Радикальным методом лечения больных с синдромом Кушинга (СК) является односторонняя, а со стертой формой болезни Иценко-Кушинга (БИК) — двусторонняя тотальная адреналэктомия (АЭ). Последняя, как известно, ведет к хронической надпочечниковой недостаточности, в связи с чем требуется пожизненная заместительная терапия стероидными препаратами. Однако дозы стероидов, компенсирующих выпадение глюкокортикоидной и минералокортикоидной

300-

1-я группа

%200-

9ч 214      94 214 9ч 21ч

б

1-я группа

в

Эч 21ч              9 ч 21ч     9ч 21ч

3-я группа

9ч 21ч      94 21ч       94 214

Содержание F (л), В (б), DHEA (в) и DHEA-S (г) у больных до и после приема дексаметазона.

Светлые столбики — до приема дексаметазона, с косой штриховкой — после приема 2 мг дексаметазона, со штриховкой в клетку — после приема 8 мг дексаметазона. N — нижняя граница нормы.

функций, могут значительно варьировать у разных пациентов, особенно в отдаленные сроки после двусторонней АЭ. Индивидуальные различия можно объяснить двумя основными причинами: наличием активно функционирующей ткани, способной синтезировать стероиды коры надпочечников, и индивидуальными различиями в метаболическом клиренсе, фармакокинетике и фармакодинамике экзогенно вводимых стероидов. В этом случае имеет большое значение функциональное состояние печени, где прежде всего происходят метаболические превращения стероидов и синтезируется специфический транспортный белок — транскортин, связывающий С21-стероиды. Изменение емкости транскортина, как известно, может существенно изменять скорость метаболического клиренса вводимых стероидов.

В настоящей работе мы поставили перед собой задачу изучить содержание основных эндогенных глюкокортикоидов и надпочечниковых андрогенов в периферической крови больных БИК и СК в отдаленные сроки после односторонней и двусторонней тотальной АЭ.

Определение в одних и тех же образцах сыворотки больных глюкокортикоидов и надпочечниковых андрогенов позволяет также ответить на вопрос о морфофункциональном строении "добавочной" ткани. Последняя в этом случае должна иметь секреторные клетки, характерные для пучковой и сетчатой зон, и продуцировать соответственно С21- и С19-стероиды. Использование в работе дексаметазоновой пробы у обследованных больных дало возможность охарактеризовать роль аденогипофиза в регуляции стероидсекретирующих образований.

Материалы и методы

Обследовано 18 больных (2 мужчин и 16 женщин) в возрасте 20—46 лет, которым была произведена АЭ по поводу гиперкортицизма, обусловленного БИК или СК. Из данной группы больных у 5 человек гормональный профиль был исследован через 3 года (1-я группа), а у 6 — через 10 лет (2-я группа) после двусторонней тотальной АЭ. З-ю группу составили 7 больных, которые были обследованы спустя 3 года после удаления автономной кортизолпродуцирующей аденомы одного из надпочечников.

У больных 1-й и 2-й групп заместительную терапию проводили кортизоном (перорально в дозе 50 мг/сут); в 3-й группе больные получали кортизон периодически.

Кровь для исследования концентрации гормонов отбирали из локтевой вены больных в 9 и 21 ч при поступлении их в клинику. Заместительную терапию прерывали за 16 ч до взятия крови. Получение сыворотки для определения содержания гормонов проводили общепринятым способом с последующим хранением и транспортировкой при -20°С. У больных с АЭ проводили дексаметазоновую пробу по общепринятой схеме с дозами 2 и 8 мг в сутки. Кровь в этом случае брали на 3-й день в 9 и 21 ч. На время проведения пробы заместительную терапию отменяли.

Стероиды определяли классическим радиоиммуноло- гическим (жидкофазным) методом с использованием высокоспецифических антисывороток, полученных нами ранее [2]. Для характеристики глюкокортикоидной и андрогенной активности определяли следующие стероиды: кортизол (F), кортикостерон (В), дегидроэпиандростерон (DHEA) и де- гидроэпиа ндростерон-сульфат (DH ЕА- S).

Для определения DHEA-S мы разработали прямой ра- диоиммуиологический метод с использованием DHEA-S- 7HJ и высокоспецифической поликлональной антисыворотки. Для этой цели нами был синтезирован гаптен DHEA-S- 7-карбоксиметилоксим. Последующая его конъюгация с бычьим сывороточным альбумином обеспечила получение иммуногена. Для иммунизации были использованы кролики. Полученная антисыворотка имела следующую специфичность (процент перекрестной реакции с различными стероидами): DHEA-S — 100, эпиандростерон — 22,5, андростерон — 5,5, андростендион — 4,8, дигидротестостерон — 1,5, тестостерон — 0,3, другие стероиды — менее 0,1. При сравнительном определении DHEA-S в одних и тех же образцах сыворотки нашим методом и коммерческими наборами фирмы RSL, Inc. (США) были получены практически однозначные результаты (коэффициент корреляции г= 0,89, р < 0,01).

Хроматографическое разделение стероидов, которое предшествовало их последующему радиоиммунологическому определению, проводили на колонке с сефадексом LH-20 с использованием системы толуол—метанол (75:25).

Статистическая обработка результатов выполнена по методу Стыодента.

Результаты и их обсуждение

Результаты определения стероидов в плазме крови всех трех групп больных представлены на рисунке.

Как показано на рисунке а, у больных с удаленными обоими надпочечниками при отсутствии заместительной терапии уровень F (как утром, так и вечером и независимо от срока после операции) не превышал 60 нмоль/л, что в несколько раз меньше нижней границы нормы. Содержание F в сыворотке больных с удаленным одним надпочечником снижено по сравнению с нормой. Суточный ритм выброса F отсутствовал у всех больных с двусторонней АЭ и сохранялся у больных с одним надпочечником, о чем свидетельствуют выраженный перепад в его уровне в утренние и вечерние часы у больных 3-й группы и отсутствие такового у больных 1-й и 2-й групп.

Через 3 года после удаления обоих надпочечников динамика содержания F на введение дексаметазона имела следующие особенности: доза 2 мг приводила к снижению концентрации F в утренние часы, а доза 8 мг — только в вечерние часы. Спустя 10 лет после удаления обоих надпочечников отмечалось достоверное снижение уровня F на введение дексаметазона, тогда как доза 2 мг подавляла его выброс только утром. В отличие от этих двух групп у больных 3-й группы обнаружена нормальная реакция содержания F на дексаметазон: снижение и утреннего, и вечернего уровня гормона после приема любой дозы дексаметазона.

Базальная концентрация раннего предшественника в системе биосинтеза альдостерона — В (см. рисунок, б) у всех пациентов была значительно снижена (до 5 нмоль/л, что в 4—12 раз ниже нижней границы нормы). Наиболее заметно его содержание снижалось у больных 2-й группы. Для суточной, динамики содержания В, которая отмечалась только у больных 1-й группы, было характерно повышение концентрации В в вечернее время.

Обращает на себя внимание изменение уровня В в ответ на введение дексаметазона у больных 2-й группы (через 10 лет после удаления обоих надпочечников): в вечернее время уровень В возрастал в 3—5 раз по сравнению с утренним независимо от дозы препарата: с 1,6 ± 0,8 до

Концентрация свободного DHEA (см. рисунок, в) была в 3 раза меньше нижней границы нормы у больных 1-й и 2-й групп; у больных 3-й группы базальный уровень DHEA был в пределах нормы (15, ± 3,6 нмоль/л) с сохраненным суточным ритмом (перепад между утренним и вечерним уровнем более чем в 2 раза).

Подавление выброса DHEA в ответ на введение 2 или 8 мг дексаметазона наблюдалось только у больных 3-й группы. Снижение концентра-

Таблица 1

Соотношение DHEA-S/DHEA в плазме крови больных после АЭ

дни DHEA было тем больше, чем выше доза препарата. Достоверных различий содержания гормона до и после приема дексаметазона у больных 1-й и 2-й групп не обнаружено.

Результаты определения DHEA-S в плазме крови пациентов всех трех групп представлены на рисунке, г. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень этого гормона у больных с удаленными 3 года назад обоими надпочечниками. Хотя базальные показатели содержания (утром 1370 ±810 нмоль/л, вечером 1607 ± 958 нмоль/л) и не достигали нормальных величин (21ОО—8бо0 нмоль/л), тем не менее они значительно превосходили уровень этого стероида у больных с удаленными надпочечниками спустя 10 лет после операции. Содержание DHEA-S у пациентов 3-й группы превышало его уровень у больных 2-й группы, но не достигало уровня гормона у больных 1-й группы. У больных всех трех групп не было обнаружено суточной динамики концентрации DHEA-S. Необходимо отметить, что в отличие от относительно высокого уровня свободного DHEA концентрация DHEA-S у больных с удаленной опухолью надпочечника (3-я группа) сохранялась на низком уровне. Иными словами, в этом случае оставшийся надпочечник утрачивал способность к оптимальному биосинтезу сульфатной формы гормона, что в свою очередь свидетельствует о наличии разных механизмов регуляции синтеза свободной и конъюгированной форм стероида.

В динамике содержания DHEA-В при введении дексаметазона у больных всех трех групп не обнаружены достоверные закономерности. Исключение составили больные 2-й группы, у которых введение дексаметазона в дозе 2мг снижало выброс DHEA-S в вечернее время.

Обращает на себя внимание величина соотношения DHEA-S/DHEA, представленная в табл. 1.

Как видно из табл. 1, соотношение DHEA-S/ DHEA у больных через 3 года после удаления обоих надпочечников достоверно выше, чем у больных через 10 лет после двусторонней A3. Так же достоверна разница между величиной этого соотношения у больных с удаленными обоими надпочечниками спустя 3 года после операции и у пациентов с удаленной опухолью одного надпочечника.

Чтобы исключить возможность методического артефакта, связанного с определением стероидов радиоиммунологическим методом, мы провели сравнительный анализ, определяя содержание стероидов в сыворотке крови, с одной стороны, после хроматографического разделения их на колонке с сефадексом EH-20 и, с другой стороны, после общепринятой процедуры с экстракцией стероидов из плазмы этиловым эфиром. Результаты (на примере Ей В) представлены в табл. 2. Отсутствие достоверных различий при определении содержания стероидов с помощью различных подходов однозначно свидетельствует об адекватности используемых в работе методов.

Таким образом, изложенные результаты убедительно свидетельствуют о наличии у больных с двухсторонней A3 функционально активных образований, которые способны секретировать как кортизол, так и надпочечниковые андрогены. Секреция стероидов '"добавочной" тканью происходит на значительно более низком уровне, чем интактными надпочечниками. Как и =в дооперационный период, у больных SDK после A3 суточный ритм содержания стероидов отсутствует. 14нтересно, что группой В. М. Трофимова [1] было установлено наличие суточного ритма выброса AKTT у больных через 3 и 5 лет после двусторонней тотальной A3, однако спустя 10 лет после операции он утрачивался. Aбсолют- ный уровень AKTT в плазме снижался по мере увеличения срока после удаления надпочечников.

^обходимо отметить характерную динамику в абсолютной содержании DHEA-S в зависимости и от времени, прошедшего после A3. Спустя 10 лет его уровень достоверно снижается по сравнению с таковым у больных, перенесших A3 3 года назад. В 1 -й группе возраст больных достигал в среднем 32 лет, а во 2-й — 42 лет. Хорошо известно [6] строго закономерное снижение продукции DHEA с возрастом больных. Его концентрация в крови у больных с A3 повторяет ту же закономерность.

Полученные нами данные -согласуются с результатами Т. Worgul и соавт. [9], которые провели A3 у 6 женщин по поводу рака молочной железы. Dми была показана возможность секреции у таких больных на низком уровне как DHEA-S, так и альдостерона.

Вопрос о природе функционирующих образований после тотальной A3 остается сложным. Они могут быть микрофрагментами оставшейся надпочечниковой ткани, а могут быть и "добавочной" тканью. Волее ранними работами [4] было показано наличие "добавочной" ткани надпочечников в подвздошной области при аутопсии в 33% случаев. Об этом же свидетельствуют описанные некоторыми авторами [5, 8] рецидивы SDK после двусторонней A3.

Выводы

Таблица 2

Содержание стероидов в сыворотке больных до и после хроматографии

иды. Концентрация их в крови значительно ниже нормальных значений.