Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее час  то встречающееся заболевание у больных сахарным диабетом (СД) типа 2. АГ у больных СД развивает  ся в 2 раза чаще, чем улиц, не страдающих СД [14]. По данным многочисленных исследований, у 50- 80% больных СД типа 2 отмечается АГ [4, 56]. При СД типа 2 в 70-80% случаев выявляется эссенци  альная гипертензия, которая предшествует разви  тию самого СД [19]. Проведенные исследования показали, что АГ является фактором риска разви  тия нарушения толерантности к глюкозе и СД типа 2 [49]. Так, среди лиц, страдающих АГ, более чем в 65% случаев отмечается снижение толерантности к глюкозе или клинически диагностируется СД [2]. АГ у больных СД типа 2 представляет собой серь  езный фактор риска сердечно-сосудистых ослож  нений, так как АГ в сочетании с метаболическими нарушениями при СД ускоряет развитие атеро  склероза мозговых сосудов, коронарных артерий сердца, нефропатии и ретинопатии [31, 48]. Мета  анализ многочисленных исследований в области АГ показал, что повышение АД на каждые 6 мм рт. ст. увеличивает риск развития инсульта на 40%, ин  фаркта миокарда (ИМ) на 20% [39]. В Фремингем- ском исследовании было продемонстрировано, что при наличии только одного СД смертность боль  ных от коронарной патологии увеличивается в 4 раза, от инсульта - в 3-4 раза по сравнению с по  пуляцией больных, не страдающих СД. В то же вре  мя присоединение к СД АГ увеличивает этот пока  затель в 5-7 раз, а развитие на этом фоне диабе  тической нефропатии повышает коронарную смертность в 37 раз [63].

Больные СД типа 2 по рекомендации Всемир  ной организации здравоохранения и Международ  ной организации по гипертензии (1999) относятся к группе высокого риска, им требуется немедленно начать медикаментозное лечение [25]. Антигипер  тензивную терапию следует начинать при АД > 130/80 мм рт. ст., целевой уровень АД при СД должен быть < 130/80 мм рт. ст. [7]. У больных с протеинурией > 1 г/сут или хронической почечной недостаточностью следует стремиться поддержи  вать целевой уровень АД < 125/75 мм рт. ст. [52]. Целью лечения является максимальное снижение общего риска смерти и осложнений, что предпола  гает не только борьбу с повышенным АД, но и уст  ранение обратимых факторов риска, таких как ку  рение, избыточная масса тела, гиперхолестерине  мия. Результаты рандомизированных контролируе  мых исследований свидетельствуют о том, что сни  жение систолического АД на 10-12 мм рт. ст. и диастолического АД на 5-6 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение риска инсульта на 40%, ИБС на 14% и в целом риска серьезных сердечно-сосудистых ос  ложнений на 1/3 [17]. Активная антигипертензив  ная терапия замедляет прогрессирующее снижение функции почек и сердечно-сосудистых осложне  ний у больных СД [61].

Основными антигипертензивными средствами являются диуретики, p-адреноблокаторы, антагони  сты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецеп  торов ангиотензина II и а-адреноблокаторы. По ан  тигипертензивной эффективности лекарственные средства всех групп примерно одинаковы [15].

Диуретики являются препаратами первой линии для лечения АГ [25, 52]. Однако до недавнего вре  мени диуретики для лечения АГ при СД типа 2 применяли ограниченно. Это обусловлено тем, что прием большинства диуретиков приводит к подав  лению секреции инсулина и снижению чувстви  тельности к нему клеток мышечной и жировой тка  ни, а также к гипокалиемии [37], повышению уров  ня холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) [3]. Од  нако описанные побочные действия мочегонных препаратов проявляются при применении больших доз. Показано, что малые дозы диуретиков сущест  венно не влияют на углеводный и жировой мета  болизм [62].

Так, в рандомизированном плацебо-контроли- руемом исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Eldery Program) при применении хлортали- дона (нетиазидового диуретика типа гидрохлортиа- зида) в дозах 12,5-25 мг/сут были получены поло  жительные результаты у пациентов как без диабета, так и с СД типа 2 [18]. В исследовании участвовали 4736 пациентов, которых наблюдали 5 лет. Приме  нение нетиазидового диуретика хлорталидона у па  циентов с СД типа 2 снизило риск развития ослож  нений ИБС на 54%, инсультов на 22% и самое важ  ное - риск общей смертности на 26%. Для сравне  ния у пациентов без диабета вышеперечисленные показатели снижались на 23, 38 и 15% соответст  венно. Представляет интерес и тот факт, что дли  тельное применение диуретика не привело к ухуд  шению биохимических показателей при СД типа 2, таких как уровень глюкозы, ХС, мочевой кислоты, электролитов, креатинина. Базируясь на результа  тах SHEP, следует рекомендовать низкие дозы диу  ретиков для лечения АГ у больных СД типа 2.

Также представляет интерес новый мочегонный препарат "Индапамид", прием которого не оказы  вает неблагоприятного влияния на обмен липидов и углеводов [23].

p-Адреноблокаторы наряду с диуретиками явля  ются препаратами первого ряда в лечении АГ [25, 52]. Однако при СД типа 2 их.применение имет не  которую специфику. Использование кардионесе- лективных p-адреноблокаторов при СД типа 2 не  целесообразно, так как они подавляют активность Р2-адренорецепторов, что приводит к нарушению секреции инсулина. Вместе с этим нарастает рези  стентность к инсулину за счет ухудшения кровооб  ращения в мышцах. Подавляется секреция основ  ного контринсулярного гормона - глюкагона. Все это может привести к пролонгированию гипогли  кемии и нивелированию симптомов гипоглике  мии, таких как дрожь, тахикардия, повышенная потливость [1]. Длительный прием р-адреноблока- торов вызывает увеличение концентрации ТГ и ХС липопротеидов низкой плотности, снижая содер  жание ХС липопротеидов высокой плотности. Описанные побочные действия значительно менее выражены при терапии селективными р,-адреноб- локаторами. Вне всякого сомнения, кардиоселек- тивные р^адреноблокаторы могут использоваться при сочетании АГ и СД типа 2. Это подтверждают результаты 9-летнего рандомизированного иссле  дования UKPDS 39 (United Kingdom Prospective Di  abetes Study) [57], в котором сравнивали влияние каптоприла и атенолола на риск макро- и микро- сосудистых осложнений у пациентов с СД типа 2 и АГ. Начальная доза каптоприла составляла 25 мг 2 раза в сутки, атенолола - 50 мг. При необходимо  сти дозы удваивали. Гипотензивное действие пре  паратов было одинаковым: при исходном среднем АД 160/94 мм рт. ст. в конце исследования АД со  ставляло 144/83 и 143/81 мм рт. ст. соответственно. При этом в группе пациентов, принимавших р,-ад- реноблокатор атенолол, общая смертность снижа  лась на 14%, смерть, связанная с диабетом, - на 27%, реже развивались ИМ (на 20%) и инсульт (на 12%) по сравнению с пациентами, принимавшими каптоприл. Тем не менее различия носили недос  товерный характер. Еще один довод в пользу при  менения p-адреноблокаторов при СД типа 2 - их кардиопротективное действие. При обобщении ре  зультатов длительного применения р-адреноблока- торов у пациентов с ИМ оказалось, что при СД ти  па 2 по сравнению с плацебо p-адреноблокаторы снижают смертность на 43%, тогда как у пациентов без диабета применение p-адреноблокаторов в постинфарктном периоде снижало смертность на 31% [5, 10, 35, 43]. Можно сделать вывод о целесо  образности включения кардиоселективных р-адре- ноблокаторов в практику лечения больных с АГ и СД типа 2 особенно после перенесенного ИМ.

Использование антагонистов кальция у больных СД имеет свои особенности. Так, проведенный сравнительный анализ различных групп антагони  стов кальция показал, что короткодействующие препараты дигидропиридинового ряда (нифеди  пин, никардипин) ухудшают углеводный метабо  лизм и венозный отток из головного мозга ("син  дром обкрадывания"), что может привести к разви  тию ортостатической гипотензии [16]. Кроме того, доказано, что короткодействующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда отрицательно влияют на выживаемость больных с ИМ, неста  бильной стенокардией, АГ и ИБС [24]. В метаана  лизе D. Weidmann показано, что применение ни  федипина увеличивает экскрецию альбумина с мо  чой на 21% [60].

Что касается применения длительно действую  щих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у больных с АГ и СД типа 2, то ряд исследо  ваний, проведенных в последние несколько лет, дает нам неоднозначные ответы на вопрос о целе  сообразности их использования. В исследовании Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe Trial) [55], в котором участвовало 4695 пациентов, изучали эф  фект нитрендипина. Пациенты основной группы принимали нитрендипин (10-40 мг/сут) с возмож  ным добавлением эналаприла (5-20 мг/сут) или гидрохлортиазида (12,5-25 г/сут), пациенты кон  трольной группы - плацебо. После верификации полученных данных оказалось, что активное лече  ние снижало общую смертность на 55%, смерт  ность от сердечно-сосудистых осложнений на 76%, инсульты на 73%. Однако сложно сказать, было ли положительное влияние на конечные точки резуль  татом действия нитрендипина, так как в основной группе процент пациентов, принимавших в каче  стве второго препарата эналаприл, был гораздо вы  ше, чем в контрольной группе.

В многоцентровом рандомизированном двой  ном слепом исследовании MIDAS (Multicenter Is- radipine Diuretic Atherosclerosis Study) сравнивали влияние исрадипина и гидрохлортиазида на про  грессирование атеросклероза в каротидных артери  ях у 883 пациентов с АГ [11]. Если на уровень АД и прогрессирование атеросклероза препараты оказы  вали одинаковое действие, то частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в группе пациентов, принимавших исрадипин, была выше на 79%. Когда сравнивали риск, ассоциированный с приемом исрадипина, у пациентов с нарушенным метаболизмом глюкозы, оказалось, что в подгруппе с уровнем гликированного гемоглобина выше 6,6% риск осложнений был выше в 2,71 раза.

В 3 исследованиях проводили сравнение дигид  ропиридиновых антагонистов кальция с ингибито  рами АПФ.

В исследовании FACET (Fosinopril Versus Am  lodipine Cardiovascular Events Randomised Trial), длившемся 3,5 года, сравнивали эффективность фозиноприла и амлодипина у пациентов с АГ и СД типа 2 [54]. У пациентов, принимавших фозино- прил, риск развития ИМ, инсульта и госпитализа  ции по поводу стенокардии по сравнению с паци  ентами, принимавшими амлодипин, был ниже на 51%. При этом риск развития фатального или не  фатального инсульта в группе пациентов, прини  мавших амлодипин, увеличивался в 2,5 раза, а ИМ - на 30%.

Другой длительно действующий антагонист кальция дигидропиридинового ряда нисолдипин сравнивали с эналаприлом в исследовании ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) [20]. В группе пациентов, принимавших эналаприл, за  фиксировано 5 кардиоваскулярных летальных ис  ходов, а в группе пациентов, принимавших нисол  дипин, - 10; число случаев ИМ (фатального и не  фатального) составило 5 и 25, цереброваскулярных осложнений - 7 и 11 соответственно. Через 65 мес исследование было досрочно прекращено по реше  нию независимого наблюдательного комитета в связи с повышением частоты сердечно-сосудистых

осложнений в группе лиц, принимавших нисолди- пин.

Другой длительно действующий антагонист кальция нифедипин сравнивали в исследовании INSIGHT (The International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) c диуретиком ко-амилозидом (гидрохлортиазид 25 мг + амилорид 2,5 мг). За время исследования ни  федипин и ко-амилозид показали равную эффек  тивность в профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений: 6,3% больных среди принимавших нифедипин и 5,8% - ко-ами  лозид достигли первичных конечных точек; в груп  пе больных диабетом эта частота составила 8,3 и 8,4% соответственно. Группы достоверно не разли  чались по всем случаям смертности, нефатального ИМ и инсульта, а также первичных и вторичных конечных точек [13].

Урежающие ритм антагонисты кальция дилтиа- зем и верапамил благоприятно влияют на углевод  ный обмен. Они улучшают толерантность к глюко  зе за счет усиления ее захвата гепатоцитами [16]. В эксперименте показано, что дилтиазем и верапа  мил снижают уровень гликированного гемоглоби  на, подавляют секрецию глюкагона [34], тормозят образование атеросклеротических бляшек и агрега  цию тромбоцитов [64]. Кроме того, дилтиазем и ве  рапамил, снижая АД, нормализуют клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и снижают про  теинурию [33].

В исследовании GITS при сравнении пролонги  рованных форм дилтиазема и нифедипина у паци  ентов с АГ и СД типа 2 с диабетической нефропа  тией оба препарата в одинаковой мере снижали АД, но дилтиазем снижал экскрецию альбумина с мочой на 57%, а пролонгированный нифедипин повышал на 4% [53].

Верапамил при сравнении с ингибитором АПФ трандолаприлом у больных с АГ и СД типа 2 с ис  ходным уровнем креатинина 1,4 мг/дл и протеину  рией 1342 мг/л не отличался по влиянию на АД, клубочковую фильтрацию и глюкозу крови. При продолжительности лечения 1 год верапамил сни  зил уровень протеинурии на 27%, трандолаприл - на 33%, их комбинация - на 62% [6].

В исследование NORDIL (The Nordic Diltiazem Study) были включены больные с диастолическим АД > 100 мм рт. ст. (л = 10 881). Больные были раз  делены на 2 группы: пациенты одной группы по  лучали дилтиазем, а другой - p-адреноблокатор и диуретик. Первичные конечные точки наблюда  лись у 403 больных, получавших дилтиазем, и у 400 больных, получавших p-адреноблокатор и диуре  тик (RR 1,0; р = 0,97). Фатальный и нефатальный инсульт наблюдался у 159 больных, получавших дилтиазем, и у 196 больных, получавших р-адре- ноблокатор и диуретик (RR 0,80; р - 0,04), фаталь  ный и нефатальный ИМ - у 183 и 157 больных со  ответственно (RR 1,16;р = 0,17). В подгруппе боль  ных диабетом не было достоверных различий меж  ду обеими группами: первичные конечные точки наблюдались в 29,8 и 27,7 случая (RR 1,01; Р ~ 0,98), сердечно-сосудистая смертность - в 9,7 и 7,8 (RR 1,16;/? = 0,71), общая смертность - в 37,2 и 33,3 случая (RR 1,04; р = 0,82) в год на 1000 боль  ных соответственно. Согласно результатам иссле  дования, дилтиазем был так же эффективен, как р- адреноблокаторы и диуретики, в профилактике сердечно-сосудистой смертности, всех инсультов и ИМ [28].

Эффективность применения ингибиторов АПФ у больных с сочетанием АГ и СД не вызывает сомне  ния. Ингибиторы АПФ снижают инсулиновую ре  зистентность и улучшают метаболизм глюкозы [47]. По мнению специалистов, положительное влияние на обмен глюкозы ингибиторы АПФ ока  зывают благодаря потенцированию эндогенных кининов и вторичной стимуляции простагланди  нов, возможно, простагландина Е,, которые могут повышать захват глюкозы клетками скелетной мус  кулатуры [2]. Повышение чувствительности клеток к инсулину и увеличение утилизации глюкозы под влиянием ингибиторов АПФ бывают иногда выра  женными, что может вызвать гипогликемическое состояние, особенно у лиц пожилого возраста. Так, в проспективном исследовании в Тенесси (США) с участием 13 559 пожилых пациентов ингибиторы АПФ на 31% чаще диуретиков вызывали гипогли  кемию [51]. Также может возникать необходимость снижения дозы гипогликемического средства вследствие развития или усиления гипогликемиче  ских реакций при присоединении к гипогликеми  ческим средствам ингибиторов АПФ. Кроме того, отмечается положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен у больных с АГ и СД типа

Важное значение имеют данные исследования EUCLID (EURODIAB Controlled trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes), касающиеся влияния ингибиторов АПФ на прогрессирование диабети  ческой ретинопатии [21]. Прогрессирование диабе  тической ретинопатии отмечено у 23% больных, получавших плацебо, и лишь у 13% больных, ле  ченных лизиноприлом в течение 2 лет.

В недавно закончившемся многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом ис  следовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Eval  uation Study) изучали влияние ингибитора АПФ ра  миприла на развитие сердечно-сосудистых ослож-

нений у больных СД типа 2. В группе больных СД (л = 3577), получавших рамиприл, частота первич  ных конечных точек была ниже на 25%, ИМ - на 22%, инсульта - на 33%, сердечно-сосудистой смертности - на 37%, общей смертности - на 24%, реваскуляризации - на 17%, развития неф  ропатии - на 24% по сравнению с группой паци  ентов, получавших плацебо. Также отмечалось дос  товерное снижение риска развития СД на 30,2% и частоты развития сердечно-сосудистых заболева  ний на 43,6% в группе больных, получавших рами  прил, по сравнению с группой пациентов, получав  ших плацебо [29, 30].

Влияние ингибитора АПФ каптоприла у боль  ных с АГ было изучено в исследовании САРРР (Captopil Prevention Project), где его эффекты срав  нивали с традиционной терапией (диуретики + р- блокаторы). Сердечно-сосудистая смертность была ниже в группе больных, получавших каптоприл, чем в группе пациентов, получавших традицион  ную терапию (76 и 95 случаев соответственно; RR 1,01; р = 0,98), частота фатального и нефатального ИМ была одинаковой (162 и 161), но фатальный и нефатальный инсульт чаще встречался в группе больных, леченных каптоприлом (189 и 148 случаев соответственно; RR 1,25; р = 0,044). Новые случаи СД отмечались на 14% реже в группе больных, ле  ченных каптоприлом, по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию [27].

На основании результатов проведенных иссле  дований можно сделать вывод о том, что ингиби  торы АПФ оказывают кардиопротективное и неф- ропротективное действие, которое способствует увеличению продолжительности и улучшению ка  чества жизни больных. По современным представ  лениям, ингибиторы АПФ рекомендуется назна  чать всем больным с явной или скрытой диабети  ческой нефропатией независимо от типа СД и уровня системного АД [52]. Доза ингибиторов АПФ подбирается индивидуально с тем, чтобы поддерживать АД в пределах 125-130/75-80 мм рт. ст. [7, 9, 52].

а-Адреноблокаторы являются метаболически нейтральными среди антигипертензивных препа  ратов. Они могли бы занять достойное место в ле  чении АГ при СД типа 2. Так, при сравнении а-ад- реноблокатора доксазозина с ингибитором АПФ цизалаприлом оба препарата в одинаковой степени снижали АД, при этом альбуминурия уменьшалась на 14 и 42% соответственно [46]. Доказано благо  приятное влияние доксазозина у больных СД типа 2 на липидный обмен. За 24 нед доксазозин (до 8 мг/сут) снизил уровень ТГ на 13,3%, а в подгруппе с гиперхолестеринемией при исходном уровне об  щего ХС 6,5 ммоль/л данный показатель составил к концу исследования 5,7 ммоль/л [32].

Вместе с тем результаты исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial) показали, что p-адреноб  локатор доксазозин повышает сердечно-сосуди  стую смертность. Так, в группе больных, прини  мавших доксазозин, было отмечено повышение риска сердечно-сосудистых осложнений на 25%, инсульта на 12%, стенокардии на 16% и случаев ре  васкуляризации на 15% по сравнению с группой больных, принимвших диуретик хлорталидон. По решению независимого наблюдательного комитета исследования в группе больных, получавших док  сазозин, были прекращены. После результатов ис  следования ALLHAT только случаи сочетания АГ и СД типа 2 с доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются абсолютным по  казанием к применению а-адреноблокаторов [40].

В последние годы в клиническую практику во  шли антагонисты рецепторов ангиотензина II. Пре  параты этой группы являются непептидными вы  сокоселективными блокаторами этих рецепторов. Ингибирование ренин-ангиотензиновой системы путем блокады рецепторов ангиотензина II позво  ляет избежать вмешательства в метаболизм энке  фалина, брадикинина и других пептидов, оказы  вающих провоспалительное действие, в частности субстанции Р, что неизбежно возникает при бло  каде ренин-ангиотензиновой системы ингибитора  ми АПФ и сопровождается появлением в отдель  ных случаях характерных для кининов клинически нежелательных эффектов. Так, именно с повыше  нием активности кининовой системы связывают такие побочные эффекты ингибиторов АПФ, как кашель и ангионевротический отек, гипотензию при приеме первой дозы [58]. За последние годы получены новые данные о том, что в некоторых тканях, в том числе в сердце и в тканях сосудистой стенки, ангиотензин II может генерироваться из ангиотензина I с участием не только АПФ, но и других ферментных систем. Применение ингиби  торов АПФ сопровождается активацией альтерна  тивных путей биосинтеза ангиотензина II. Очевид  но, что при селективной блокаде специфических ангиотензиновых рецепторов достигается более полное устранение эффектов ангиотензина II [59]. При АГ у больных СД типа 2 применение блокато  ров рецепторов ангиотензина II оказывает дейст  вие, близкое к эффекту ингибиторов АПФ. Ско  рость клубочковой фильтрации существенно не из  меняется, при этом почечный кровоток повышает  ся до 13% и на фоне снижения гиперфильтрации протеин- и альбуминурия снижается с 24 до 46% [38]. В 12-недельном сравнительном исследовании ирбезартан в дозе < 300 мг/сут снизил уровень про  теинурии на 8,5%, а амлодипин в дозе < 10 мг/сут повысил на 19,7% [45].

Недавно были доложены результаты исследова  ний IDNT, IRMA-2, RENAAL, где были изучены эффекты антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных СД типа 2.

В исследовании IDNT (Irbesartan in Diabetic Ne  phropathy Trial) сравнивали эффект ирбезартана, амлодипина и плацебо у 1715 больных с СД типа 2 и АГ. Длительность исследования составила 2,6 го  да. Ирбезартан снижал риск развития конечных то  чек на 20% (р = 0,02) по сравнению с плацебо и на 23% по сравнению с амлодипином (р = 0,006). Ле  чение ирбезартаном замедляло ухудшение почеч  ной функции на 50%, снижало частоту диализа или трансплантации на 26% по сравнению с плацебо и на 34% по сравнению с амлодипином [36].

В исследовании IRMA-2 (Irbesartan in Type 2 Di  abetes with MicroAlbuminuria) изучали эффектив  ность ирбезартана у больных СД типа 2 и микро  альбуминурией. 590 больных получали ирбезартан по 300 или 150 мг/сут или плацебо в течение 2 лет. Частота развития первичных конечных точек была значительно ниже в группах больных, получавших ирбезартан (5,2 и 9,7% соответственно), по сравне  нию с пациентами, получавшими плацебо (14,9%). Кроме того, ирбезартан достоверно чаще снижал прогрессирование диабетической нефропатии (на 70% чаще, чем плацебо; р = 0,0004) [44].

В исследовании RENAAL (Reduction of End  points in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus With Angiotensin II antagonist Losartan), включаю  щем в себя 1513 больных с СД типа 2, протеинури  ей и повышенным уровнем креатинина, сравнива  ли эффект лозартана (50-100 мг) и плацебо. Ис  следование продолжалось 3,4 года. Лозартан сни  жал частоту повышения концентрации сывороточ  ного креатинина на 25% (р = 0,006), развития хро  нической почечной недостаточности на 28% (р = 0,002), но не влиял на частоту смертности. Уровень протеинурии был на 35% ниже в группе больных, получавших лозартан, по сравнению с больными, получавшими плацебо (р < 0,001) [12]. Эти 3 больших рандомизированных исследования показывают, что лечение с антагонистами рецепто  ров ангиотензина II оказывает ренопротективное влияние у больных с СД типа 2 и нефропатией.

Согласно принципам научно обоснованной фармакотерапии, у больных СД типа 2 и наличием АГ предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ, диуретикам и р,-адреноблокаторам, так как именно эти группы препаратов позволяют улуч  шить выживаемость больных [25]. Урежающие ритм антагонисты кальция и блокаторы рецепто  ров ангиотензина II также относятся к препаратам выбора благодаря своему положительному влия  нию на метаболизм глюкозы и липидов, а также на функцию почек. Тем более, как показано в иссле  довании [6], комбинированное применение неди  гидропиридиновых антагонистов кальция с инги  биторами АПФ благоприятнее, чем монотерапия, и позволяет не только лучше контролировать АД, но и добиться дополнительного двукратного сниже  ния протеинурии при существенном уменьшении доз препаратов.

Конечно же, нельзя не остановиться на таком важном вопросе, как интенсивность проводимой гипотензивной терапии. В исследовании UKPDS- 38 показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снизила частоту диабетических осложне  ний на 24%, смертности, связанной с диабетом, на 32%, инсульта на 44%, микрососудистых осложне  ний на 37% и макрососудистых осложнений на 34%. Кроме того, выявлено снижение доли боль  ных, у которых нарастала ретинопатия (на 34%) или имелась микроальбуминурия (на 29%), и риска ухудшения остроты зрения (на 47%) [56].

Как показали результаты исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment), снижение диа  столического АД < 80 мм рт. ст. достоверно сни  жало риск развития сердечно-сосудистых осложне  ний (на 48,5%), частоту смертности от сердечно  сосудистых осложнений (на 63%) и общую смерт  ность (на 41%) по сравнению с диастолическим АД С 90 мм рт. ст. [26]. Это еще раз подтверждает тот факт, что активная антигипертензивная тера  пия у больных СД типа 2 обеспечивает клинически значимое снижение смертности, связанной с диа  бетом, и риска диабетических осложнений.

Следует отметить, что монотерапия АГ не всегда обеспечивает нормализацию АД. Чаще требуется сочетанное назначение 2 препаратов или более для достижения требуемого уровня АД без снижения качества жизни, так как последние исследования убедительно продемонстрировали необходимость применения 2 препаратов или более для достиже  ния адекватного контроля АД у большинства паци  ентов. В частности, исследование НОТ показало, что для снижения диастолического АД < 80 мм рт. ст. у 74% пациентов потребовалась комбинирован  ная гипотензивная терапия [26].

Эффективная комбинация препаратов подразу  мевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. К наиболее эффективным комбинациям препаратов при лече  нии АД у больных СД типа 2 относят сочетание диуретика и ингибитора АПФ (или антагониста ре  цепторов ангиотензина II), ингибитора АПФ и ан  тагониста кальция недигидропиридинового ряда [4, 52]. Конечно же, активная комбинированная терапия АГ требует больших финансовых затрат, но АГ представляет собой настолько опасное со  стояние, что явные преимущества от активного воздействия всегда окупают стоимость бездейст  вия.