problendoПроблемы Эндокринологии0375-96602308-1430Endocrinology Research Centre10.14341/probl11481Research ArticleОбзорыReviewsДиагностика рака щитовидной железыDiagnosis of thyroid cancerОлейникВ. А.probl@endojournals.ruБезверхаяТ. П.probl@endojournals.ruЭпштейнЕ. В.probl@endojournals.ruБожокЮ. М.probl@endojournals.ru<p>Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины</p><p>Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины</p><p>Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины</p><p>Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины</p>199515101995415ТОМ 41, №5 (1995)3741Copyright © Endocrinology Research Centre, 19951995This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.Принято считать, что рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается достаточно редко, составляя во всех странах мира менее 1% от общего количества злокачественных опухолей в популяции. Однако исследования последних лет выявили значительный рост заболеваемости РЩЖ и выраженные ее географические различия. Так, если в Японии она составляет 0,5 на 100 000 населения для мужчин и 1,9-3,0 на 100 000 населения для женщин, то в Норвегии эти показатели равны соответственно 2,0 и 5,8 на 100 000 населения. Кроме того, появились сведения о высокой частоте скрытого РЩЖ. В частности, в Японии скрытый РЩЖ обнаруживается в 5,6- 35,6% включенных в статистику аутопсий. Речь идет о случайных находках у лиц, умерших от неэндокринных заболеваний. Клиническое значение “скрытого” рака до настоящего времени неизвестно. Это является свидетельством того, что злокачественные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) не относятся к редким заболеваниям и часто не диагностируются при жизни больного.
It is believed that thyroid cancer is quite rare, accounting for less than 1% of the total number of malignant tumors in the population in all countries of the world. However, studies in recent years have revealed a significant increase in the incidence of thyroid cancer and its pronounced geographical differences. Therefore, while in Japan it is 0.5 per 100,000 of the population for men and 1.9-3.0 per 100,000 of the population for women, in Norway it is 2.0 and 5.8 per 100,000 of the population, respectively. In addition, there was information about the high frequency of the latent thyroid cancer. In Japan, in particular, latent thyroid cancer is found in 5.6–35.6% of autopsies included in the statistics. We are talking about random finds in people who died from non-endocrine diseases. The clinical significance of latent cancer is still unknown. This is evidence that malignant tumors of the thyroid gland are not a rare disease and are often not diagnosed during the patient’s life.
ракщитовидная железадиагностикаПринято считать [27], что рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается достаточно редко, составляя во всех странах мира менее 1% от общего количества злокачественных опухолей в популяции. Однако исследования последних лет выявили значительный рост заболеваемости РЩЖ [48] и выраженные ее географические.различия. Так, если в Японии она составляет 0,5 на 100 000 населения для мужчин и 1,9-3,0 на 100 000 населения для женщин [78], то в Норвегии эти показатели равны соответственно 2,0 и 5,8 на 100 000 населения [6]. Кроме того, появились сведения о высокой частоте скрытого РЩЖ. В частности, в Японии скрытый РЩЖ обнаруживается в 5,6- 35,6% включенных в статистику аутопсий [78]. Речь идет о случайных находках у лиц, умерших от неэндокринных заболеваний. Клиническое значение “скрытого” рака до настоящего времени неизвестно. Это является свидетельством того, что злокачественные опухали щитовидной железы (ЩЖ) не относятся к редким заболеваниям и часто не диагностируются при жизни больного.
Первичный РЩЖ разделяется на папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический; другие формы злокачественных новообразований — плоскоклеточный рак, лимфома, тератома, фибросаркома, метастатическая карцинома — в ЩЖ встречаются редко [7, 47]. Частота выявления различных гистологических форм рака, по данным многих исследователей, неодинакова. Проведенный ретроспективный анализ данных 10 973 больных Японии, заболевших РЩЖ с 1977 по 1986 г., показал, что папиллярный рак составил 78,4%, фолликулярный — 17,2%, анапластический — 2,7%, медуллярный — 1,4%, плоскоклеточный — 0,3% [28]. Примерно за тот же период — с 1970 г. по 1985 г. — среди 2572 больных РЩЖ в Норвегии папиллярная его форма отмечена у 62,6%, фолликулярная — у 18,9%, медуллярная — у 3,8%, анапластическая — у 2,1%, но установлено увеличение доли папиллярного рака среди всех зарегистрированных за период наблюдения злокачественных опухолей ЩЖ с 56,6% в 1970-1971 гг. до 70,7% в 1984-1985 гг.[6|.
РЩЖ независимо от его гистологического строения обычно представлен бессимптомным одиночным узлом [47]. Но узел ЩЖ может оказаться аденомой, кровоизлиянием, кистой, первичным раком, метастазом, опухолью паращитовидной железы, а также может отражать дольчатость строения нормальной железы, дольчатость в результате хронического тиреоидита или гипертрофию одной доли в результате врожденного или послеоперационного отсутствия другой [55]. Основная задача клинициста — различить доброкачественные и злокачественные узлы, методы лечения которых диаметрально противоположны (консервативное и хирургическое) — осложняется еще и тем, что пальпируемые узлы ЩЖ встречаются у 4-7% населения, а вываленные при ультрасонографии или аутопсии — у 50% обследованных [38, 47, 74], а также тем обстоятельством, что в настоящее время ни один критерий не позволяет с абсолютной точностью подтвердить доброкачественную или злокачественную природу узла [11]. Ни один результат физического осмотра или сведения из анамнеза не могут дать исчерпывающего доказательства наличия злокачественного процесса в узле ЩЖ [64], но это ни в коем случае не свидетельствует об их бесполезности. Такие данные анамнеза, как перенесенное больными в детстве облучение области голова—шея по поводу различных заболеваний (гипертрофия тимуса, лимфогранулематоз, тонзиллит, акне), проживание в регионах с недостатком или избытком йода, наличие наследственных заболеваний, частых беременностей и абортов, длительное использование некоторых медикаментозных средств имеют чрезвычайно важное значение.
Роль внешнего и внутреннего облучения ЩЖ в генезе рака этого органа подтверждена многочисленными наблюдениями. Это и увеличение заболеваемости РЩЖ лиц, перенесших атомную бомбардировку в Японии [60], воздействие радионуклидов в результате взрыва ядерного заряда в районе Маршалловых островов [35], а также лиц, получавших лучевую терапию по поводу различных заболеваний [46, 62]. Индуцировать РЩЖ способно даже незначительное облучение при некоторых методах исследования, например при флюороскопии [79]. Существует мнение [56], что ионизирующее излучение является единственным, подтвержденным доказательствами, этиологическим, фактором РЩЖ, а клиническое течение индуцированного радиацией РЩЖ ничем не отличается от спонтанного, за исключением более частой мультицентричности [21].
Сведения о распространенности РЩЖ в регионах с недостатком йода противоречивы. Так, имеются сообщения как о повышении заболеваемости РЩЖ в областях с недостатком йода [29, 52] и о прямой ее связи с заболеваемостью зобом [66], так и содержащие противоположные данные. Например, данные A. Belfiore, G. Larosa [12], 'обследовавших больных с узлами ЩЖ, свидетельствовали, что частота злокачественных опухолей у лиц из регионов с достаточным обеспечением йодом была выше, чем у пациентов с дефицитом йода (соответственно 5,3 и 4,2%; р < 0,0001). Высказано предположение ]48], что сам по себе недостаток йода влияет не на частоту РЩЖ, а на его гистологический тип. Действительно, согласно некоторым данным [12], отношение папиллярного РЩЖ к фолликулярному при дефиците йода составляет 1,3, а при его достаточном количестве — 3,4. Изменения в гистологическом распределении РЩЖ в сторону увеличения частоты папиллярного и уменьшения — фолликулярного, вызванное приемом йода в регионах зобной эндемии, позволило сформулировать вывод о том. что папиллярный РЩЖ является “подлинным”, а фолликулярный представляет собой эволюционную стадию его, возникшую при недостатке йода [65].
Было показано также [26, 30], что в регионах с высоким потреблением йода частота РщЖ выше, чем в тех, где оно нормально.
Многих исследователей интересовал вопрос о том, возрастает ли риск РЩЖ при потреблении с пищей струмоге- нов, в частности крестоцветных растений, содержащих относительно высокие уровни химических веществ, которые эндогенно расщепляются до тиоцианатов [30]. Однако была обнаружена тенденция к обратной связи между РЩЖ и крестоцветными растениями, что связывают с протекторным влиянием содержащихся в них индолов, фенолов, изотиоци- аиитов, способным доминировать над струмогенными эффектами тиоцианатов [31].
К группе повышенного риска заболевания РЩЖ относят и лиц, продолжительное время лечившихся тиреостатиками [1], литием или фенобарбиталом [48].
Несмотря на то что роль тиреотропина как непосредственного стимулятора роста ЩЖ в последние годы подвергается сомнению [33], именно с его избытком при ненормальном содержании йода в пище, длительном применении препаратов струмогенного действия связывают канцерогенез. Химический канцероген в сочетании со стимуляцией ЩЖ тиреотропином увеличивает частоту рака и сокращает его латентный период [48]. Эксперименты на лабораторных животных подтвердили гипотезу, что агенты, вызывающие гипер- тиреотропинемию, являются канцерогенами [37]. Изучается возможная роль в генезе РЩЖ и других ростовых факторов, один из которых — эпидермальный фактор роста (EGF) является митогеном и индуцирует дифференциацию тиреоидных клеток, При папиллярном РЩЖ удалось обнаружить [5, 32] чрезмерную экспрессию онкогена c-erb В, который кодирует рецептор EG F.
Известны факты о национальной предрасположенности к РЩЖ евреев в США [53], китайцев на Гавайях по сравнению с проживающими там же японцами и лицами других национальностей [70]. Наличие семейных форм медуллярного РЩЖ [36, 47] и случаев семейного характера заболеваемости папиллярным РЩЖ в результате облучения [61], а также частого сочетания [18, 76] РЩЖ с такими бесспорно наследственными заболеваниями, как синдром Гарднера (семейный полипоз толстой кишки и предрасположенность к раку ободочной и прямой кишок в молодом возрасте) и болезнь Каудена (синдром множественной гамартромы), привлекло пристальное внимание исследователей к генетике этого заболевания. Появились сообщения о связи с дифференцированным РЩЖ антигенов HLA DR-1 [43, 59] и DR-7 [75], однако это не было подтверждено в дальнейшем [49]. Обнадеживают в плане увеличения возможностей ранней диагностики РЩЖ полученные результаты о наличии при различных гистологических формах этого заболевания аномалии на хромосоме 10q [42], предполагается также [25], что ген множественной неоплазии типа 2А (МЭН-2А), связанный с медуллярным РЩЖ, также находится в этом регионе.
При наличии узлов ЩЖ у женщин необходимо получить сведения об имевшихся у них беременностях, в связи с тем что риск РЩЖ у беременных, рожавших или перенесших аборт выше [63, 67]. Это предположительно связывают с тем. что изменения в содержании эстрогенов и плацентарные. гормоны могут индуцировать РЩЖ [67]. Все случаи РЩЖ после взрыва ядерного устройства на Маршалловых островах имели место у многократно рожавших женщин [67]. При обследовании женщин детородного возраста в Германии было установлено, что у бездетных узлы в ЩЖ встречались почти в 4 раза реже, чем у рожавших [71].
Клинический осмотр больного с узлом (или узлами) в ЩЖ дает возможность выявить симптомы, позволяющие заподозрить наличие рака. Считают [72], что подозрительные на рак узлы характеризуются хотя бы одним из следующих признаков: неправильной формой, болезненностью, быстрым ростом. Если наличие узла (или узлов) в ЩЖ сопровождается парезом голосовых связок или шейной аденопатией, диагноз РЩЖ становится вероятным [36, 48). Одиночные узлы ЩЖ более подозрительны на рак, чем множественные [11, 24], особенно у лиц моложе 21 года [17, 54]. У детей, по некоторым данным, более половины узлов ЩЖ злокачественные [80]. Имеют значение также пол больного (узлы ЩЖ гораздо чаще наблюдаются у женщин, но риск рЩж при наличии узлов у мужчин в 3 раза выше) и локализация патологического очага (рак в 2 раза чаще встречается в правой доле ЩЖ. чем в левой) [11, 17].
Среди лабораторных методов исследования, применяемых для разграничения доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ в течение уже многих лет, чаще всего используется сканирование ЩЖ с помощью радиоизотопов 1231 или 99Тс, значительно меньше облучающих железу, чем 1311 [11]. Длительное время считалось, что обнаружение функционирующего, “теплого” или “горячего” узла, практически исключает наличие рака [11, 73]. Но, во-первых, более 90% доброкачественных узлов — “холодные" [74], во-вторых, появились сообщения о большой частоте рака в “горячих” узлах — у 9,4% заболевших РЩЖ детей он визуализировался при сканировании в виде “горячего” узла [3]. В исследовании R. Simonin и соавт. [72] 11,5% “горячих” узлов у взрослых оказались злокачественными [72].
В связи с этим метод радиоизотопной диагностики утратил значение скринингового, но активно и с успехом применяется для выявления рецидивов или метастазов высокодифференцированного РЩЖ (используется 13,1) и для диагностики медуллярного РЩЖ и его метастазов с помощью 201Т1 (таллий), ЭДтТс-ДМЯК (пятивалентная форма технеция-99ш димеркаптоянтарной кислоты) и 1-МИБГ (метайодбен-
зилгуанидин), активно поглощаемых клетками медуллярного рака и его метастазов 120]. Правда, следует учесть опасность применения сцинтиграфии с 201Т1 у молодых из-за его выраженного влияния на гонады [72] и низкую эффективность этого метода при выявлении метастазов медуллярного рака в печени и костях [15].
Следует помнить также, что при сканировании всего тела с целью выявления отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ нельзя заменять 1311 технецием — у больных РЩЖ с метастазами было установлено 33 аномальных очага с помощью |311 и только 3 из них — с помощью "|пТс- пертехнетата, причем не было обнаружено ни одного из очагов, которые бы не совпадали сданными по П|1 [19].
Представляет интерес сообщение |511 о применении интраоперационной сцинтиграфии с целью выявления участков высокодифференцированного рака, оставшихся неудаленными после операции. Больным за 24 ч до операции вводился внутривенно |251 в дозе 20 мБк, после операции операционное поле обследовалось детектором из теллурита кадмия в стерильной оболочке. Это позволило отказаться от проведения послеоперационного лечения радиоактивным йодом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, как и компьютерная томография (КТ), также играет ограниченную роль в дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов. УЗИ и КТ прекрасно различают солидные и кистозные новообразования с точностью до 95-100% (40, 50], причем ранее считалось [73], что кисты — всегда доброкачественные новообразования. Впоследствии, однако, оказалось, что кисты связаны с раковыми узлами ЩЖ в 13-50% случаев [39, 40].
Были описаны |1| тиреоидлимфографические признаки, характерные для злокачественного поражения: нарушение контрастирования контура пораженной доли и неровность, прерывистость дефектов наполнения, соответствующих опухолевому узлу; однако этот метод обследования распространения не получил из-за выраженных побочных эффектов ЦО].
С целью ранней диагностики рецидивов РЩЖ и его метастазов в регионарные лимфатические узлы успешно используется [4] тепловизионное исследование с помощью внутритканевых зондов—игл, основанное на том, что температура в злокачественной опухоли выше, чем в здоровых тканях, однако метод непригоден для дооперационной диагностики РЩЖ из-за низкой специфичности.
Введение в клиническую практику тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) с последующей цитологией пунктата значительно повысило эффективность ранней диагностики РЩЖ и дало возможность подходить к отбору больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу узлового зоба, более избирательно. Количество иссеченных узлов в результате снизилось с 90 до 20-50%, а частота рака в удаленной ткани ЩЖ повысилась с 5-15 до 30-50% [64]. В качестве примера можно привести результаты обследования 600 больных, которым была сделана ТАПБ ЩЖ, из них у 482 получены результаты, свидетельствующие об отсуг- ствии злокачественного процесса [14]. В этой группе больных ложноположительных результатов не оказалось, количество ложноотрицательных результатов после длительного, в среднем в течение 30,9 мес, наблюдения составило всего 2,1%.
Однако метод ТАПБ ЩЖ с цитологическим исследованием пунктата имеет и достаточно существенные недостатки. Если из четырех наиболее распространенных гистологических вариантов РЩЖ три (папиллярный, медуллярный, анапластический) могут быть диагностированы с помощью ТАПБ с большой степенью достоверности, то отличить фолликулярные доброкачественные новообразования от злокачественных очень трудно |47]. Ложноположительные результаты диагностики фолликулярного РЩЖ могут быть исправлены при эк- спресс-диагностике во время операции, ложноотрицательные же вследствие неспособности ТАПБ выявить два важных признака злокачественности — наличие раковых клеток в сосудах и прорастание капсулы ведут к ошибочному отказу от хирургического лечения 111].
Кроме того, во многих случаях одних морфологических критериев оказывается недостаточно для постановки диагноза па материале пункционных биопсий. Морфологические признаки, используемые для цитологической диагностики РЩЖ. включают в себя насыщенность пунктата клеточным материалом, степень упорядоченности расположения клеток в комплексах или фрагментах эпителиальных пластов, прочность связи клеток между собой, размеры цитоплазмы и ядер, тинкториальные свойства клеточных компонентов, наличие и количество ядрышек, наличие внутриядерных цитоплазматических включений, дегенеративные изменения в клетках, признаки пролиферативной активности, однако и до настоящего времени действительно утверждение [23] об отсутствии какого-либо бесспорного признака малигнизации фолликулярного эпителия ЩЖ. Каждый из них, взятый отдельно, в той или иной степени может быть представлен в доброкачественных новообразованиях ЩЖ или проявляться при тиреоидите. Это касается даже внутриядерных цитоплазматических включений, наблюдаемых в клетках рака, но не доброкачественных аденом ЩЖ, однако и они изредка встречаются при тиреодите Хашимото [45]. Поэтому морфологические критерии злокачественности могут применяться только в комплексе, но шоке в этом случае их использование не решает все проблемы диагностики. Трудно, а подчас невозможно, на основании только морфологии отличить гисти- оцитарно-макрофагальные элементы в длительно существующих очагах послеоперационного воспаления от клеток низкодифференцированного РЩЖ, выявить раковые клетки в плевральном экссудате в случае метастазирования РЩЖ в легкие. Часто неразрешимой задачей является обнаружение морфологическими методами единичных эпителиальных клеток в пункционном материале микрометастазов РЩЖ в лимфоузлы или дифференциальная диагностика лимфом и мелкоклеточных анапластических карцином в лимфоузлах. В связи с этим современная цитологическая диагностика злокачественных новообразований ЩЖ основывается на комплексе морфологических, цитохимических и иммуноцитохимических методов исследования, что позволяет увеличить достоверность цитологических диагнозов, так как различные типы эпителиальных клеток ЩЖ отличаются друг от друга по химическому составу, активности некоторых ферментов и экспрессией различных антигенов |2]. Например, ферментативная активность дипепгидиламинопептндазы IV (DAP- IV). встречающейся в норме только в капиллярном эндотелии, но не в фолликулярном эпителии, и активно продуцирующейся при РЩЖ, помогает определить природу заболевания в случаях, когда по результатам обычного цитологического исследования пунктата было невозможно установить правильный диагноз [8]. Авторы считают DAP-IV лучшим маркером РЩЖ.
Однако наибольшее число проблем в цитологической диагностике злокачественных новообразований ЩЖ па сегодняшний день решается с помощью методов иммуноцитохимии. Это методы основаны на способности антител связываться со строго определенными антигенами, против которых они вырабатывались. Первой задачей, решаемой с помощью иммуноцитохимии, является идентификация рака и метастазов тиреоидного происхождения. Иммуноцитохимическое изучение реакции опухолевых клеток на антитела к тиреоглобулину и кальцитонину позволяет точно определить подтипы рака и метастазов из эпителия ЩЖ [13], выявить на пункционном материале эктопированную ткань ЩЖ; для этой цели могут быть использованы и антитела к тироксину и трийод- тиронину [23].
Вторая задача, успешно разрешаемая иммуноцитохимическими методами, — идентификация эпителиальных клеток низкодифференцированных опухолей ЩЖ и макрофагалыю- гистиоцитарных элементов очагов хронического воспаления. В настоящее время для этих целей используются моноклональные антитела к некоторым цитокератинам и к специфическим эпителиальным гликопротеинам [23. 57], экспрессирующимся исключительно в клетках эпителия, в том числе тиреоидного, или антитела к макрофагальным антигенам. Антитела к эпителиальным гликопротеинам, кроме того, позволяют находить в пунктатах лимфатических узлов единичные раковые клетки микрометастазов.
Морфологическими методами очень трудно дифференцировать многие анапластические веретеновидноклеточные карциномы ЩЖ от сарком, а мелкоклеточные — от злокачественных лимфом. В этих случаях применение иммуноцитохимических методов часто дает положительные результаты. Клетки анапластических веретеновидноклеточпых карцином обычно сохраняют экспрессию цитокератинов простых эпи- телиев. не характерных для сарком [23]. Цитокератины простых эпителиев легко выявляются соответствующими антителами, например Hl. С помощью моноклональных антител в клетках злокачественных лимфом выявляется обшелейкоци- тарпый антиген CD-45, отсутствующий в анапластических карциномах |41].
Возможности иммуноцитохимии в цитологической диагностике злокачественных новообразований ЩЖ далеко не исчерпаны. Было обнаружено, что в клетках многих карцином ЩЖ в отличие от доброкачественных новообразований синтезируются дефектные молекулы тиреоглобулина или йодпероксидазы. Были получены антитела к таким молекулам [22, 68|, что открывает перспективы их использования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей на материале пункционных биопсий методами иммуноцитохимии.
Для этих же целей, вероятно, могут быть использованы антитела к антигену СА-50, экспрессия которого, по данным некоторых авторов [77], различается в нормальных, гиперпластических и неопластических образованиях ЩЖ. Имеются антитела, специфически реагирующие с пролиферирующими клетками ЩЖ человека, что позволяет прогнозировать скорость роста опухоли [341. С помощью иммуноцитохимических методов можно выявлять также ферменты, участвующие в фиксации стабильного и радиоактивного йода клетками РЩЖ [22]; отсутствие их будет означать нечувствительность данной опухоли к терапии радиоактивным йодом.
В клинической практике используется также метод, позволяющий с помощью ТАПБ лимфатических узлов шеи в сочетании с иммуиорадиометрическим определением концентрации тиреоглобулина в пунктате, выявить метастазы РЩЖ. Оказалось [58], что у больных без опухоли ЩЖ обычная проба пунктата содержала 12,1 ± 4,8 иг тиреоглобулина (из-за загрязнения пунктата кровыо), а у больных с метастазами РЩЖ содержание тиреоглобулина в пунктате составляло 27 087 ± 3762 нг. Примечательно, иго с помощью цитологического метода исследования правильный диагноз был поставлен только у 20 из 35 обследованных больных, сочетание же цитологии и иммунорадиометрического определения концентрации тиреоглобулина в пунктате позволило добиться стопроцентного результата диагностики.
Представляются перспективными исследования структуры и функции онкогенов при РЩЖ, особенно недавно выделенного из папиллярной карциномы и названного PTC (papillary thyroid carcinoma), который находится на проксимальном длинном плече хромосомы в области гена МЭН-2А [25]. Онкоген РТС обнаруживается не у всех больных папиллярным РЩЖ, и лишь будущее покажет, является ли наличие онкогена РТС прогностическим фактором при медуллярном РЩЖ, может ли выявление этого онкогена с помощью реакции полимеразной цепи использоваться в пробах, полученных во время ТАПБ, могут ли моноклональные антитела к мутированным онкогенам использоваться в иммуноцитохимии пунктатов ЩЖ как альтернатива, технически легче осуществимая, чем реакция полимеразной цепи [44].
Клетки медуллярного РЩЖ обладают способностью продуцировать маркеры опухоли — кальцитонин и карциноэм- бриональный антиген (КЭА), определение которых в крови позволяет успешно проводить раннюю диагностику этой формы заболевания и наблюдение после тиреоидэктомии [16]. Определяют базальное содержание кальцитонина сыворотки и через 1, 2, 3, 5 и 10 мин после внутривенного введения глюконата кальция (2 мг/кг в 1 мин) с последующей инъекцией пентагастрина (0,05 мкг/кг за 5 с). Высокий базальный уровень тиреокальцитонина в крови или его повышение более 300 нг/мл после стимуляции позволяют подозревать наличие медуллярного РЩЖ или его метастазов 116, 44]. Проводят также исследование на тиреокальцитонин крови. полученной при селективной венографии ЩЖ [44].
Обязательным лабораторным тестом, который следует регулярно проводить всем больным РЩЖ после тиреоидэктомии, является определение содержания в крови тиреоглобулина. Повышение уровня тиреоглобулина после тиреоидэктомии по поводу РЩЖ является основанием для дальнейшего обследования больных с целью обнаружения рецидива опухоли или ее метастазов, причем при отсутствии накопления 1311 в злокачественных клетках уровень тиреоглобулина в крови повышается задолго до обнаружения метастазов с помощью рентгенографии [69], что имеет чрезвычайно важное практическое значение. Сообщается [9], что если у пациентов после хирургического лечения РЩЖ уровень тиреоглобулина в крови составляет менее 1 мг/мл, то метастазов у них не было, если же этот показатель превышал 10 мг/мл, метастазы обязательно обнаруживались. Следует помнить только, что даже небольшое количество здоровой остаточной ткани ЩЖ после операции может вырабатывать значительное количество тиреоглобулина, поэтому методика выявления метастазов в отдаленные сроки после операции с помощью контроля уровня тиреоглобулина может быть использована только при условии проведенной ранее полной тиреоидэктомии [47].
В будущем необходимо совершенствовать диагностику РЩЖ и его метастазов с тем, чтобы, во-первых, избежать ненужных хирургических вмешательств, чреватых многочисленными и тяжелыми осложнениями, во-вторых, уменьшить смертность и на возможно более долгий срок продлить жизнь оперированных по поводу этого заболевания больных с помощью адекватных методов лечения своевременно выявленных рецидивов заболевания или метастатических поражений различных органов и систем.
References[Демидов В. П., Воронецкий И. Б., Сергеев С. А. и др. // Опухоли головы и шеи. — Кишинев, 1983. — С. 107—111.][Лойда 3., Гроссрау 3., Шиблер Е. Гистохимия ферментов. — М. 1982.][Поляков В. Г., Лебедев В. И., Фалилеев Ю. В. и др. // Педиатрия. — 1987. — № 11. — С. 33—37.][Романчишен А. Ф.. Суханова В. Ф. Тепловизионная диагностика рецидивов и метастазов рака щитовидной железы: Метод, пособие. — Л., 1988.][Aasland R., Lillehaug J., Male R. et al. // Brit. J. Cancer. — Vol. 57. — P. 358—363.][Akslen L. A., Haldorsen T, Thoresen S. O. el al. // Acta path, microbiol. immunol. scand. — 1990. — Vol. 98. — P. 549— 558.][Aozasa K. Inoue A., Tajitna K. et al. // Cancer (Philad.). — Vol. 58. — P. 100—104.][Aratake Y, Kotani T, Tamura K. et al. // Amer. J. clin. Path. — 1991. — Vol. 96. — P. 306—310.][Ashcraft M. W., van Herle A. J. // Amer. J. Med. — 1981. — Vol. 71. — P. 806—814.][Barnes N. D. // Horm. Res. — 1988. — Vol. 30. — P. 84—89.][Barrault S. // Concours med. — 1988. — Vol. 110. — P. 2701— 2705.][Belfiore A., Larosa G. L. // Amer. J. Med. — 1992. — Vol. 93. — P. 363—369.][Bergmann M. // Nuklearmedizin. — 1990. — Bd 13. — S. 289—294.][Boey J., Hsu C., Collins R. J. // Wld J. Surg. — 1986. — Vol. 10. — P. 623—630.][Brendel A. J. // J. nncl. Med. — 1988. — Vol. 29. — P. 1515— 1520.][Brunt L. M., Wells S. A. // Surg. Clin. N. Amer. — 1987. — Vol. 67. — P. 263—269.][Buckwaiter J. A., Gurll N. J., Thomas C. G. // Wld J. Surg. — Vol. 5. — P. 15—25.][Carniel M. R., Mule J. E., Alexander L. L. et al. // New Engl. J. Med. — 1968. — Vol. 278. — P. 1056—1060.][Campbell С. M., Khafagi F. A. // Clin nucl. Med. — 1990. — Vol. 15. — P. 1—4.][Clarke S. E. M. // Triangle. — 1991. — Vol. 30 — P. 43—52.][De Groot L. // J. clin. Endocr. — 1989. — Vol. 69. — P. 925— 928.][De Micco C. // Ann. Endocr. (Paris). — 1988. — Vol. 3. — P. 194.][De Micco C. // Sem. Hop. — 1989. Vol. 65. — P. 2859—2866.][Desjardins J. G., Khan A. H., Montupet P. et al. // J. pediat. Suig. — 1987. — Vol. 22. — P. 736—739.][Donghi R., SozzI G., Pierotti M. et al. // Oncogene. — 1989. — Vol. 4. — P. 521—523.][Doniach I. // Brit. J. Radiol. — 1971. — Vol. 44. — P. 819— 823.][Duncan W. Thyroid Cancer. — Berlin, 1980.][Ezaki H., Ebihara S., Fujimoto Y. et al. // Cancer (Philad.). — 1992. — Vol. 70. — P. 808—814.][Franceschi S., Fassina A., Talamini R. et al. // Int. J. Epidemiol. — 1989. — Vol. 18. — P. 578—584.][Franceschi S., Talamini R., Fassina A. et al. // Tumori. — Vol. 76. — P. 331—338.][Franceschi S., Levi F., Negri E. et al. // Int. J. Cancer. — Vol. 48. — P. 395—398.][Frauman A. G., Moses A. // Endocr. Metab. Clin. N. Amer. — 1990. — Vol. 19. — P. 479—493.][Gartner R.. Dugrillon A., Bechnter G. // Acta med. austriaca. — 1990. — Suppl. — P. 24—26.][Gerdes I., Schwab U., Lemke. H. et al. // Int. J. Cancer. — Vol. 31. — P. 13—20.][Hamilton T. E., van Belle G., Lo Gerfo J. P. // J. A. M. A. — Vol. 258. — P. 629—636.][Hamming J. F., Goslings В. M., van Steenis G. J. et al. // Arch, intern. Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 113—116.][Hill R. N., Erdreich L. S., Paynter О. E. et al. // Fundament, appl. Toxicol. — 1989. — Vol. 12. — P. 629—633.][Horlocker T. T, Hay I. D., James E. M. et al. // Frontiers of Thyroidology. — New York, 1986. — Vol. 2. — P. 1309—1312.][Hsu C., Path M. R. C., Boey J. // Acta cytol. — 1986. — Vol. 31. — P. 699—704.][Hung W., August G. P., Randolf J. C. et al. // J. pediat. Suig. — 1982. — Vol. 17. — P. 225—229.][Isaacson P. G., Wright D. H. // Immunocytochemistry: Modern Methods and Applications. — Bristol. 1986. — P. 568— 598.][Jenkins R., Hay I., Herath J. et al. // Cancer (Philad.). — Vol. 66. — P.1213—1220.][Juhasz R, Stenszky У., Kozma L. et al. // Ibid. — 1986. — Vol. 58. — P. 52—55.][Kaplan M. M. // Endocr. Metab. Clin. N. Amer. — 1990. — Vol. 19. — P. 469—478.][Kini S. R. Guides to Clinical Aspiration Biopsy: Thyroid. — New York; Tokyo, 1987.][Kinsella T. J., Frass B. A., Glatstein E. // Cancer Treat. Rep. — 1982. — Vol. 66. — P. 991—1001.][Kramer J. В., Wells S. A. // Advanc. Suig. — 1989. — Vol. 22. — P. 195—224.][Langsteder W., Koitringer P., Wolf G. et al. // Europ. J. Cancer. — 1993. — Vol. 29A. — P. 1547—1553.][Larsen B., Thompson C., Kwan A. et al. // Tiss. Antigens. — Vol. 28. — P. 298—303.][Lees W. R., Vahl S. P., Watson L. R. et al. // Brit. J. Suig. — 1978. — Vol. 65. — P. 681—684.][Lennquist S., Persliden J., Smeds S. // Wld J. Surg. — 1986. — Vol. 10. — P. 711—717.][Levi F, Franceschi S., La Vecchio C. et al. // Europ. J. Cancer. — 1991. — Vol. 27. — P. 85—88.][Maxon H. R. // Med. Clin. N. Amer. — 1985. — Vol. 69. — P. 1049—1060.][McHenry C., Smith M., Lavrence A. M. et al. // Amer. Surg. — 1988. — Vol. 54. — P. 444—447a.][McKenney J. F. // Postgrad. Med. — 1975. — Vol. 57. — P. 103—110.][Mehta M. P., Goetowski P. G., Kinsella T. J. // Int. J. radiat. Oncol. — 1989. — Vol. 16. — P. 1471—1475.][Morburg F. // Cancer Res. —1987. — Vol. 47. — P. 2883— 2891.][Pacini F, Fugazzola L., Lippi F. et al. // J. clin. Endocr. — Vol. 74. — P. 1401—1404.][Panza N.. Del Veccio L., Maio M. et al. // Tiss. Antigens. — Vol. 20. — P. 155—160.][Parker L. N., Belsky J. L., Yamamoto T. et al. // Ann. intern. Med. — 1974. — Vol. 80. — P. 600—604.][Perkel V. S., Gail M., Lubin J. et al. // J. clin. Endocr. — Vol. 66. — P. 1316—1322.][Pottem L. M., Kaplan M. M., Larsen P. R. et al. // J. clin. Epidemiol. — 1990. — Vol. 43. — P. 449—460.][Preston—Martin S., Bernstein L., Pike M. et al. // Brit. J. Cancer. — 1987. — Vol. 55. — P. 191—195.][Ridgway E. C. // J. clin. Endocr. — 1992. — Vol. 74. — P. 231—235.][Rolon P. A. // Ann. Path. — 1986. — Vol. 6. — P. 170—175.][Ron E., Kleinerman R., Boice J. et al. // J. nat. Cancer lust. — Vol. 79. — P. 1—12.][Rosen I. B., Wolfish P. G. // Arch. Surg. — 1986. — Vol. 121. — P. 1287—1290.][Ruf I., Heary M., De Micco C. et al. // Thyroglobulin and Thyroglobulin Antibodies. — New York, 1987. — P. 21—30.][Schlumberger M. // J. nucl. Med. — 1992. — Vol. 33. — P. 172.][Schottenfeld D., Gershman S. // Cancer (Philad.). — 1978. — Vol. 28. — P. 66—68.][Shore R. E. // Radiat. Res. — 1992. — Vol. 131. — P. 98—111.][Simonin R.. Bamoin M., Heim M. // Rev. franc. Endocr. clin. — 1987. — Vol. 28. — P. 177—182.][Sisson J. C., Bartold S. P., Bartold S. L. // Seminars nucl. Med. — 1978. — Vol. 8. — P. 59—72.][Sisson J. С. // Endocr. Metab. Clin. N. Amer. — 1989. — Vol. 18. — P. 359—387.][Sridama V., Hara Y., Fauchet R. et al. // Cancer (Philad.). — Vol. 56. — P. 1086—1089.][Thyresson H. N.. Doyle J. A. // Tiss. Antigens. — 1982. — Vol. 20. — P. 155—160.][Vierbuchen V., Schroder S., Uhlenbruck G. et al. // Lab. Invest. — 1989. — Vol. 60. — P. 726—732.][Yamamoto I., Maeda T., Izumi K. et al. // Cancer (Philad.). — 1990. — Vol. 65. — P. 1173—1179.][Yoshida A., Noguchi S., Fukuda K. et al. // Jap. J. Cancer. — 1987. — Vol. 78. — P. 991—994.][Zohar Y, Stranss M., Laurian N. et al. // Laryngoscope. — Vol. 96. — P. 555—559.]The authors declare that there are no conflicts of interest present.