Гепатобилиарная система играет решающую роль в развитии метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом. Вовлечение гепатобилиарной системы может начаться на ранних стадиях сахарного диабета. Целью настоящего исследования было выясненить особенности выделения и продукции желчи у детей с сахарным диабетом I типа с использованием современных методов диагностики. Обследовано пятьдесят два пациента с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 6 до 15 лет и 20 здоровых добровольцев. Помимо общепринятых клинических исследований проводили фракционное дуоденальное зондирование с последующим биохимическим анализом желчи, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, динамическую гепатобилисцинтиграфию. Установлено, что типичные изменения паренхимы печени, развивающиеся после жирового гепатоза, играют основную роль в структуре гепатобилиарного поражения, возникающего при инсулинозависимом сахарном диабете. Нарушения желчеотделения обусловлены дискинетическими нарушениями внепеченочного желчного протока и изменениями холереза. Нарушения желчеотделения проявляются чаще всего в виде гипертензивной дискинезии. У пациентов с длительным течением заболевания изменения желчеотделения происходят в основном за счет повышения тонуса сфинктера Одди и замедления сократительной способности желчного пузыря. Биохимический состав желчи характеризовался снижением концентрации желчных кислот, фосфолипидов и билирубина, снижением холатно-холестеринового коэффициента, повышением уровня холестерина и общих липидов.
The hepatobiliary system plays the crucial role in the development of metabolic disorders in diabetics. Involvement of the hepatobiliary system may develop at the early stages of diabetes mellitus. The present study was aimed at elucidation of the specific features of bile excretion and production in children with type I diabetes making use of present-day diagnostic methods. Fifty-two patients with type 1 diabetes aged 6 to 15 and 20 healthy controls were examined. Besides common clinical studies, fractionated duodenal probing followed by biochemical analysis of the bile, ultrasonic examination of the hepatobiliary system, and dynamic hepatobiliscintigraphy were carried out. Typical changes in liver parenchyma developing after fatty hepatosis type were found to play the main role in the structure of hepatobiliary involvement occurring in insulin-dependent diabetes. Disorders of bile excretion are caused by dyskinetic disorders of extrahepatic bile duct and choleresis changes. Bile excretion arrhythmia manifests most frequently as hypertensive dyskinesia. In patients with a longstanding disease bile excretion changes are mainly due to increased tone of the sphincter of Oddi and decelerated contractility of the gallbladder. Biochemical composition of the bile was characterized by decreased concentration of bile acids, phospholipids, and bilirubin, by a lower cholate-cholesterol coefficient, and increased levels of cholesterol and total lipids.
Сахарный диабет (СД) представляет собой актуальную проблему для здравоохранения многих стран. Достижения диабетологии в последние годы весьма значительны, однако рост распространенности этого тяжелого хронического заболевания, особенно среди детей, ставит перед исследователями и клиницистами важные задачи по решению проблемы осложнений СД, поиска новых эффективных методов ранней диагностики. Гепатобилиарной системе принадлежит существенная роль в развитии метаболических нарушений у больных СД [1, 2]. Печень в основном реализует гормональный эффект инсулина и опосредует нарушения углеводного, жирового и белкового обмена при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) [4-6]. Поражение гепатобилиарной системы может возникнуть на ранних стадиях диабета и оказать влияние на клиническое течение заболевания.
Цель настоящего исследования - изучить особенности жслчевыдсления и желчеобразования у детей с ИЗСД.
Материалы и методы
Обследовано 72 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет: 20 детей составили контрольную группу, у 52 (35 девочек и 17 мальчиков) был СД I типа. Длительность заболевания до 1 года была у 16 детей, до 5 лет - у 18. У остальных давность патологического процесса составила более 5 лет. Анализ клиникоанамнестических данных показал наличие наследственной отягощенности у 19,8% детей, высокую частоту перинатальной патологии. В 11 случаях началу заболевания предшествовала психическая или физическая травма. Большинство детей (59,4%) имели высокий инфекционный индекс до развития СД. При определении тяжести заболевания учитывали уровень гликемии и глюкозурии, частоту декомпенсаций и ком, дозу инсулина, метаболические нарушения, физическое и половое развитие. Среднетяжслая форма диагностирована у 37 детей, тяжелая - у 15. Потребность в инсулине па 1-м году заболевания нс превышала 0,3 ± 0,05 ЕД/кг. При давности диабета до 5 лег она составила 0,62 + 0,05 ЕД/кг, у детей с длительностью ИЗСД более 5 лет - 0,77 ± 0,5 ЕД/кг. При объективном обследовании у подавляющего большинства больных выявлены признаки поражения желчевыделитель- пой системы (боли в правом подреберье, положительные “пузырные” симптомы, болезненность и увеличение печени, плотность последней, диспепсические явления). Выраженность гепатомегалии зависела от давности процесса и фазы компенсации. Кроме общеклипических методов, обследование больных включало методы оценки состояния желчевыде- лшелыюй системы - фракционное дуоденальное зондирование, биохимию желчи. Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba Sal38AS линейным и секторным датчиком с частотой 3,5-5,0 мГц, работающим в реальном масштабе времени. Динамическая гепатобилисции- тиграфия осуществлялась в радиоизотопной лаборатории с использованием сцинтилляционной гамма-камеры ЛФО.В (“Нукляр-Чикаго”) с ЭВМ “Сциптивыо” [
Результаты и их обсуждение
По данным дуоденального зондирования у больных СД (табл.1) отмечалось достоверное увеличение (/? < 0,01) длительности I фазы. Латентный период (II фаза) также был увеличен, особенно у лиц с давностью СД более 5 лет. С увеличением сроков основного заболевания увеличивалось время IV фазы выделения пузырной желчи. Напряжение секреции печеночной желчи (V этап) существенно не отличалось от нормы. У 2/3 больных отмечены признаки гипертонуса сфинктера Одди; замедление скорости опорожнения желчного пузыря, вероятно, было вызвано снижением его сократительной способности в результате развития гипертонии сфинктера Одди и гипертонии или гипотонии желчного пузыря. Одной из причин нарушений ритма желчевыде- ления являлось повышение тонуса сфинктера Одди и ослабление моторной деятельности желчного пузыря.
Показатели биохимического состава желчи представлены в табл.2. Наиболее значительным оказалось уменьшение концентрации желчных кислот, отмеченное практически у всех больных. Уровень общих липидов был достоверно повышен, их содержание возрастало с увеличением длительности СД; содержание фосфолипидов снижалось более чем в 2 раза. Выявлено уменьшение холатохолес-
Табл и ц а 1
Показатели дуоденального зондирования у детей с ИЗСД (М ± т)
| Показатель зондирования | Контрольная группа | Давность заболевания | Сочетанное течение СД и описторхоза | ||
| 1-й год | 1-5 лет | более 5 лет | |||
| Время I фазы секреции, мин | 25,8 ± 2,03 | 60,0 ± 10,5* | 65,25 + 10,01** | 67,6 ± 9,6** | 69,75 ± 8,9** |
| Скорость порции А, мин | 1,3 ± 0,08 | 1,43 ± 0,55 | 1,5 ± 0,24 | 1,14 ± 0,24 | 0,89 ± 0,11* |
| Латентный период, мин | 4,63 ± 0,2 | 7,63 + 0,68* | 8,0 + 0,7* | 10,9 ± 1,7** | 9,5 ± 0,74** |
| Количество порции В, мл | 31,5 ± 2,0 | 33,75 ± 5,5 | 33,75 ± 3,84 | 38,9 ± 5,4 | 36,7 ± 4,2 |
| Время вытекания порции В, мин | 14,0 ± 1,0 | 18,68 ± 2,19 | 22,3 ± 2,9* | 23,8 + 3,05* | 28,2 ± 4,62** |
| Скорость порции В, мл/мин | 2,26 ± 0,05 | 1,97 ± 0,2 | 1,75 ± 0,24* | 1,63 ± 0,3** | 1,57 ± 0,17** |
| Скорость порции С, мл/мин | 1,34+0,19 | 1,27 ± 0,17 | 1,22 ± 0,17 | 1,14 ± 0,2 | 1,14 ± 0,14 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: р — отличие от контроля: одна звездочка — р < 0,05, две — р < 0,01.
Таблица 2
Показатели биохимического состава у детей с СД I типа (Л/ ± т)
| Показатели состава желчи | Порция желчи | Контрольная группа | Давность заболевания | Сочетанное течение' СД и описторхоза | ||
| 1-й год | 1-5 лет | | более 5 лет | ||||
| Желчные кислоты, ммоль/л | в | 21,22 ± 0,97 | 9,59 ± 2,99* | 9,83 ± 1,41** | 9,67 ± 1,94** | 9,69 ± 1,39** |
| с | 4,7 ± 0,04 | 4,68 ± 1,38 | 3,18 ± 0,89* | 2,79 ± 0,73* | 2,63.± 0,52* | |
| Холестерин, ммоль/л | в | 2,52 ± 0,04 | 3,50 ± 1,17 | 3,40 ± 1,04 | 3,46 ± 1,03 | 4,07 ± 1,14 |
| с | 0,43 ± 0,01 | 1,05 ± 0,44* | 1,01 ± 0,35* | 1,26 + 0,31 | 1,57 ± 0,68* | |
| Общие липиды, г/л | в | 7,05 ± 0,35 | 10,4 ± 1,7* | 11,4 ± 2,1* | 12,35 ± 1,69* | 12,92 ± 2,9* |
| с | 2,72 ± 0,24 | 3,7 ± 0,5* | 4,48 ± 1,15* | 5,2 ± 1,2* | 4,04 ± 0,9* | |
| Фосфолипиды, ммоль/л | в | 4,45 ± 0,06 | 2,42 ± 0,57* | 1,61 ± 0,28** | 1,12 ± 0,24** | 2,14 ± 0,49** |
| с | 1,79 ± 0,02 | 0,76 + 0,18** | 0,52 ± 0,13** | 0,44 + 0,1** | 0,75 ± 0,3** | |
| Билирубин, ммоль/л | в | 2,93 ± 0,1 | 2,55 ± 1,32 | 2,11 ± 0,77 | 1,76 ± 0,53* | 2,05 ± 0,34* |
| с | 0,68 ± 0,03 | 0,51 ± 0,22 | 0,42 + 0,07 | 0,34 ± 0,16* | 0.49 ± 0,28 | |
| ХХК | в | 8,85 ± 0,16 | 4,26 ± 1,35 | 4,08 + 0,8** | 2,84 + 0,69** | 3,78 ± 0,6** |
| с | 6,97 ± 0,4 | 3,65 ± 1,07* | 3,9 ± 1,05** | 2,61 ± 0,3** | 3,6 + 1,0** |
П р и м с ч а и и с . ХХК — холатохолестсриповый коэффициент.
терп нового коэффициента в пузырной и печеночной желчи.
Анализ изменений в гепатобилиарной системе при ультразвуковом исследовании показал, что 59,7% всей выявленной патологии составляли морфологические изменения паренхимы печени по типу жирового гспатоза, причем степень выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Как правило, на ранних стадиях болезни эхогенность паренхимы печени повышалась умеренно, с увеличением давности СД имело место выраженное диффузное уплотнение паренхимы печени. Наличие эхографических признаков жировой инфильтрации печени уже на 1-м году болезни отмечалось у детей с тяжелым начальным периодом СД. Признаки хронического холецистита (уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря) имели место у больных с различной давностью СД, но частота их возрастала также с увеличением давности диабета, при этом у 69,3% детей определялись и признаки нарушения моторной функции желчного пузыря. С помощью гепатобилисцинтиграфии как наиболее чувствительного, достаточно физиологичного и эффективного метода оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей мы выявили структурные и функциональные изменения гепатобилиарной системы у 40 (82,1%) детей. При этом у 34 (69,2%) отмечалась гепатомегалия, в том числе у 89% печень была увеличена за счет левой доли, у остальных были увеличены обе доли печени.
У 12 детей с давностью заболевания до 5 лет была увеличена левая доля печени, а у 4 детей — обе доли. При давности заболевания более 5 лет почти у всех больных отмечалось увеличение обеих долей печени. Сцинтиграфическими признаками жировой инфильтрации печени являлась сглаженность сердечной вырезки и междолевой борозды печени. Ес частота зависела от давности основного патологического процесса. Так, при давности заболевания СД до 1 года признаки жировой инфильтрации отмечались только у 2 (16,6%) детей, при давности болезни более 1 года и 5 лет — у 50%, при давности более 5 лет — у 75%. Кроме того, у некоторых детей, больных СД, выявлено снижение накопления и неравномерное распределение радиофармпрепарата (РФП) I в паренхиме при жировом гспатозе, однако при анализе накопления РФП в печени в его выделении существенных отклонений от нормы не отмечено и разница в группах с разной давностью заболевания недостоверна; одновременно с этим гепато- билисцинтиграфия позволила выявить значительные функциональные изменения желчного пузыря, в частности, нарушение его концентрационной способности, что оценивалось на основании появления его визуального изображения, которое у детей с давностью СД до 1 года появлялось через 15,02 ± 2,9 мин, с давностью более 1 года — через 19,99 ± 2,8 мин, при патологическом процессе более 5 лет — 22,22 ± 4,1 мин. При этом у 7 детей сцинтиграфическое изображение желчного пузыря появилось только через 25 мин, у 6 — через 35 мин, у 1 больного — через 42 мин, у 2 — полностью отсутствовало.
Значительным было изменение времени максимального накопления РФП в желчном пузыре. Увеличение этого показателя отмечено почти у половины больных (у 46,2%), что характеризует сократительную способность желчного пузыря, у подавляющего большинства пациентов отмечалось замедление процессов освобождения пузыря от РФП.
С помощью серии сцинтифото удалось получить четкую визуальную характеристику, в каком отделе желчевыделительной системы наблюдались застойные явления, явления спазма, чего не удавалось добиться при использовании других методов диагностики.
В ы в о д ы
3., Изменения в жвлчелчщелснии у дстел-f е СД связаны с свсквнетвческвмв расстройствами внепеченочных желчных путей в изменениями холереза.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.