Многоузловой эутиреоидный зоб — заболевание, характеризующееся наличием двух или более узлов, которые могут располагаться как в одной, так и в обеих долях щитовидной железы, и, как правило, не сопровождающееся нарушением функции последней. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения больных с данной патологией является оперативное удаление узлов. Однако объем оперативного вмешательства при многоузловом эутиреоидном зобе относится к нерешенным проблемам хирургической эндокринологии. С одной стороны, после радикальных операций у значительного числа больных наблюдается послеоперационный гипотиреоз, с другой стороны, при менее радикальных операциях возникает рецидив заболевания. В то же время существует точка зрения, отрицающая зависимость рецидивирования заболевания от объема операции.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при многоузловом эутиреоидном зобе в окружающей узлы тиреоидной ткани наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. В связи с этим мы поставили перед собой цель изучить морфологические особенности строения резецированной тиреоидной ткани у больных с многоузловым эутиреоидным зобом, обратив особое внимание на строение узлов и на состояние тиреоидной ткани вне их. Кроме того, была сделана попытка установить зависимость развития послеоперационного гипотиреоза и/или рецидива заболевания от объема оставляемой тиреоидной ткани.
Multinodular euthyroid goiter is a disease characterized by the presence of two or more nodes that can be located in one or both lobes of the thyroid gland, and, as a rule, not accompanied by a dysfunction of the latter. Currently, the most common treatment for patients with this pathology is the surgical removal of nodes. However, the volume of surgical intervention for multinodular euthyroid goiter refers to the unresolved problems of surgical endocrinology. On the one hand, after radical operations, a significant number of patients have postoperative hypothyroidism, on the other hand, with less radical operations, a relapse occurs. At the same time, there is a point of view that negates the dependence of disease recurrence on the volume of surgery.
Our observations indicate that with multinodular euthyroid goiter, focal goiter changes are observed in the surrounding thyroid tissue nodes, often with a tendency to nodule formation. In this regard, we set ourselves the goal of studying the morphological features of the structure of resected thyroid tissue in patients with multinodular euthyroid goiter, paying particular attention to the structure of the nodes and to the state of the thyroid tissue outside them. In addition, an attempt was made to establish the dependence of the development of postoperative hypothyroidism and / or relapse of the disease on the amount of left thyroid tissue.
Многоузловой эутиреоидный зоб — заболевание, характеризующееся наличием двух или более узлов, которые могут располагаться как в одной, так и в обеих долях щитовидной железы, и, как правило, не сопровождающееся нарушением функции последней. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения больных с данной патологией является оперативное удаление узлов. Однако объем оперативного вмешательства при многоузловом эутиреоидном зобе относится к нерешенным проблемам хирургической эндокринологии [1, 4]. С одной стороны, после радикальных операций у значительного числа больных наблюдается послеоперационный гипотиреоз, с другой стороны, при менее радикальных операциях возникает рецидив заболевания [2, 6]. В то же время существует точка зрения, отрицающая зависимость рецидивирования заболевания от объема операции [3, 5].
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при многоузловом эутиреоидном зобе в окружающей узлы тиреоидной ткани наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. В связи с этим мы поставили перед собой цель изучить морфологические особенности строения резецированной тиреоидной ткани у больных с многоузловым эутиреоидным зобом, обратив особое внимание на строение узлов и на состояние тиреоидной ткани вне их. Кроме того, была сделана попытка установить зависимость развития послеоперационного гипотиреоза и/или
Таблица 1
Объем ранее выполненных оперативных вмешательств у больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба
| Вид операции | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Частичная резекция | ||
| правой доли | 8 | 36,4 |
| левой доли | 6 | 27,3 |
| обеих долей | 1 | 13,6 |
| Расширенная резекция обеих долей | 3 | 13,6 |
| Субтотальная резекция правой доли | 1 | 4,5 |
| Односторонняя гемитиреоидэктомия | 3 | 13,6 |
Таблица 2
Объем оперативных вмешательств, выполненных у 40 больных с многоузловым эутиреоидным зобом
| Вид операции | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Субтотальная резекция щитовидной желе- | ||
| зы | 36 | 90 |
| Субтотальная резекция одной доли | 1 | 2,5 |
| Предельно-субтотальная резекция щито- | ||
| видной железы | 3 | 7,5 |
рецидива заболевания от объема оставляемой тиреоидной ткани.
Материалы и методы
Обследовано 62 больных (1-я группа) в возрасте от 18 до 70 лет с клиническим диагнозом многоузлового эутиреоидного зоба. Все обследуемые — женщины. У 22 из них был рецидив многоузлового эутиреоидного зоба. Ранее они оперированы в другом учреждении, большинство— по поводу солитарного узлового эутиреоидного зоба. Рецидив заболевания выявлен в среднем через 6±2,1 года после операции. Кроме того, для сопоставления отдаленных результатов хирургического лечения в разных медицинских учреждениях обследовано еще 20 больных (2-я группа), оперированных 6—8 лет назад по поводу многоузлового эутиреоидного зоба в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН. Им произведена субтотальная резекция щитовидной железы.
У больных 1-й группы определяли содержание трийод- тиронина (Тз), общего тироксина (Т4) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов; тиреотропного гормона (ТТГ) — иммуно- метрическим методом с помощью наборов «Амерлайт ТСГ-60».
Рис. 1. Узловой коллоидный частично пролиферирующий зоб.
Здесь и на рис. 2—6 окраска гематоксилином и эозином. Х63.
Рис. 3. Узловой коллоидный пролифе рирующий зоб с явлениями аденома тоза (участок тубулярно-микрофолли кулярного строения).
Рис. 2. Узловой коллоидный пролиферирующий зоб с явлениями аденоматоза (участки папиллярного строения), с регрессивными изменениями и очаговой лимфоидной инфильтрацией.
Всем проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы на аппарате <Toshiba-77>, линейным датчиком 7,5 мГц.
Результаты и их обсуждение
У всех больных 1-й группы содержание Тз, Т4 и ТТГ в сыворотке крови было в пределах нормы: Тз—1,67±0,15 нмоль/л (норма 1,17— 2,18 нмоль/л), Т4 — 125,98+2,42 нмоль/л (62+ + 142 нмоль/л), ТТГ — 0,72±0,07 мкМЕ/мл (0,24—2,90 мкМЕ/мл).
Объем оперативных вмешательств, выполненных у 22 больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба на I этапе хирургического лечения, приведен в табл. 1.
Следует отметить, что из 22 больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба у 14 (63 %) рецидив заболевания возник в обеих долях после частичной резекции одной доли, у 1 — после частичной резекции обеих долей щитовидной железы, у 3 — после расширенной резекции обеих долей щитовидной железы через 6±2,1 года. У 4 (18,1 %) рецидив заболевания развился после субтотальной резекции одной доли или односторонней гемитиреоидэктомии в те же сроки; узлы при рецидиве заболевания располагались в противоположной доле щитовидной железы. Таким образом, частичную и расширенную резекции даже обеих долей следует рассматривать как недостаточно радикальные.
При повторной операции 11 больным произведена субтотальная резекция щитовидной железы, 8 — предельно-субтотальная резекция и 3 — экстирпация железы. Объем оперативного вмешательства выполнен в зависимости от распространенности патологического процесса. У 1 (4,5%) больной с рецидивным многоузловым эутиреоидным зобом IV степени после операции развился парез правой голосовой связки, у 2 (9 %) — гипопаратиреоз.
Объем оперативных вмешательств, выполненных у 40 больных 1-й группы, приведен в табл. 2.
Осложнений во время и после операции не было. В большинстве случаев при наличии узлов в обеих долях они нередко оказывались интимно спаянными друг с другом, формируя так называемый конгломератный зоб. Диаметр узлов колебался от нескольких миллиметров до 8 см. Масса удаленной ткани щитовидной железы колебалась от 20 до 273 г. На разрезе большинство узлов серовато-коричневого цвета, коллоидного вида, нередко с кистозными изменениями, встречались узлы солидного строения. Окружающая узлы тиреоидная ткань на разрезе сероватого
Рис. 4. Аденома эмбрионально-фетального типа строения.
цвета, макроскопически, как правило, не изменена.
При микроскопическом исследовании у первично-оперированных больных (у 100%) выявлены узлы коллоидного строения: у 50 % частично пролиферирующие коллоидные узлы (рис. 1), у 23 % пролиферирующие. У 6 (15%) больных узлы подобного строения были с явлениями кистозной дегенерации разной степени выраженности; у 30 (75 %) наблюдались разного рода регрессивные изменения, также выраженные в различной степени (рис. 2). У 3 (7,5 %) больных в узлах обнаружены явления аденоматозного роста (участки эмбрионального, папиллярного и т. д. строения; рис. 3). У 13 (32,5%) больных узловой коллоидный зоб сочетался с аденомами разнообразного типа строения: микрофолликуляр- ного — у 9 (22,5%) больных, фетально-эмбрионального— у 4 (10%) (рис. 4).
У 8 (20 %) пациентов в окружающей узлы тиреоидной ткани выявлены очаговые зобные изменения, у 14 (35 %) — очаговые зобные изменения с тенденцией к узлообразованию (рис. 5). Таким образом, более чем у 50 % больных наблюдались разной степени выраженности очаговые зобные изменения в тиреоидной ткани вне узлов. У 10 (25 %) больных подобные зобные изменения сочетались с явлениями фокального тиреоидита и/или очаговой лимфоидной инфильтрации (рис. 6). У 2 (5%) больных в окружающей Рис. 5. Очаг зобных изменений с тенденцией к узлообразованию; формирование сосочковых выростов с увеличением высоты эпителия. Х40.
узлы тиреоидной ткани наблюдалась очаговая лимфоидная инфильтрация без изменений в тиреоидной ткани, связанных с наличием последней.
Исследование удаленной тиреоидной ткани больных с рецидивом многоузлового эутиреоидного зоба (1-я группа) также выявило у 100% наличие коллоидных узлов; у 18,2 % они были частично пролиферирующие, у 23 % — пролиферирующие. У 7 (32 %) больных подобные узлы были с явлениями кистозной дегенерации, у 9 (40,9 %) — с регрессивными изменениями разной степени выраженности. У 2 (9,1 %) больных в узлах обнаружены явления аденоматозного роста. У 4 (18,4 %) узловой зоб подобного строения сочетался с аденомами микрофолликулярного строения, у 1 (4,5%) —с аденомой фетальноэмбрионального типа строения.
У 5 (23 %) больных в окружающей узлы тиреоидной ткани выявлены очаговые зобные изменения, у 7 (30 %) — очаговые зобные изменения с тенденцией к узлообразованию. Таким образом, более чем у 50 % больных с исследуемой патологией имеют место очаговые зобные изменения в ткани, окружающей узлы. У 7 (30%) больных зобные изменения сочетались с явлениями фокального тиреоидита, у 2 (9,1 %) в тиреоидной ткани вне узлов выявлена только лимфоидная инфильтрация.
Рис. 6. Фокальные зобные изменения в сочетании с фокальным тиреоидитом.
При ретроспективном обследовании 20 больных 2-й группы, оперированных ранее по поводу многоузлового эутиреоидного зоба, которым произведена субтотальная резекция щитовидной железы в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН, рецидив клинически не выявлен. Отсутствие рецидива подтверждено данными ультразвукового исследования. Эти больные находятся на заместительной терапии тиреоидными гормонами, получают L-тироксин в дозе 75—100 мкг.
Таким образом, анализ нашего материала свидетельствует о том, что более чем у 50 % больных с многоузловым эутиреоидным зобом вне узлов наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. Частичная резекция одной или обеих долей щитовидной железы, как показывают наши данные, не является достаточным объемом операции для предотвращения рецидива заболевания. Для предотвращения развития как послеоперационного гипотиреоза, так и рецидива заболевания следует назначать больным тиреоидные гормоны (L-тироксин) в переносимых дозах.
Наши данные согласуются с результатами зарубежных авторов.
Выводы
The authors declare that there are no conflicts of interest present.