Исследования последних лет показали, что в ос нове патогенеза сахарного диабета типа 1 (СД1) лежит деструкция |3-клеток поджелудочной железы в резуль тате постепенно развивающегося аутоиммунного вос паления островков Лангерганса - инсулита. Различ ные внешние факторы, такие как вирусные инфек ции, особенности диеты, неблагоприятная экологи ческая обстановка, а также определенная генетиче ская предрасположенность индивидуума могут стать причиной запуска аутоиммунного процесса, т. е. вызвать поломку механизмов иммунологической толерантности, в результате чего в организме начи нают циркулировать антитела и Т-лимфоциты, на правленные к собственным антигенам. В настоящее время наличие аутоантител к раз личным белкам клеток островков Лангерганса яв ляется наиболее хорошо изученным иммунологиче ским феноменом, характерным для СД1. В 1975 г. G. Botazzo и соавт. [4] с помощью метода непря мой иммунофлюоресценции на срезах поджелу дочной железы впервые выявили у больных СД1 циркулирующие аутоантитела к цитоплазматиче ским компонентам островковых клеток (ICA). В последующем в сыворотках больных СД1 были обнаружены аутоантитела к инсулину (IAA), глу таматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2) и др. В ходе многолетних проспективных исследова ний диабета было показано, что аутоантитела к островковым клеткам являются высокоспецифич ным маркером аутоиммунного процесса при СД1, и их определение целесообразно для выявления лиц с повышенным риском заболевания и после дующего мониторинга. Было установлено, что кли ническому проявлению СД1 предшествует дли тельный бессимптомный период, в течение которо го уровень сахара в крови остается в норме, однако уже наблюдаются характерные изменения со сторо ны иммунной системы, в результате которых проис ходит постепенное разрушение инсулинсекрети- руюших клеток поджелудочной железы. Специфи ческим маркером этих процессов оказалось появле ние в крови обследуемых индивидуумов различных аутоантител к р-клеткам островков Лангерганса. В настоящее время в клинической практике ис пользуются разнообразные приемы и методы опре деления нескольких известных видов аутоантител к островковым клеткам. Точная идентификация не которых молекул-мишеней позволила создать очень чувствительные методы детекции антител, например радиоиммунологические методы с ис пользованием рекомбинантных GAD, IA-2 и др. Однако, несмотря на наличие у них ряда сущест венных преимуществ (хорошая воспроизводи мость, возможность быстрой обработки большого числа образцов и др.), ни один из них в отдельно сти не достигает такого же уровня прогностической значимости, какой дает классический иммуноги стохимический метод ICA-детекции. В настоящее время он является одним из основных приемов для оценки риска развития СД1 у родственников боль ных, который составляет в среднем 40-50% в те чение ближайших 10 лет. Вероятность возникнове ния заболевания имеет обратные корреляции с воз растом, и для детей младше 10 лет характерен более высокий риск. Большое прогностическое значение имеет также титр регистрируемых антител [3, 6, 9]. Целью настоящей работы было продолжение исследований, направленных на первичное выяв ление детей из группы риска по СД1 среди родст венников I степени родства больных диабетом, и дальнейший мониторинг развития заболевания. 27 Таблице! 1 Определение ICA у родственников I степени родства больных СД1 Группа обсле дованных Число обсле дован ных Возраст* Количе ство мальчи ков, % Число ICA-по зитив ных ЛИЦ Уровень антител, JDFU** Сиблинги 128 10.8 (1-17) 43,8 19 10 (3-110) Группа детей в целом 133 9,8 (2-18) 49.6 10 12 (5-110) В том числе от больных: ОТЦОВ 58 9,4 (2-16) 50,0 5 13 (8-28) матерей 75 10,1 (2-18) 49,3 5 11 (5-110) * Приведены усредненные данные в годах, в скобках указан диапазон колебаний. ** Приведен средний геометрический титр, в скобках указан диапазон колебаний. Материалы и методы Определение ICA было проведено у детей (261 человек), являющихся родственниками I степени родства больных СД1. В 1-ю группу вошли 128 сиб лингов - родных братьев и сестер больных СД 1, во 2-ю - 133 ребенка, один из родителей которых бо лен СД1. ICA определяли методом непрямой им мунофлюоресценции с использованием криостат- ных срезов поджелудочной железы человека О (I) группы крови, подробно описанным нами ранее [1]. Продолжительность наблюдения за детьми со ставила от 11 до 21 мес. Результаты и их обсуждение В результате исследования уровня ICA в сыво ротках родственников 1 степени родства антитела были выявлены у 14,8% сиблингов (1-я группа) и 7,5% детей, имеющих одного из родителей, боль ных СД1 (2-я группа). В группе детей, имеющих больных отцов, ICA-позитивными оказались 8,6% детей, а среди имеющих больных матерей - 6,7% детей. Таким образом, у родных братьев и сестер больных СД1 аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы выявлялись в 1,7-2,2 раза чаще, чем у детей больных родителей. Кроме того, отмечается тенденция к более высокой встречаемо сти ICA в группе детей больных отцов по сравне нию с детьми матерей, страдающих СД 1. Подобные закономерности уже отмечались ранее в ходе ана лиза результатов семейных исследований [8]. Сред ний уровень ICA в обследованных группах был практически одинаков, составляя в среднем 10 и 12 JDFU (Juvenile Diabetes Foundation Units) для детей 1- й и 2-й групп соответственно, хотя индивидуаль ные отличия были весьма значительными (табл. 1). Средний возраст детей в ICA-позитивной груп пе сиблингов составил 11,1 года и не отличался от такового в группе в целом (р > 0,05), тогда как средний возраст ICA-позитивных детей больных родителей составил 11,9 года, что оказалось досто верно выше значений среднего возраста по группе в целом (д < 0,05). Кроме того, нами были выявле ны определенные возрастные закономерности встречаемости ICA в обследуемых группах (см. ри сунок). Так, ICA не были обнаружены ни у одного из 11 детей в возрасте до 2 лет (5 и 6 детей из 1 - й и 2- й групп соответственно). В возрастной группе от 2,1 до 6 лет ICA выявлены у 22,2% детей 1-й груп пы, но не обнаружены ни у одного из 24 детей 2-й группы. У детей в возрасте от 6,1 до 10 лет встре чаемость ICA составила 13,2 и 10,5%, а в возрас тной группе от 10,1 до 14 лет - 17,5 и 9,6% в 1-й и 2-й группах соответственно. В группе от 14,1 до 18 лет ICA были обнаружены у 10,5% сиблингов и 7,7% детей больных родителей. При сравнении ре зультатов встречаемости ICA в 1-й и 2-й группах статистически достоверными оказались различия в возрастной группе от 2,1 до 6 лет (р < 0,05). В по следующих возрастных группах таковые не выяв лены, что, возможно, обусловлено недостаточным размером выборки. Не исключено, что более высо кая встречаемость антител у братьев и сестер боль ных СД1 по сравнению с группой детей больных родителей, а также появление их в более раннем возрасте связаны с большей генетической предрас положенностью к заболеванию среди детей этой группы. Ранее была показана тесная взаимосвязь между HLA-маркерами, ассоциированными с раз витием СД1, такими как DR4, DQ В 1*0302, нали чием НLA-идентичности и появлением аутоанти тел к островковым клеткам у родственников боль ных СД1 [7, 9]. Интересно, что среди детей до 5 лет, страдающих СД1, HLA-маркеры предрасположен ности к СД1 встречаются с большей частотой, чем у детей более старшего возраста, а гаплотипы, свя занные с устойчивостью к данному заболеванию, - реже [5J. Отмечены некоторые расхождения в отношении распределения детей в обследуемых группах по по лу. В 1-й группе среди ICA-позитивных детей маль чики составили 57,9% по сравнению с 43,8% по группе в целом, т. е. наблюдалась тенденция к пре обладанию в ICA-позитивной группе лиц мужского пола. В группе детей больных родителей, имеющих антитела, мальчики, как и в группе в целом, соста вили половину выборки, однако среди ICA-пози тивных детей от больных отцов их оказалось в 4 раза больше, чем от больных матерей. Подобные Таблица 2 Динамика содержания ICA у родственников больных СД1 Показатель Снижение титра ICA Повышение титра ICA Без изменений Число наблюдаемых Сиблинги детей 4 6 9 Возраст, годы* 12,0 (9-14)** 10,7 (4-L7) 13,7 (9-17) Пол (м/ж) 2/2 4/2 5/4 Уровень ICA, JDFU 0-5 15-110 5-110 Дети больных СД1 Число наблюдаемых детей 1 0 8 Возраст, годы 14 13,0 (9-18) Пол (м/ж) 1/0 4/4 Уровень ICA, JDFU 28 5-28 * Приведены данные на момент повторного обследования. ** Диапазон возрастных' колебаний. распределения в отношении пола не были описаны ранее, однако сравнительно небольшое количество наблюдений пока не дает возможности сделать на этот счет окончательное заключение. С целью определения динамики аутоиммунного процесса 28 ICA-позитивных детей были обследо ваны повторно с интервалом от 11 до 21 мес. Су щественные изменения по сравнению с первона чально выявленными значениями наблюдались у 10 ICA-позитивных сиблингов (табл. 2). У 4 детей была отмечена положительная динамика. Так, у 1 ребенка мы наблюдали значительное снижение титра аутоантител, у 3 детей 1СА при повторном определении не выявлены. У 6 детей, напротив, на блюдался значительный рост титра антител. У 9 де тей уровень антител соответствовал первоначально выявленным значениям или колебался в незначи тельных пределах. Среди детей больных родителей мы не наблюдали столь существенных изменений в течении аутоиммунного процесса. У 8 детей уро вень антител находился в пределах ранее установ ленных значений и только у 1 мальчика наблюда лось снижение уровня антител. Таким образом, в группе сиблингов отмечается более динамичное те чение аутоиммунного процесса, проявляющееся в колебаниях уровня аутоантител к островковым клеткам разной степени выраженности и направ ленности. За период наблюдения у обследованных нами детей не было зафиксировано ни одного слу чая заболевания СД1, однако тот факт, что у ряда детей весьма высокие уровни антител держатся в течение довольно длительного времени, указывает на серьезный риск развития у них СД1. Так, по ре зультатам Barts Windsor Study (Англия), одного из самых длительных проспективных исследований диабета, было установлено, что вероятность разви тия СД1 у родственников 1 степени родства боль ных СД1 в течение 10 лет варьирует от 40% при по роговом значении уровня ICA, равном 4 JDFU, до 100% при уровне ICA, равном 80 JDFU [2]. Таким образом, требуются дальнейшие наблю дения и углубленные исследования ряда генетиче ских и иммунологических параметров для более полного понимания природы процессов, приводя щих к развитию СД1, и выработки подходов к пре дупреждению или отсрочке клинической манифе стации СД1 при сохранении функций р-клеток поджелудочной железы.