В конце 80-х годов XX века были опубликованы первые сообщения, ставшие клиническими предпосылками для обоснования гипотезы о потенциальной роли ионизирующей радиации в патогенезе диффузного токсического зоба (ДТЗ). Это предположение базируется на обширном материале, полученном при оценке катамнеза улиц, с лечебной целью получивших внешнее облучение головы или шеи (по поводу опухолей мозга, болезни Ходжкина) либо радиойодтерапию (для лечения разнообразной тиреоидной патологии, протекающей с формированием узлового или диффузного зоба) [5-16, 18-26, 29,' 31, 32|. В то же время в некоторых европейских странах наблюдение за состоянием здоровья детского населения, испытавшего воздействие низкоинтенсивного облучения в результате аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), позволило установить повышенную частоту аутоиммунных антитиреоидных реакций субклинического характера. Эти данные послужили основанием для прогнозирования вероятности манифестации в отдаленные сроки аутоиммунного тиреоидита и обусловленного его прогрессированием явного гипотиреоза. Однако известная общность патогенеза последнего с аутоиммунным тиреотоксикозом позволила известному американскому эндокринологу L. J. DeGroot (1988) предсказать также возможность параллельного нарастания частоты ДТЗ (болезнь Грейвса- Базедова) после аварии на ЧАЭС [8|. Для большинства территорий нашей страны остаются острыми практические вопросы преодоления йодной недостаточности, которая, по имеющимся данным литературы, оказывает своеобразное протективное действие на реализацию генетической предрасположенности к ДТЗ у детей. Однако эта предрасположенность может быть преждевременно демаскирована ранее перенесенным воздействием малых доз радиации. В связи с этим представляется актуальной проблема оценки заболеваемости ДТЗ в детском возрасте у пострадавшего населения "Российского Чернобыля" в динамике послеаварийного периода. С этих позиций нами специально прослежена эпидемиология ДТЗ у детей, проживающих в условиях низкоинтенсивного облучения в регионе "Российского Чернобыля" (на территориях, загрязненных радиоцезием с плотностью до 5 Ки/км2). Материалы и методы Изучена многолетняя динамика заболеваемости ДТЗ улиц, которым в год аварии на ЧАЭС было до 15 лет и проживавших в течение 14 лет после аварии (1986-1999 гг.) на пострадавших в результате чернобыльской катастрофы йоддефицитных территориях Центрального федерального округа России (Белгородская, Воронежская и Орловская области; 34 наблюдаемых района - HP; л = 215 294). Общая площадь территорий обследованных областей, где в 1986 г. выпали радиоактивные осадки, составляла примерно 1/10 часть географического пространства данного региона (12 080 из 104 395 км2, или 11,6%), но проживала на ней почти 1/4 детского населения (24,4%). Контрольную группу, по численности превысившую основную в 3 раза, составили их ровесники-земляки из "чистых" территорий легкого дефицита йода в тех же областях (45 контрольных районов - КР; п = 665 987). Радиологическое зонирование регионов проживания заболевших детей основывалось на официально опубликованных данных [3]. Ввиду отсутствия достаточной информации о результатах прямой дозиметрии в аварийном периоде 1986 г. в 5 из 34 загрязненных районов ме- Табл и на 1 Характеристика экологической обстановки и демографического процесса в изучаемых но заболеваемости ДТЗ у детей областях центрального федерального округа России Показатель I Ранжированные диапазоны (с учетом колебаний по РФ) Плотность населения, чел/км2 < 1 1-5 5-20 > 20 Общий прирост/убыль населения на 1000 человек (-17)-(-7) (-7)-(-3) (-3)-(+3) (Бо 54; Во 48; Оо 37) (+3)-(+16) Выбросы загрязняющих веществ, т/км2 (Бо-9; Во-12; Оо-12) < 1 1-3 3-7 7-15 Плотность дорог, км/1000 км2 (Оо 0.85) < 25 (Бо 2,93; Во 1,1 25-100 ) 100-175 > 175 Доля площади территорий, загрязненных радиацией. % < 2 2-5 (Во 172; Оо 157) 5-10 (Бо 233) > 10 Доля детского населения* на загрязненных территориях, % < 15 (Во 2,2) 15-30 (Бо 6,0) 30-45 (Оо 37,7) > 45 Медиана ренальной экскреции йода, мкг/л (Во 12,3) < 20 20-49 (Бо 31,7) 50-99 (Оо 45,4) > 100 Доля случаев низкой йодурии, % < 20 20-49 (Бо 65,6; Во 77,5; Оо 59,1) 50-99 > 100 9(2-27) 30(19-43) 36(15-53) 25(8-41) Примечание. Бо- Белгородская, Во - Воронежская, Оо - Орловская области; * - по отношению ко всему детскому населению области. Таблица 2 Частота новых случаев ДТЗ у детей в зависимости от возраста, пола и обеспечения йодом (на 100 000 детей в год) Страна, годы, по- пуляция Мальчики Девочки Все дети 0-4 лет 5-9 лет 10-14 лет 0- 14 лет 0-4 лет 5-9 лет 10-14 лет 0-14 лет 0-4 лет 5-9 лет 10- 14 лет 0-14 лет Россия - HP 0,000 0,000 0,398 0,133 0,000 0,598 4,180 1,593 0,000 0,299 2,289 0,863 (1986-1999), 215 294 0,149 (0 -9 лет) Россия - КР 0,000 0,000 0,257 0,086 0,000 0,129 3,153 1,094 0,000 0,064 1,705 0,590 (1986-1999), 665 987 0,032 (0 -9 лет) ОР заболеваемо- - - нд нд - нд нд нд - нд нд НД сти в HP и КР нд Примечание. ОР у девочек по отношению к мальчикам: в КР 12,75 (4,61-35,25; р< 10 “), в HP 12,00 (2,84-50,78; р < 3,8 • 10”s); ОР в 10-14 лет по отношению к младшим: в КР 53,00 (12,92-217,48; р < 10“s), в HP 15,33 (4,60-51,05; р < 10”). нд - недостоверно. тодом случайной выборки проведена реконструкция поглощенной дозы радиойода в щитовидной железе у 1154 детей из когорты облученных, исходя из данных о плотности загрязнения радиоцезием местности их проживания, типа местности и возраста детей на момент аварии [1, 2]. Сведения, характеризующие демографическую и экологическую обстановку на обследованных территориях на протяжении периода наблюдения, представлены в табл. 1. В целом данный регион относится к густонаселенным территориям РФ, где в последние годы наблюдается процесс депопуляции: ввиду превышения показателя смертности над рождаемостью; ежегодная убыль населения составляет 9-12 человек на 1000. Это территории с преимущественно аграрным производством и сравнительно невысоким уровнем загрязнения экотоксикантами. Для оценки йодного обеспечения населения обследованных областей в 1992-1997 гг. нами или по нашей инициативе местными органами здравоохранения изучена ренальная экскреция йода в 3197 порциях мочи у детей 5-15 лет в 12 крупных населенных пунктах. Концентрацию йода в моче измеряли по единой универсальной методике (в реакции Санделла-Колтхоффа церий- арсенитовым методом с предварительным влажным озолением [30]) в одной и той же лаборатории . Фактические данные о случаях ДТЗ у детей в эти годы получены из областных архивов детской эндокринологической службы и представлены Л. М. Петровой и В. И. Акиньшиным (Белгород), Л. И. Ширяевой и В. С. Денисенко (Воронеж), Е. В. Рословой и Н. М. Ивахненко (Орел) . Все случаи заболевания у детей, родившихся в послеа- варийные годы (начиная с 1987 г.) и по этой причине не вошедших в основную когорту, из дальнейшего анализа исключены (л = 3; 2 девочки и 1 мальчик из условно чистых районов Белгородской области, заболевшие в 1997-1999 гг. в возрасте 8- 11 лет). Математическая обработка выполнена с применением пакета прикладных статистических программ (для медико-биологических исследований - STATGRAPHICS, версия 2.1; для эпидемиологического анализа данных - Epi Info 6, версия 6.04b). Она включала в себя одно- и многосторонний дисперсионный анализ ANOVA, корреляционный анализ, расчет относительных рисков (ОР) Менте- ла-Хенцзела с их 95% доверительными интервалами (Корнфилда - Метта или Тейлора). Оценку достоверности выявленных различий средних абсолютных величин для пар определяли по /-критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант - по критерию Манна-Уитни; значимость различий качественных показателей оценивали по критерию х2 с учетом поправки Йетса при оценке риска. Количественные данные в тексте и таблицах представлены средними арифметическими величинами и их стандартными ошибками (Л/ ± т). Статистически значимыми считали различия между выборками при величине р < 0,05. Результаты и их обсуждение В ходе многолетних исследований йодного обеспечения населения 3 областей медиана экскреции йода более чем в 3 тыс. образцов мочи составила в целом 63,8 мкг/л (с колебаниями в разных выборках от 39 до 82,5 мкг/л), что указывало на наличие в данном регионе йодной недостаточности преимущественно легкой степени. Только в 3 из 12 населенных пунктах выявлен более выраженный дефицит йода, соответствовавший среднетяжелому уровню. Принципиальных различий в характере йодного обеспечения у населения 3 областей, а также в районах, загрязненных радиоактивными осадками, по сравнению с контрольными не обнаружено. За 14 лет наблюдения за детьми из когорты облученных зарегистрировано 26 случаев ДТЗ, манифестировавшего в возрасте 9-14 лет (у 24 девочек и 2 мальчиков). Экстенсивный показатель заболеваемости (частота новых случаев) за этот период Таблица 3 Заболеваемость ДТЗ у детей в динамике многолетнего наблюдения в контрольных регионах центральных областей Российской Федерации (1986-1999 гг.) Область Среднегодовая заболеваемость на 100 000 детского населения в возрасте 0-14 лет 1986-1990 гг. I99I-1994 гг. 1995-1999 гг. 1986-1999 гг. Белгородская: КР (п = 185 I87) 0,324 (3) 0,405 (3) 1,080 (10) 0,617 (16) HP (п = 85 994) Воронежская: 0,233 (I) 0,291 (1) 1,163 (5) 0,581 (7) КР (л = 391 200) 0,307 (6) 0,383 (6) 0,716 (14) 0,475 (26) HP (п = 54 800) Орловская: 0.730 (2) 2,281 (5)* 2,555 (7)** 1,825 (14)*** КР (п = 89 600) 0,893 (4) 1,395 (5) 0,893 (4) 1,036 (13) HP (и = 74 500) Всего: 0 0 1,342 (5) 0,479 (5) КР (л = 665 987) 0,390 (13) 0,526 (14) 0,841 (28) 0,590 (55) HP (л = 215 294) 0,279 (3) 0,697 (6) 1,579 (17)*4 0,863 (26) Примечание. ОР, рассчитанный по отношению к соответствующему отрезку времени в необлученной когорте детей соответствующего района, составил: * - 5,95 (1,82-19,49); р = 0,0068; ** - 3,57 (1,44-8,84); /> = 0,01; *** - 3,84 (2,01-7,36); р = 0,000018; *4 - 1,88 (1,03-3,43); р = 0,037. В скобках - абсолютное число случаев. составил 0,86 случая на 100 000 детского населения в год. В целом эта величина менее 1, что соответствует эпидемиологии заболевания в странах с нетяжелым дефицитом йода, но многократно (более чем в 4 раза) ниже таковой у детского населения, адекватно обеспеченного йодом. По отношению к необлученным лицам в КР заболеваемость в HP за все годы наблюдения оказалась на 46,3% выше (на 45,6% у девочек и на 54,7% у мальчиков), но отличия не были статистически достоверны (р - 0,11; табл. 2). Вместе в тем наблюдалась выраженная неоднородность эпидемиологических показателей на протяжении 1,5 десятилетия, в которой прослежена отчетливая закономерность в виде существенного, непрерывного и устойчивого роста заболеваемости в HP в разные сроки наблюдения по мере отдаления от года аварии. Так, если в первые 5 лет после аварии (1986- 1990 гг.) заболеваемость была самой низкой, составляя в среднем 0,3 случая на 100 000 детей в когорте ежегодно, то на следующем этапе (1991 - 1994 гг.) она выросла до 0,7 (более чем в 2 раза), а в последние годы (1995-1999) значимо превысила 1 и достигла 1,6, т. е. еще раз удвоилась (табл. 3). Хотя в КР наблюдалась аналогичная тенденция, тем не менее в HP динамика прироста явно и достоверно опережала таковую в КР: при двукратном увеличении у необлученных (ОР в последней пятилетке по отношению к первой составил 2,15 с 95% доверительным интервалом 1,1-4,2; р = 0,03) заболеваемость у облученных возросла еще более ощутимо - почти в 6 раз (ОР 5,7 в интервале 1,7-19,3; р = 0,001). На, вероятно, неслучайную связь всплеска ДТЗ у детей ряда пострадавших районов РФ с лучевой нагрузкой указывает и очевидная концентрация среди всех заболевших ДТЗ именно тех лиц, кто был неблагополучен по радиационному анамнезу: если на первом этапе их доля не превышала 1/5 части (3:16 = 18,8 ± 10,1%) и была пропорциональна доле всех облученных в совокупной популяции 3 областей (215 294:881 281 = 24,4 ± 0,1%), то на последнем этапе эта доля составила уже более 1/3 (17:45 = 37,8 ± 7,2%), что диспропорционально - в 1,5 раза - выше распространенности на популяционном уровне изучаемого фактора риска (а именно: лучевой нагрузки в анамнезе; р < 0,04). Форсированный рост патологии у облученных детей, опережающий по своим темпам динамику заболеваемости в КР, регистрировался не только в совокупной когорте пострадавших в результате воздействия малых доз радиации (рис. 1), но и по отдельным областям (см. табл. 2). Однако принципиально наиболее важным представляется, что именно в последние годы, т. е. в начале 2-го десятилетия после аварии, заболеваемость в HP стала уже существенно отличаться от КР (см. табл. 3), оказавшись на 88% выше (р < 0,04). Уровни внутреннего облучения щитовидной железы в наблюдаемой нами группе детей из различ- * 1986-1990 1991-1995 1995-1999 Рис. I. Частота новых случаев ДТЗ у детей (по оси ординат: число случаев на 100 000 детского населения в возрасте 0-14 лет в год) в зависимости от радиационного анамнеза в разные сроки после аварии на ЧАЭС (по оси абсцисс: календарные годы). Здесь н на рис. 2 и 3 черными кружками обозначены данные ио загрязненным в результате выпадения радиоактивных осадков районам обследованных областей России (по "7Cs от I до 5 Ки/км2); светлыми квадратами - по контрольным районам, свободным от радиационного загрязнения. Таблица 4 Оценки влияния низкоинтенсивного облучения на заболеваемость ДТЗ в 1995-1999 гг. у детского населения наблюдаемых районов по сравнению с внешним и внутренним контролем Показатели риска Внешний контроль (необлученные; 1995-1999 гг.) Внутренний контроль (облученные; 19S6-1990 гг.) ОР 1,88 (1,03-3,43); р = 0,037 5,67 (1,66-19,34); р = 0,0036 Добавочный когортный риск (в год) 1,579 - 0,841 = 0,738 на 100 000 (3,4 - 1,8 = 1,6 на когорту) 1,579 - 0,279 = 1,300 на 100 000 (3,4 - 0,6 = 2,8 на когорту) Абсолютное число добавочных случаев в когорте за последние 5 лет наблюдения 1,6 - 5 = 8 2,8-5 = 14 Добавочная доля когортного риска 0,738:1,579 = 0,467 (46,7%) 1,300:1,579 = 0,823 (82,3%) Добавочный популяционный риск (в год) 0,738-0,244 = 0,180 на 100 000 (1,6-0,24 = 0,39 на популяцию) - Добавочная доля популяционного риска 0,180:1,021 = 0,177 (17,7%) - Примечание. ОР - отношение заболеваемости в основной группе к контролю; добавочный (атрибутивный) когортный риск (в год) - разница между заболеваемостью в основной группе и в контроле; добавочная доля когортного риска - доля случаев в когорте, обусловленная воздействием фактора риска; добавочный популяционный риск (в год) - заболеваемость в популяции с учетом распространенности в ней фактора риска (атрибутивный риск, умноженный на долю случаев из облученной когорты во всей популяции; добавочная доля популяционного риска - доля случаев заболевания в популяции, обусловленная воздействием фактора риска [4]. ных районов Центрального федерального округа России, подвергшихся выпадению радиоактивных осадков с плотностью по цезию-137 от 1 до 5 Ки/км2, существенно различались. По результатам выборочной реконструкции средние групповые значения инкорпорации радиойода располагались в порядке нарастания от наименьших в Белгородской (9,9 ± 0,2 сГр [1,7-18]; п = 289) и Воронежской (10,9 ± 0,3 сГр [3,2-17]; п = 142; р = 0,005 к Белгородской области) областях до наиболее высокого в Орловской области (13,4 ± 0,4 сГр [0,3-44,0]; п - 723; р = 0,006 к Воронежской области). В целом не только средние, но и максимальные расчетные величины поглощенных доз у детей на всех обследованных территориях не превышали 50 сГр, что соответствовало диапазону так называемых "малых доз радиации". Для уточнения вклада радиационного фактора в формирование негативного сдвига в эпидемиологии ДТЗ, наблюдаемого через 10 лет и более после аварии на ЧАЭС у детского населения "Российского Чернобыля", дополнительно рассмотрены другие традиционные оценки эффекта низкоинтенсивного облучения на заболеваемость ДТЗ [4] (табл. 4). В качестве внешнего (радиационного) контроля были избраны эпидемиологические показатели в когорте необлученных в аналогичные (поздние) сроки наблюдения, а внутренним (временным) контролем послужили данные по самой когорте облученных, но в более раннем периоде после аварии - за 10 лет до всплеска патологии. Оказалось, что в последние 5 лет из 17 случаев ДТЗ, манифестировавшего в детском возрасте в наблюдаемой когорте облученных, от 8 до 14 (по отношению к внешнему и внутреннему контролю соответственно) можно связать с воздействием лучевого фактора. Доля таких случаев, ассоциированных с неблагополучным радиационным анамнезом, составила в наблюдаемых районах от 47 до 82%, т. е. почти половину, если сравнивать с необлученными детьми, или абсолютное большинство из всех заболевших по сравнению с собственными показателями в первые годы после аварии (см. табл. 4). С учетом всплеска заболеваемости ДТЗ в обеих когортах, опережающих темпов ее роста в HP, а также доли облученных в совокупной популяции 3 областей (см. табл. 1) можно констатировать, что как минимум каждый пятый-шестой случай развития ДТЗ в совокупной детской популяции обследованных областей "Российского Чернобыля" (8 из 45) патогенетически (неслучайно) сопряжен с воздействием малых доз ионизирующей радиации в преморбид- ном анамнезе. Это заключение вытекает из того факта, что добавочная доля популяционного риска составила в эти годы 18% (см. табл. 4). Примечательно, что в наибольшей степени обсуждаемое последствие атомной аварии коснулось в HP тех детей, кто в аварийном году находился на самых ранних стадиях онтогенеза - начиная с пренатального периода и до 5 лет постнатальной жизни (рис. 2), причем это было характерно исключительно для девочек (рис. 3). Единственная публикация, в которой сообщается о динамике заболеваемости ДТЗ в конце XX века среди детей за аналогично длительный интервал времени, касается детской популяции Болгарии. Служба педиатрической эндокринологии в этом государстве сосредоточена в двух крупных клиниках (в Софии и Пловдиве), по сведениям из которых, начиная с 1992 г., регистрируется неуклонный абсолютный рост числа заболевших [17]. Основы- Рис. 2. Частота новых случаев ДТЗ у детей обоего пола (по оси ординат: число случаев на 100 000 детей в год) в зависимости от радиационного анамнеза и возраста на момент аварии (по оси абсцисс: возраст в годах). 0-4 S-3 10-14 Рис. 3. Частота новых случаев ДТЗ у детей (по оси ординат: число случаев на 100 000 детей в год) в зависимости от радиационного анамнеза, возраста на момент аварии (по оси абсцисс: возраст в годах) и пола (сплошная линия - у девочек, пунктирная - у мальчиков). ваясь на информации о численности детского населения в этой стране (web-сайт в Интернете по адресу www.worldstat.ru), мы получили ориентировочные данные об эпидемиологии детского тиреотоксикоза в Болгарии, которые практически совпали с нашими результатами по России. В 1984-1998 гг. частота новых случаев нарастала каждые 5 лет: с 0,33 на первом этапе и 0,54 на втором она достигла максимума в 1,21 на третьем этапе. Пытаясь найти объяснение этому явлению, авторы проанализировали комплекс известных факторов риска (семейный анамнез, вклад эмоционального стресса, роль иерсиниозной инфекции), но ни с одним из них не удалось установить определенной причинно-следственной связи. Среди прочих исключено также влияние массовой йодной профилактики, начало которой наложилось на заключительный этап наблюдения, но не привело к избыточному поступлению йода в организм детей [17]. В связи с этим интересно заметить, что этиологическая роль избытка йода в формировании ДТЗ полностью исключена, по нашим данным, и для детей обследованного региона России. Динамический мониторинг йодного обеспечения у 1379 школьников в 3 пострадавших районах Белгородской и Орловской областей в годы эпидемического всплеска ДТЗ у детей продемонстрировал персистирующий дефицит йода. Так, если в 1992-1995 гг. сниженные значения йодурии (менее 100 мкг/л) выявлены в 84,3 ± 1,8% случаев (медиана 61,2 мкг/ л; л = 413), то и через 3 года (1995-1997 гг.) аналогичные случаи встречались на тех же самых территориях по-прежнему у абсолютного большинства детей (65,8 ± 1,5%; медиана 71,2 мкг/л; п - 966). И хотя динамика доли случаев низкой ренальной экскреции йода была статистически значимой (р < 10-5), показатель медианы йодурии существенно не изменился, указывая на сохраняющуюся недостаточность йода легкой степени. Иными словами, незначительными колебаниями параметров йодного статуса невозможно объяснить принципиальные сдвиги в распространении аутоиммунного тиреотоксикоза у детей Центральной России в регионе с неблагоприятной радиационной обстановкой. Однонаправленные и в количественном отношении весьма близкие сдвиги, характеризующие современные эпидемиологические особенности возникновения ДТЗ в детской популяции двух европейских государств, позволяют предполагать и общность этиопатогенетических механизмов, которые хотя бы отчасти служат исходом хронического поли- изотопного воздействия на иммунитет и эндокринную систему детей. Не исключено, что в качестве факторов, инициировавших рост заболеваемости ДТЗ среди детей и в болгарской популяции, могут обсуждаться последствия радиационного воздействия в результате аварии на ЧАЭС. Сравнительно малоизвестен тот факт, что за пределами бывшего СССР территории еще 17 из 37 европейских государств подверглись в той или иной степени выпадению чернобыльских осадков, а Болгария в этом списке занимает лидирующую позицию [27]. По данным международного проекта R.ADNET, среднее поверхностное загрязнение изотопами цезия в середине 90-х годов составляло здесь 0,82 Ки/км2, а на отдельных территориях этой страны оно достигало максимального уровня - 2,2 Ки/км2 [28]. Низкоинтенсивное облучение на начальных стадиях онтогенеза может выступать в качестве преморбидного фактора риска по инициации аутоиммунной патологии щитовидной железы в детском возрасте и принимать вероятностное (стохастическое) участие в манифестации ДТЗ во время полового созревания, особенно у девочек. Формирование ДТЗ у лиц, генетически предрасположенных к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, в отдаленные сроки после низкоинтенсивного облучения в раннем возрасте может быть одним из редких вариантов ее радиационной патологии. Наряду с известным прогнозом по другим ти- реопатиям (опухоли, аутоиммунный тиреоидит) наши данные о "всплеске" ДТЗ позволяют признать важность пожизненного мониторинга состояния щитовидной железы у облученного в детстве населения РФ. Выводы 1. У детского населения ряда йоддефицитных территорий центрально-европейской части России, подвергшихся радиационному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, во втором десятилетии после атомной катастрофы зарегистрировали эпидемический всплеск заболеваемости ДТЗ, который более чем в 2 раза превышает показатель аналогичного периода в контрольных районах и почти в 6 раз - статистические сведения предыдущих лет. 2. Существенный рост заболеваемости ДТЗ среди детей с преморбидным анамнезом, отягощенным хроническим низкоинтенсивным облучением, не связан с колебаниями йодного обеспечения и формирует диспропорционально высокую распространенность патологии, не адекватную персистирующему дефициту йода легкой степени. Добавочная доля радиогенного риска в этой когорте составляет через 10-14 лет после начала лучевой экспозиции от 47 до 82% случаев из числа всех заболевших. 3. Максимально высокий риск реализовать генетический риск и заболеть ДТЗ в пубертатном периоде характерен для девочек, подвергшихся в условиях легкого дефицита йода воздействию малых доз ионизирующей радиации на самых ранних стадиях развития - в пренатальном периоде и в возрасте до 5 лет.