типа 1 в среднем с 50 ± 5,6 до 29 ± 3,2 ЕД (р < 0,01), т. е. на 42% от исходного уровня.

Важно также отметить, что установленные нами в процессе лечения сдвиги шли параллельно со сдвигами в клинической картине. В частности, это проявлялось благоприятной динамикой общеклинических стигматов диабета, диабетической макропатии нижних конечностей по шкале боль-зябкость-ходьба в сочетании с положительными изменениями индексов конъюнктивальной биомикроскопии.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляции (М ± /и)

Примечание. 1 - контрольная группа (и = 17) - больные СД типа 2, не получавшие КЛТ; II - основная группа (п = 17) - больные СД типа 2, получавшие КЛТ.

КИ, - периваскулярные изменения, КИ2 - сосудистые изменения, КИ3 - внутрисосудистые изменения, КИ0 - общий конъюнктивальный индекс.

Улучшение состояния больных СД (как типа I, так и типа 2) с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей в основной группе отмечалось уже после 2-3 сеансов КЛТ. Больные отмечали "потепление" конечностей, уменьшение или исчезновение болей и судорог. У больных контрольной группы на протяжении 3 курсов лечения клиническая картина оставалась без динамики.

Как видно из табл. 2, к концу лечения уровень гликемии натощак снизился у больных СД типа 2 с 14,21 ± 0,85 до 11,27 ± 0,67 ммоль/л, а через 3 нед после начала лечения - до 6,01 ± 0,35 ммоль/л. У больных СД типа 1 уровень гликемии натощак сразу после лечения несколько увеличивался - с 10,46 ± 1,46 до 11,82 ± 1,65 ммоль/л и только после 3-й недели снизился до 7,45 ± 1,04 ммоль/л. Таким образом, достигнут выраженный положительный эффект в отношении углеводного обмена и при этом существенно уменьшились дозы инсулина и таблетированных сахаркорректирующих препаратов.

К концу курса лечения у всех пациентов исчезли признаки диабетической энцефалопатии, астенического синдрома, улучшились настроение и сон.

Анализ результатов офтальмологического исследования (табл. 3) показал улучшение ретинального кровообращения у большей части обследованных основной группы с диабетической ретинопатией, что выражалось в нормализации соотношения артериола/венула, побледнении микроаневризм, уменьшении величины плазморрагий, резорбции мелкопятнистых кровоизлияний и ретинального отека, улучшении трофики сетчатки. Выявлено увеличение кровотока в сосудах сетчатки в среднем на 35-38%, уменьшение агрегации эритроцитов в 1,3-1,4 раза. У всех обследованных больных контрольной группы на протяжении 3 курсов лечения улучшения ретинального кровообращения не выявлено.

Заключение

Таким образом, опыт амбулаторного использования лазертерапии выявил положительный эффект в отношении нормализации липидного спектра крови. Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось. Это тем более важно, поскольку известно, что многие медикаментозные препараты (гиполипидемические) дают ряд побочных эффектов [3, 7, 19].