Подобно многим другим европейским странам в Сербии существует природный йодный дефицит [9]. До введения йодной профилактики йоддефи­цитные заболевания - ЙДЗ (от зоба небольших размеров до кретинизма) во многих частях Сербии поражали значительную часть детского и взрослого населения. По данным детального обследования, проведенного в начале 1950-х годов, в Сербии на­считывалось около 650 тыс. больных эндемическим зобом [4, 10]. Эндемический зоб был широко рас­пространен в 147 районах страны. Например, рас­пространенность зоба у школьников в районе Бадовинчи в 1951 г. достигала 88,3%, а в районе Нови Пазар в 1952 г. превышала 84% [9, 10].

В 1951 г. в Сербии была введена профилактика с помощью йодированной соли, содержащей 5 мг йодида калия на 1 кг соли. Начиная с 1953 г. обя­зательное йодирование всей пищевой поваренной соли в количестве 10 мг йодида калия на 1 кг соли было введено на всей территории Сербии [И].

‘Авторы благодарят представительство ЮНИСЕФ в Юго­славии и международную благотворительную организацию ’’Кивание Интернэшнл" за финансовую и организационную поддержку настоящего исследования. Мы также хотели специ­ально отметить огромный личный вклад и помощь сотрудни­ка представительства ЮНИСЕФ д-ра Драгослава Поповича и директора Эндокринологического научного центра РАМН акад. И. И. Дедова.

В последующие годы были приняты существен­ные меры для обеспечения всего населения Сербии качественной йодированной солью. Повторное эпидемиологическое обследование, проведенное через 10 лет^ после введения всеобщего йодирова­ния соли (ВЙС), показало, что распространенность зоба у школьников снизилась почти в 4 раза: в рай­оне Бадовинчи до 22,3%, а в районе Нови Пазар - до 25,6% [6, 13-16].

Для проведения успешной программы йодной профилактики в Сербии были приняты необходи­мые законодательные акты, которые предусматри­вали обязательную продажу только йодированной пищевой соли в розничной торговле, а также по­ставку исключительно йодированной соли для пи­щевой промышленности и животноводства. Прак­тически вся соль в Сербии импортируется из Бела­руси, Словакии, Румынии, Греции, Боснии и ряда других стран. Годовая потребность Союзной Рес­публики Югославия (СРЮ), в которую наряду с Сербией входит Черногория, составляет 80 тыс. т для розничной торговли, 20 тыс. т для пищевой промышленности и 30 тыс. т для животноводства. Вся импортируемая соль проходит обязательный контроль, импорт нейодированной соли запрещен. Значительная часть йодированной соли произво­дится и упаковывается непосредственно в Сербии путем обогащения йодом импортируемой нейоди­рованной соли.

Начиная с 1980-х годов эндемический зоб в Сербии считался полностью ликвидированным и не представлял более серьезной медицинской про­блемы. Вместе с тем ряд исследований показал на­личие случаев пальпируемого зоба среди школьни­ков как последствие легкого дефицита йода. В свя­зи с этим с 1993 г. содержание йода в соли было увеличено до 20 мг йодида калия на 1 кг соли [11].

Мировое сообщество поставило цель полностью ликвидировать заболевания, вызванные дефици­том йода, к концу 2000 г. Для оценки состояния проблемы во многих странах были проведены на­циональные обследования для выявления текущей распространенности ЙДЗ. В Сербии в 1999-2000 гг. с помощью Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) также было проведено, национальное обследование распространенности ЙДЗ и потребления йодиро­ванной соли населением, результаты которого пуб­ликуются в настоящей статье.

Материалы и методы

Согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICC1DD, в обследование были включены школь­ники в возрасте от 7 до 15 лет. В качестве индика­торов обеспеченности йодом были избраны объем щитовидной железы, определенный с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), и концен­трация йода в моче. Первоначально предполага­лось обследование всей территории СРЮ, однако из-за вооруженного конфликта и политической си­туации обследование было ограничено только тер­риторией Сербии (Центральная Сербия и Воеводи­на). Полевые обследования проводили с 22 сентяб­ря 1998 г. до марта 1999 г., когда они были прерва­ны бомбардировками НАТО. Таким образом, ис­следование не было полностью завершено.

В ходе работы бригада исследователей посещала намеченные школы и обследовала школьников не­посредственно на месте. В бригаду входили 2 врача и помощник, которые привозили с собой порта­тивный ультразвуковой аппарат, ростомер и весы, а также посуду для сбора и хранения образцов мочи.

В соответствии с рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD был определен необходимый объем вы­борки для обследования на основании предпола­гаемой частоты ЙДЗ, относительной точности оп­ределения, а также общего числа детей школьного возраста в структуре населения [16]. Выбор школ проводили кластерным методом пропорционально численности детей школьного возраста в структуре населения. В качестве основной географической единицы был избран муниципалитет. В каждом случайно выбранном муниципалитете в обследова­ние включали 2 школы - 1 в достаточно крупном городе и 1 в деревне. Всего было обследовано 4598 детей, из них 2313 мальчиков и 2285 девочек в воз­расте от 7 до 15 лет.

Определение концентрации йода в моче было проведено у 1515 детей (856 мальчиков и 659 дево­чек). Образцы мочи собирали в пластиковые сосу­ды вместимостью 10 мл и хранили замороженными до лабораторного определения. Концентрацию йо­да в моче определяли церий-арсенитовым методом после влажного озоления образцов мочи перхлор­ной кислотой [3]. Концентрацию йода в моче вы­ражали в микрограммах на 1 л. Лабораторное оп­ределение содержания йода в моче было выполне­но в лаборатории клинической биохимии Эндок­ринологического научного центра РАМН (Мо­сква).

УЗИ щитовидной железы проводили 3 врача, которые имели значительный опыт подобного рода исследований. Перед исследованием было прове­дено перекрестное слепое тестирование результа­тов УЗИ щитовидной железы этими специалиста­ми. Результаты тестирования показали полное сов­падение результатов определения объема щитовид­ной железы. УЗИ проводили с помощью портатив­ного аппарата "Aloka SSD-500" с линейным датчи­ком 7,5 мГц. Объем щитовидной железы рассчиты­вали по формуле [14] и выражали в миллиметрах. У всех детей проводили антропометрическое опреде­ление роста и массы тела; площадь поверхности те­ла (ППТ) рассчитывали по формуле:

ППТ = Мм25- Р°-725 - 71.84- 10~4.

где М - масса тела (в кг), Р - рост (в см) [1, 2].

Исследование количества семей (домашних хо­зяйств), потребляющих йодированную соль, в рам­ках Multi-Indicator Cluster Survey (многоиндикатор­ного кластерного обследования - МИКО) было проведено на всей территории СРЮ в 2000 г. Была обследована 5731 случайно выбранная семья (3270 в городе и 2461 в сельской местности) на всей тер­ритории страны (за исключением Косово). В об­разцах соли из домашних хозяйств определяли на­личие йода с помощью полевых экспресс-тестов (фирмы MBI, Индия) для йодида и йодата калия.

Статистическая обработка включала в себя средний показатель, стандартное отклонение, ме­диану (Р50), верхний предел для объема щитовид­ной железы (Р97). Концентрация йода в моче была представлена в виде медианы (Р50) для обследо­ванных групп.

Результаты и их обсуждение

В исследование было включено 4598 школьни­ков в возрасте 7-15 лет, проживающих в 44 муни­ципалитетах Центральной Сибири и Воеводины. В Белграде насчитывается 10 муниципалитетов, и он был расценен как специальная территориальная подгруппа. Из числа обследованных детей 2482 (53,98%) проживали в городах и 2116 (46,02%) - в сельской местности.

В табл. 1 представлены показатели медианы (Р50) и верхней границы нормы (Р97) у школьни­ков в зависимости от возраста и пола. Оба показа­теля значительно возрастали с увеличением воз­раста.

В целом полученные данные для верхней грани­цы нормы (Р97) совпадают с нормативными дан­ными, предложенными ВОЗ и ICCIDD, однако в некоторых возрастных группах показатели объема железы у обследованных нами школьников ниже, чем нормативные показатели ВОЗ (рис. 1, 2) [2].

При сопоставлении данных, полученных в на­стоящем исследовании, с нормативными величи­нами для объема щитовидной железы ВОЗ в зави-

Таблица 1

Показатели медианы (Р50) и верхней границы нормы (Р97) объ­ема щитовидной железы в зависимости от пола и возраста школь­ников

симости от пола и возраста установлено, что уве­личение щитовидной железы свыше нормы ВОЗ было выявлено только у 108 (1,35%) детей.

В табл. 2 приведены данные верхней границы нормы (Р97) в зависимости от величины ППТ у об­следованных детей. Увеличение объема щитовид­ной железы по сравнению с нормативными пока­зателями, предложенными ВОЗ [2], было обнару­жено у 130 (2,83%) детей.

Концентрация йода в моче была определена у 1515 детей (каждого третьего обследованного школьника), среди которых было примерно поров­ну мальчиков и девочек. Уровень йода в моче варь­ировал от 0,2 до 803 мкг/л. Медиана концентрации йода в моче для всей обследованной группы со­ставляла 158 мкг/л, т. е. указывала на оптимальную величину потребления йода с пищей. Из общего числа образцов мочи только в 1,6% концентрация йода была ниже 19 мкг/л, а в 2,84% уровень йода составлял от 20 до 49 мкг/л. Эти данные также ука­зывают на то, что подавляющее большинство школьников в Сербии защищены от дефицита йода (табл. 3).

Дополнительно в 2000 г. в рамках МИКО было изучено количество семей (домашних хозяйств) в

Рис. I. Объем щитовидной железы у мальчиков в зависимости от пола и возраста школьников в Сербии и нормативные дан­ные ВОЗ (Р50, Р97).

Здесь и на рис. 2: / - Р50; 2 - Р97; 3 - Р97*.

Рис. 2. Объем щитовидной железы у девочек в зависимости от пола и возраста школьников в Сербии и нормативные данные ВОЗ (Р50, Р97).

СРЮ, потребляющих йодированную соль. В рам­ках этого проекта была обследована 5731 семья в Центральной Сербии, Воеводине и Черногории. В образцах соли, используемой для приготовления пищи, с помощью экспресс-теста полуколичест­венно определяли содержание йода. Установлено, что в целом по СРЮ 73,2% образцов соли содер­жали более 15 мг йода/кг.

Основной целью проведенного обследования было определение характера обеспеченности йо­дом населения Сербии и эффективности проводи­мой в Сербии программы профилактики, основан­ной на ВИС. Для этого использовали 2 индикатора, рекомендованных ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD, а именно объем щитовидной железы по данным УЗИ и концентрация йода в моче. Кроме того, в отдель­ном исследовании определяли процентное соотно­шение семей, потребляющих качественно йодиро­ванную соль.

ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD определили крите­рии, в соответствии с которыми страна (или ее от­дельный регион) могут считаться свободными от дефицита йода [5]: доля семей (домашних хо­зяйств), потребляющих качественно йодирован­ную соль, более 90%; доля школьников, имеющих увеличение щитовидной железы, менее 5%; медиа-

Табл и ца 2

Показатели верхней границы нормы (Р97) объема щитовидной железы у школьников в Сербии в зависимости от величины ППТ

Таблица 3

Частотное распределение концентрации йода в моче у школьни­ков в Сербии

на концентрации йода в моче при популяционном обследовании от 100 до 300 мкг/л.

Очевидно, что, исходя из данных критериев, йодный дефицит в Сербии практически ликвиди­рован: распространенность увеличения щитовид­ной железы (по данным УЗИ) составляет от 1,35% (при расчете в зависимости от пола и возраста) до 2,83% (при расчете в зависимости от ППТ). Хотя доля семей, потребляющих йодированную соль, была меньше 90%, следует иметь в виду, что общее число семей, использующих йодированную соль, превышало 90%; при этом 73% семей потребляли соль с содержанием йода более 15 мг/кг. Медиана концентрации йода в моче (158 мкг/л) указывает на почти идеальную величину потребления йода в по­пуляции.

Таким образом, ВИС, проводимое в Сербии на протяжении 45 лет, зарекомендовало себя как на­дежный, эффективный, безопасный и экономич­ный метод ликвидации ЙДЗ.

Следует также отметить, что полученные дан­ные по объему щитовидной железы у школьников в Сербии представляют собой значительный само­стоятельный интерес. В последнее время было опубликовано значительное число исследований по определению нормативных показателей объема щитовидной железы у школьников, имеющих аде­кватное обеспечение йодом, - Р. Vitti и соавт. [18] в Италии, S. Kurtoglu и соавт. [8] в Турции, G. Kli­ma и соавт. [7] в Австрии (для детей в возрасте 7- И лет), R. Tekalo и соавт. [17] в Финляндии (дети в возрасте 13 лет), F. Delange и соавт. [2] в ряде стран Европы и др. Следует отметить, что в послед­нее время нормативные результаты, предложенные ВОЗ, ставятся под сомнение в связи с системати­ческой ошибкой при проведении УЗИ. Поэтому полученные нами нормативные результаты могут быть использованы в качестве справочных при проведении эпидемиологических обследований в других европейских странах, в которых проводится эффективная программа йодной профилактики.

Выводы