Больные инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) имеют значительно повышенный риск преждевременной смерти по сравнению с общей популяцией.

После открытия инсулина и внедрения его в клиническую практику в начале 20-х годов прогноз ИЗСД значительно изменился. По данным клиники Джослина (Бостон, США), в 1914—1922 гг., когда единственным методом лечения была очень строгая диета, уровень ежегодной смертности детей с ИЗСД составлял 386 на 1000 больных. А уже через несколько лет, к концу 20-х годов этот показатель удалось снизить до 61 на 1000 [2]. Хотя современные данные о смертности детей с ИЗСД очень немногочисленны, в целом можно заключить, что в развитых западных странах эта цифра в 80-е годы уже составляла менее 1 случая на 1000 больных в год, т. е. по сравнению с доинсулиновой эрой смертность детей от этого заболевания удалось снизить почти в 500 раз [6].

В отечественных публикациях статистических данных о смертности детей с ИЗСД ранее не приводилось. Единственным общепризнанным мнением на этот счет было представление, что диабетическая кома является ведущей причиной преждевременной смерти у этой категории больных в детском и подростковом возрасте [1, 9].

Материалы и методы

Проанализирована смертность детей — жителей Москвы, заболевших сахарным диабетом в период с 1 января 1980 г. по 31 декабря 1989 г., т. е. за 10 лет. В анализ не были включены дети с так называемым «вторичным» сахарным диабетом. Учитывались только случаи летальных исходов у больных, не достигших 15-летнего возраста.

Рис. 1. Причины смерти у детей, больных сахарным диабетом. По вертикали — число случаев, по горизонтали — причины смерти; а — кома III степени (светлая часть столбика—летальность в период клинической манифестации ИЗСД), б—инфекционные заболевания, в — другие заболевания, г — онкологические заболевания д — несчастные случаи.

Источником получения информации о случаях смерти служили данные всех детских больниц Москвы, имеющих эндокринологические или реанимационные отделения, а также данные, полученные от районных детских эндокринологов Москвы.

Подобный метод так называемого двойного охвата “capture-recapture method” позволил получить наиболее полную информацию по интересующему вопросу.

Верификация диагноза базировалась либо на анамнестических данных о предшествующем наличии болезни с обязательным лечением инсулином, либо (в случаях летальных исходов в период манифестации болезни) на характерной клинической картине, лабораторных данных, свидетельствующих о гипергликемии, кетозе, глюкозурии.

При изучении летальных исходов и их классификации выяснялись следующие вопросы: а) причинный фактор смерти, б) порядок значимости всех остальных факторов, повлекших летальный исход; в) роль сахарного диабета в летальном исходе.

Результаты и их обсуждение

За изучаемый период было зарегистрировано 1126 случаев заболевания ИЗСД детей до 15-летнего возраста в Москве. За 10-летний период умерли 29 больных (20 девочек и 9 мальчиков). Средний возраст составил 8,6±2,9 года, а средняя продолжительность болезни от момента установления диагноза — 1,8±0,8 года.

Распределение основного причинного фактора летальных случаев показано на рис. 1. Обращает на себя внимание, что из 21 случая кетоацидо- тических ком со смертельным исходом в 12 случаях, т. е. более чем в половине наблюдений, смерть наступала при манифестации заболевания. Учитывая общее количество диагностированных случаев ИЗСД за 10 лет наблюдения, можно констатировать, что летальность в момент установления диагноза составила 1,07 % от числа заболевших. Кроме этого, были выявлены следующие факторы, приведшие к смертельному исходу, а именно: отказ от регулярного врачебного наблюдения и самоконтроля (6 случаев), нерегулярное введение инсулина (3), грубое нарушение диеты (10), повторные кетоацидотические комы в последний год болезни (4).

Распределение (в %) причин летальности у детей, больных диабетом, в различных регионах мира

* Данные Diabetes Epidemiology International Mortality Study Group, 1990.

Рис. 2. Относительное число случаев смерти (на 100 000 больных) у детей с ИЗСД.

Преждевременная смерть больных ИЗСД, как правило, обусловлена либо острыми, либо поздними осложнениями заболевания. Причем частотное распределение этих причин летальности напрямую связано с давностью болезни. Первые 15 лет наиболее частой причиной смерти являются острые осложнения (кетоацидотические и гипогликемические комы и др ). Больные с длительностью заболевания 20—25 лет чаще умирают от хронической почечной недостаточности, а при продолжительности болезни более 25—30 лет на первом месте стоят сердечно-сосудистые осложнения диабета [6].

В анализируемой группе больных ИЗСД диабетическая кетоацидотическая кома явилась, безусловно, доминирующей причиной, составив 75 %, что выше аналогичных показателей, полученных при исследованиях в других странах,— 39—67 % (см. таблицу и рис. 2).

Смерть при глубоком кетоацидозе, как правило, обусловлена необратимым отеком мозга с последующим вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие [7]. Церебральный отек может возникнуть у любого больного ИЗСД в период кетоацидотического состояния, но все же чаще это имеет место в момент клинической манифестации.

Мировой опыт показывает, что период клинических проявлений ИЗСД до момента установления диагноза и начала лечения является самым опасным. Смерть в этот временной интервал является следствием слишком поздней диагностики и запоздавшего начала лечения. И хотя до сих пор подобные случаи имеют место практически во всех регионах мира, последние сообщения говорят о том, что во многих странах удалось добиться довольно низкого уровня летальности в момент манифестации ИЗСД у детей — 0,1—0,8 % [4, 5, 8]. Показатель летальности в анализируемой группе составил 1,07 %, т. е. выше, чем в аналогичных зарубежных исследованиях. Как случаи летальных исходов в период манифестации ИЗСД (12 наблюдений), так и случаи смерти от кетоацидо- тических ком (9 наблюдений) или от инфекционных заболеваний (гриппа, кори, пневмонии, острого респираторного заболевания на фоне ИЗСД — 4 наблюдения) являются следствием поздней диагностики и/или неправильного лечения. В остальных случаях дети умерли от других ведущих причин: черепно-мозговой травмы, острого лимфобластного лейкоза, несахарного диабета, миопатии Дюшена, т. е. можно констатировать, что подавляющее большинство случаев смерти детей с ИЗСД являются потенциально предотвратимыми. Успешное решение проблем ранней диагностики ИЗСД и его основного острого осложнения — тяжелого кетоацидоза позволит значительно снизить показатель ранней смертности.

Выводы

В большинстве случаев у детей с сахарным диабетом летальные исходы потенциально могут быть предотвращены.