В статье проанализированы 123 истории болезни пациентов с первоначальным диагнозом "инциденталома надпочечника", находившихся в течение последних 5 лет в ЭНЦ РАМН, из них 87 было прооперировано в хирургическом отделении центра. Под динамическим наблюдением находилось 36 пациентов с клинически подтвержденным диагнозом гормонально-неактивной опухоли надпочечника без признаков злокачественного роста. Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование (УЗИ, МРТ, КТ, гормональные исследования). Проведено сравнение результатов комплексного клинического обследования с данными морфологических изменений в удаленных надпочечниках. Морфологическое определение гормональной активности опухолей надпочечников проводили с использованием гистохимических методов. В результате проведенного исследования истинные гормонально-неактивные опухоли были выявлены лишь в 12 случаях. Авторы делают заключение о неравнозначности понятий "инциденталома надпочечника" и "истинная гормонально-неактивная опухоль" и о необходимости комплексного клинико-морфобиохимического анализа при опухолях надпочечников для постановки окончательного нозологического диагноза.
The paper analyzes the case records of 123 patients with a primary diagnosis ofadrenal incidentaloma who were treated at the Endocrinology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, in the past 5 years. Ofthem, 87patients were operated on at the surgical department of the Center. Thirty six patients with a clinically verified diagnosis ofhormonally inactive adrenal tumor without signs ofmalignant growth werefollowed up. All the patients underwent comprehensive clinical and instrumental studies (ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography, hormonalstudies). Theirresults were comparedwith the morphological data on distal adrenal changes. The hormonal activity ofadrenal tumors was morphologically determined by histochemical techniques. The study revealed true hormonally inactive tumors only in 12 cases. It is concluded that the concepts of adrenal incidentaloma and of true hormonally tumor are not equivalent and that it is necessary to make a comprehensive clinical and morphobiochemical analysis in adrenal tumors to establish a final nosological diagnosis.
В последнее время в клиническую практику внедрены и стали общедоступными различные инструментальные методы топической диагностики (УЗИ, МРТ, КТ, селективная ангиография и др.). Результатом этого явилось огромное количество публикаций о случайном выявлении опухолей надпочечников при обследовании, не связанном с патологией надпочечников. Частота обнаружения гормонально-неактивных опухолей надпочечников при абдоминальном КТ-исследовании составила, по данным разных авторов, от 0,6 до 1,3% (А. И. Негай и соавт., 1984). При изучении аутопсийного материала новообразования надпочечников встречаются в 1,4-8,7% случаев [2, 8, И, 15].
По данным большинства авторов, "инцидента- лома надпочечника" (incidentally discovered adrenal mass) - это собирательное понятие, включающее в себя случайно обнаруженные образования надпочечников, выявленные при обследованиях, не направленных на обнаружение опухоли надпочечника.
Единого представления об этиологии, клинических проявлениях, тактике ведения и лечения таких пациентов в настоящее время не существует. В 1993 г. М. Gross и В. Shapiro предложили классификацию инциденталом надпочечников [
Наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования надпочечников, среди которых преобладают аденомы (36-94%). Злокачественные опухоли надпочечников встречаются значительно реже: ежегодно диагностируется 0,5-2 случая на 1 млн населения, до 25% - это карциномы, характеризующиеся высокой летальностью (до 60%) [
В последние годы в зарубежной литературе появились данные о связи аденом надпочечников с ожирением и сахарным диабетом [12, 13].
Материалы и методы
Нами проанализированы 123 истории болезни пациентов с первоначальным диагнозом "инциден- талома надпочечника", наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН за последние 5 лет, из них 87 было прооперировано в хирургическом отделении центра. Все удаленные образования надпочечников подвергали морфологическому исследованию с окраской гематоксилином и эозином. Определение гормональной активности опухолей надпочечников проводили на криостатных средах с использованием окраски Суданом III и с помощью гистохимических методов - фенилгидразиновой реакции и реакции по Канолкару, определяли содержание кортикостероидов [3, 4, 6]. При окраске Суданом III косвенным признаком высокой синтетической активности в клетках аденомы является наличие мелких (вплоть до точечных) капелек оранжево-желтого цвета. Фенилгидразиновая реакция выявляет все кортикостероиды (желтое окрашивание). При реакции по методу Канолкара по характерному красному окрашиванию клеток можно обнаружить наличие в них глюко- и минералокортикоидов. Активность гидроксистероиддегидрогеназы выявляли тетразолиевым методом по Lojda [
Средний возраст оперированных больных составлял 50,5 ± 9,4 года (от 18 до 68 лет), размеры удаленных образований надпочечника - 4,96 ± 1,6 см (диаметр от 0,7 до 15 см).
Всем пациентам выполняли комплексное клиническое, биохимическое и инструментальное обследование (УЗИ, МРТ, КТ, гормональные исследования). УЗИ проводили на аппаратах "Image point" фирмы "Hewlett Packard" и "Sonos-4500" с конвексными датчиками частотой 3,5 МГц, КТ - на томографе "Tomoscan SR 7000" фирмы "Philips", ширина шага сканирования составила 5 мм. Исследовали все забрюшинное пространство, вплоть до бифуркации аорты. МРТ проводили на томографе "Siemens Magnetom" с напряженностью поля 0,2 Тл. При определении уровня кортизола и альдостерона в сыворотке крови использовали радиоимму- нологический метод. При исследовании содержания катехоламинов в плазме крови применяли метод высокоэффективной жидкостной хроматографии; активность ренина плазмы определяли радио- иммунологическим методом с помощью стандартных наборов REN-CT2 фирмы "CIS BIO International".
Под динамическим наблюдением находилось 36 пациентов с клинически подтвержденным диагнозом гормонально-неактивной опухоли надпочечника без признаков злокачественного роста. Средний возраст пациентов составил 57,6 ± 11,91 года (от 16 до 74 лет), размеры выявленных опухолей у данных больных - 2,7 ± 0,8 см (диаметр от 0,3 до см). Трое больных с опухолями более 3 см от операции отказались, 1 пациентке 68 лет операцию не выполняли в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Всем пациентам проводили динамическое УЗИ забрюшинного пространства через 6 мес, 1 год и 1,5 года, КТ - 1 раз в год, гормональное исследование - 1 раз в 6 мес.
Результаты и их обсуждение
При анализе 123 историй болезни установлено, что распространенность инциденталом надпочечников нарастает к 40-50 годам, достигая пика в группе больных 60-70 лет с выраженным преобладанием женщин в каждой группе. Среди 123 обследованных было 32 мужчины и 91 женщина (рис. 1).
Анализ 123 историй болезни показал, что у 81 (66%) больного инциденталома надпочечника была выявлена случайно при УЗИ брюшной полости или КТ, у 20 (16%) - в результате поиска причины артериальной гипертензии, у 22 (18%) - при жалобах на боли в поясничной области, слабость, немотивированное повышение температуры и снижение массы тела, при этом не ставилась задача выявления опухолей надпочечников (рис. 2).
При поступлении в клинику жалобы предъявляли 103 пациента, из них на кризовое течение артериальной гипертензии с повышением АД более 220/150 мм рт. ст. - 37 человек, на стабильную артериальную гипертензию (АД в пределах 160-220/ 90-140 мм рт. ст.) - 48 пациентов. Причиной артериальной гипертензии в 37 наблюдениях являлись разнообразные заболевания почек и пороки их развития. У 21 больного при поступлении диагностирована гипертоническая болезнь II-III стадии в сочетании с ИБС.
Изучение клинической картины у пациентов с инциденталомами надпочечников выявило следующие сопутствующие заболевания: желчно-каменную болезнь, хронический холецистит (26 наблюдений), хронический панкреатит (И), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7), хронический гастрит и колит (16), варикозное расширение вен (7), СД типа 2 (9); у 1 больного вы-
Рис. 1. Распространенность образований надпочечников в зависимости от возраста и пола (123 истории болезни).
По оси ординат - число больных; по оси абсцисс - возраст больных (в годах), а - мужчины; б - женщины.
Рис. 2. Частота выявленных образований надпочечников при различных диагностических исследованиях.
По оси ординат - число больных. / - образование обнаружено случайно при УЗИ или КТ брюшной полости; 2- в результате поиска причины артериальной гипертензии; 3 - при наличии жалоб на боли в поясничной области, слабость, немотивированное повышение температуры, снижение массы тела.
явлено нарушение толерантности к глюкозе, у 25 - различные заболевания щитовидной железы (в том числе хронический аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный, токсический, многоузловой и диффузный зоб, аденокарцинома щитовидной железы) (рис. 3).
Анализ морфологических данных 87 оперированных больных позволил выделить 5 групп новообразований надпочечников: эпителиальные и неэпителиальные опухоли надпочечников, неопухолевые процессы, псевдонадпочечниковые поражения, метастазы. Из них наибольший процент составляют эпителиальные опухоли надпочечников (69%) (табл. 1).
У 36 из 87 прооперированных пациентов диагностирована аденома: светлоклеточная - у 28, смешанноклеточная - у 7, липоаденома - у 1. При морфобиохимическом исследовании только в 3 случаях аденом коры надпочечника не обнаружено гистохимических признаков их гормональной активности, в остальных 33 случаях признаки гормональной активности определялись. При этом в 4 наблюдениях в опухоли и окружающей ткани коры надпочечника выявлены выраженные вторичные изменения - кровоизлияния, некроз, атрофия. В
У
Рис. 3. Сопутствующие заболевания у 123 пациентов с инциденталомами надпочечников.
/ - желчно-каменная болезнь, хронический холецистит (п = 26); 2 - различные заболевания щитовидной железы (п = 25); 3 - хронический панкреатит (л = 11); 4 - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (л = 7); 5 - хронические гастрит и колит (л = 16); 6 - варикозное расширение вен (л = 7); 7 - сахарный диабет типа 2 (л = 10).
Таблица I
Новообразования надпочечников
Морфология инциденталом | надпочечников | Абс. | % |
Эпителиальные Злокачест- | Адренокортикаль | ||
опухоли и опухо- венные | ный рак | 9 | |
леподобные про- Доброкаче- | Гиперпластиче | ||
цессы надпочеч- ственные | ские процессы | 11 | |
ников | 69 | ||
Аденомы | 36 | ||
Другие аденомы | |||
(альдостеромы) | 3 | ||
Неэпителиаль- Злокачест- | Феохромобластома | 1 | |
ные опухоли над- венные | Лейомиосаркома | 1 | |
почечников | Нейробластома | 1 | |
Доброкаче- | Феохромоцитома | 1 | |
ственные | Плазмоцитома | 1 | 14 |
Фибролимфангио- | |||
ма | 1 | ||
Лейомиофиброма | 1 | ||
Нейрофибромы | 2 | ||
Шваннома | I | ||
Ганглионеврома | 2 | ||
Неопухолевые | Истинные кисты | 8 | |
процессы | Гематомы | 3 | 14 |
Фокус гетеротопи | |||
ческого кроветво | |||
рения, представ | |||
ленный костным | |||
мозгом | 1 | ||
Псевдонадпочеч- | Киста хвоста под | ||
никовые пораже | желудочной желе | ||
ния | зы | 1 1 | |
Метастазы | Метастаз рака аде | ||
нокарциномы из | |||
желудочно-кишеч | |||
ного тракта | 1 | ||
Гипернефрома | |||
правой почки с ме | |||
тастатическим по | |||
ражением надпо | |||
чечника | 1 | 2 |
32 из 36 случаев аденом коры надпочечника вторичных изменений в ткани опухоли не обнаружено. Отсутствие клинических симптомов гиперкор- тицизма у данных пациентов можно связать с выраженными вторичными изменениями в самих опухолях коры надпочечников; с гипофункцией контралатерального надпочечника; с нарушением процессов на уровне секреции, транспорта гормонов, их взаимодействия с рецепторами клеток-мишеней и пострецепторных взаимодействий [14, 16].
При УЗИ аденомы коры надпочечников определялись как образования округлой формы с ровными, четкими контурами, пониженной эхогенности, как правило, гомогенной структуры, без каль- цинатов.
У 11 пациентов гиперпластические процессы представлены диффузно-узелковой или узловой гиперплазией. Во всех 11 наблюдениях отмечались гистохимические признаки функциональной активности клеток. Вероятно, причины отсутствия симптомов гиперкортицизма те же, что при аденомах коры надпочечника [9, 14, 16]. У 3 пациентов: 2 мужчин (42 и 45 лет) и 1 женщины (34 лет) выявлены альдостеромы; при анализе клинической картины у 2 из них наблюдалась стойкая артериальная гипертензия (АД 160-180/100-120 мм рт. ст. с эпизодами подъемов до 260/160 мм рт. ст.). Гормональное исследование крови (альдостерон) у 2 больных изменений не выявило. У третьего пациента обнаружен повышенный уровень альдостерона - 985 пмоль/л (норма 97-830 пмоль/л) при повторном исследовании крови. Этому пациенту провели селективную флебографию и обнаружили повышенное содержание альдостерона в крови, полученной от пораженного надпочечника (уровень альдостерона 281 пг/л при норме 30-150 пг/л). У другого больного на фоне нормального уровня альдостерона обнаружен повышенный уровень кортизола - 1052 нмоль/л (норма 150-650 нмоль/л), что гистологически подтвердилось фокальной гиперплазией элементов пучковой зоны. Средний диаметр данных образований составлял 1,35 ± 0,23 см.
Адренокортикальный рак обнаружен у 9 пациентов, что составляет 7,3% всех обследованных по поводу образований в надпочечниках. Средний диаметр образований составил 6,0 ± 1,0 см.
Трое больных не предъявляли жалоб, образования были обнаружены случайно при диспансеризации. Остальные пациенты жаловались на слабость, боли в спине или в животе, потерю в массе. Четверо пациентов жаловались на повышение АД от 160 до 220/100-110 мм рт. ст. (табл. 2). В одном случае низкодифференцированный адренокортикальный рак был обнаружен вокруг капсулы эхинококка, диаметр образования составил 4,4 см. Во всех случаях адренокортикального рака гормональной активности не обнаружено, чаще встречались симптомы раковой интоксикации. Не выявлено и гистохимических признаков гормональной активности клеток опухоли при морфобиохимическом исследовании во всех 9 случаях адренокортикального рака. В 6 наблюдениях обнаружены выраженные изменения в ткани опухолей (некроз, кровоизлияния) или в окружающей опухоль ткани коры (атрофия). В остальных случаях при раке коры надпочечника отмечался выраженный клеточный ати- пизм опухоли, свидетельствующий о низкой степени дифференцировки опухолевых клеток, в результате чего, вероятно, были утрачены свойства гормональной активности.
Вторая группа - неэпителиальные опухоли надпочечников - представлена злокачественными опухолями - феохромобластомой, лейомиосаркомой, нейробластомой; доброкачественными образованиями: феохромоцитомой, плазмоцитомой, фибролимфангиомой, лейомиофибромой, нейрофибромой, шванномой, ганглионевромой. В этой группе заболеваний постановка диагноза представ-
ляет наибольшие трудности. Жалобы больных адренокортикальным раком | Таблица 2 |
Жалобы | Число больных |
Боль в спине, слабость, потеря в массе тела | 6 |
Повышение АД от 160 до 220/100-110 мм рт. ст. | 4 |
Жалоб не предъявляли | 3 |
Постоянный субфебрилитет | 2 |
В группе злокачественных образований симптомы раковой интоксикации отмечены только у 1 пациентки из 9 наблюдавшихся. Больная 45 лет с диагнозом лейомиосаркомы левого надпочечника жаловалась на слабость, потерю в массе; данные жалобы были вторичны. Основная жалоба - это повышение АД до 220/110 мм рт. ст., по поводу чего и был предпринят диагностический поиск. Ухудшение состояния отмечала в течение последних 2 лет. На КТ в проекции левого надпочечника бугристое образование размером 8,0 х 6,0 х 7,0 см неоднородной структуры, тесно прилежащее к селезенке и верхнему полюсу левой почки. Также обнаружены отдаленные метастазы в легких, печени, лимфатических узлах подключичной жировой клетчатки, поясничной, затылочной, подбородочной областях. Больная с феохромобластомой жаловалась на повышение АД до 170/100 мм рт. ст. с кризами до 240/140 мм рт. ст. в течение 5 лет. На МРТ - образование округлой формы диаметром
Пациентку с фибролимфангиомой правого забрюшинного пространства в течение 5 лет беспокоили боли в правом боку. Кроме того, она страдала разнообразными сопутствующими хроническими заболеваниями: гастритом, холециститом, почечнокаменной болезнью, пиелонефритом. На КТ забрюшинного пространства фибролимфан- гиома имела вид кисты с низкоплотностным содержимым и массивным скорлупообразным обызвествлением стенок.
Больная 68 лет с плазмоцитомой, помимо жалоб на повышение АД до 220/110 мм рт. ст., отмечала немотивированный подъем температуры до 39°С в течение 3 дней. В течение 1 года данное образование по данным УЗИ увеличилось в 2 раза: с 2,3 х 2,4 до 4,6 х 3,8 х 4,8 см.
Повышение температуры до 39°С в течение 3 дней с частотой 1 раз в 2 мес на фоне болей в правом боку и спине отмечала больная с кистозной шванномой. На УЗИ данное образование имело смешанную структуру с обширными жидкостными зонами и плотным компонентом, диаметром 10,6 см. Две пациентки с нейрофибромами, 54 лет и 31 года, предъявляли жалобы на слабость, боли в спине. У первой больной обнаружена нейрофиброма забрюшинного пространства в области левого надпочечника размером 8,2 х 7,3 см. При КТ-исследовании выявлено, что это образование неправильно-овальной формы с неровными контурами, четкими границами, негомогенное, неоднородной структуры плотностью + 15-44 ед. Н. У второй пациентки выявлена нейрофиброма левого надпочечника размером 4,4 х 3,0 см. При КТ-исследовании она визуализировалась в виде округлого жидкостного образования с четкими, ровными контурами.
Пациент с забрюшинной внеорганной лейомиофибромой предъявлял жалобы только на высокое АД с кризами до 270/160 мм рт. ст., которые сопровождались жаром, сильной головной болью. При гормональном исследовании крови: альдостерон в норме, активность ренина снижена - 0,31 нг/мл/ч (норма 1,5-5,7 нг/мл/ч). При УЗИ выявлено образование неправильной формы размером 6,6 х 5,8 х 3,2 см с нечеткими контурами, пониженной эхогенности.
Ганглионевромы диаметром 5,5 и 9 см были случайно обнаружены у 2 больных в возрасте 18 лет - мужчины и женщины. Оба пациента предъявляли жалобы на слабость, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Ганглионевромы определялись как образования округлой формы, инкапсулированные. Отметим, что внеорганная ганглионеврома в области правого надпочечника (диаметром 9 см) смещала правую почку и имела тенденцию к быстрому росту за 3 мес. Среди 87 больных, оперированных по поводу инциденталом надпочечников, неэпителиальные опухоли выявлены у 13,8%.
Третья группа выявленных инциденталом представляет собой образования неопухолевого генеза: истинные кисты, гематомы, фокус гетеротопического кроветворения, представленный костным мозгом.
Кисты обнаружены у 6 женщин и 2 мужчин в возрасте от 44 до 62 лет. Двое больных не предъявляли жалоб, 6 пациентов жаловались на повышение АД с максимальными цифрами от 180/100 до 260/110 мм рт. ст. У 2 пациентов имелось указание на травму поясницы в прошлом. Макроскопически кисты надпочечников представляли собой округлые образования с толстой фиброзированной или кальцинированной капсулой, с жидким прозрачным содержимым.
Происхождение кист коры надпочечников большинство авторов рассматривают как исход очагов некроза и кровоизлияний или как пороки развития надпочечников [7, 10].
Гематомы левого надпочечника были обнаружены у 2 женщин 65 и 58 лет случайно. На КТ брюшной полости они определялись как образования неправильно-округлой формы с бугристыми неровными контурами, неоднородной структуры, диаметром 8 см, с кистозными полостями в одном случае и кальцинатами в другом. У 1 мужчины 53 лет апоплексия правого надпочечника диаметром 1 см обнаружена в результате диагностического поиска причины артериальной гипертензии. На КТ визуализировалась как мягкотканное образование округлой формы, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Все 3 пациента жаловались на повышенное АД с максимальными цифрами от 180/100 до 300/190 мм рт. ст.
Фокус гетеротопического кроветворения, представленный костным мозгом, диаметром 4 см в удаленном надпочечнике обнаружен у мужчины 34 лет, не предъявлявшего жалоб. На КТ брюшной полости данный фокус имел вид образования округлой формы, жировой и жидкостной плотности с участками обызвествления, плотностью до 60 ед. Н.
Четвертая и пятая группы надпочечниковых поражений редко встречаются в клинической практике.
Наиболее часто в надпочечники метастазируют злокачественная меланобластома, рак молочной железы, почек, легких. Надпочечники занимают третье место по частоте метастазирования гематогенным путем после печени и почек [8, 19].
Оба больных 56 лет с метастатическим поражением надпочечников предъявляли жалобы на слабость, боли в поясничной области и животе. У больного с аденокарциномой из желудочно-кишечного тракта диаметр метастаза надпочечника составлял 6,6 см, у больного с гипернефромой правой почки - 7 см.
Псевдонадпочечниковые поражения в клинической практике встречались в 10% наблюдений, наиболее часто с левосторонней локализацией, что, может быть, обусловлено следующими причинами: диафрагмальной грыжей, расширенной нижней полой веной, увеличенными лимфатическими узлами, сальником, поджелудочной железой, забрюшинной опухолью, гематомой, кистой, добавочной селезенкой, дивертикулом желудка и двенадцатиперстной кишки [10, 13, 17, 18].
В нашем исследовании у больного 37 лет с хроническим панкреатитом в анамнезе, оперированного по поводу опухоли левого надпочечника диаметром 12 см, на операции обнаружена псевдокиста хвоста поджелудочной железы.
Таким образом, анализ историй болезней 123 пациентов с первоначальным диагнозом "инциден- талома надпочечника" показал, что частота встречаемости инциденталом надпочечников нарастает к 40-50 годам, достигая пика в группе больных 60-70 лет, с выраженным преобладанием женщин в каждой группе. Во всех случаях опухолей надпочечников, даже при наличии артериальной гипертензии, по клинико-лабораторным и гистохимическим данным гормональная активность клеток новообразований отсутствовала.
Выводы
The authors declare that there are no conflicts of interest present.