Материнское молоко - идеальная пища для ребенка 1-го года жизни. Оно содержит в оптимальных количествах и соотношениях биологически полноценные белки, углеводы, жиры. Кроме того, в состав грудного молока входят витамины, микроэлементы, иммуномодуляторы, гормоны (пролактин, прогестерон, тиролиберин, инсулин, релаксин и др.), ферменты и изоферменты [3, 11]. Вскармливание материнским молоком имеет огромное значение для здоровья матери и ребенка. Доказано, что на фоне естественного вскармливания наблюдается более быстрое физическое и эмоционально-психическое развитие ребенка [13], обеспечивается защита ребенка от инфекционных заболеваний [10]. Лактация имеет не менее важное значение и для женщины. В исследованиях A. Perez и соавт. [12] показано, что у сексуально активных, не пользующихся контрацептивными средствами и не имеющих менструации женщин, дети которых активно и часто сосут грудь, включая ночное время (что характерно для находящихся исключительно на грудном вскармливании детей), вероятность наступления беременности в первые 6 мес после родов составляет менее 2%. Исходя из вышеперечисленного, можно сделать заключение о том, что меры и программы, направленные на стимулирование грудного вскармливания, должны стоять в ряду первоочередных задач служб здравоохранения. Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются пролактин и окситоцин [6]. Как базальный, так и стимулированный сосанием (сцеживанием) уровень пролактина достигает наибольшей величины на 3-4-й день послеродового периода [2, 9]. С 7- 8-го дня пуэрперия содержание пролактина в крови снижается, а через 3-4 мес после родов базальная секреция пролактина возвращается к уровню, характерному для небеременных женщин. Таким образом, высокий уровень пролактина нужен главным образом для инициации процесса лактации, т. е. лактогенеза, а снижение его уровня - признак окончания лактогенеза и начала лакто- поэза (9-е сутки пуэрперия). К этому времени ведущие позиции в поддержании молокообразования переходят к гормонам задней доли гипофиза - окситоцину и вазопрессину [4]. Нарушение лактации в виде уменьшения количества молока возникает вследствие различных причин и факторов. Они могут действовать во время беременности, а также в родах и в послеродовом периоде. Одним из осложнений послеродового периода являются акушерские кровотечения, которые продолжают оставаться серьезной проблемой. Их частота, по данным разных авторов, колеблется от 2,7-2,9 до 10-11% [1, 8]. Выяснению роли повышенной кровопотери в нарушении лактационной функции посвящено настоящее исследование, задачами которого явились установление особенностей секреции пролактина у женщин с различной степенью кровопотери в раннем послеродовом периоде; выявление связи между концентрацией пролактина и характером лактации, частотой и степенью выраженности ее нарушений. Материалы и методы Для выявления влияния объема кровопотери после родов на пролактинсекретирующую функцию гипофиза нами было обследовано 127 женщин в возрасте от 19 до 39 лет, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. В зависимости от величины кровопотери родильницы были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошла 51 женщина с величиной кровопотери 0,5-0,7% массы тела, что в среднем составило 444,61 ± 6,45 (45,61) мл, во 2-ю - 49 родильниц, имевших кровопотерю 0,71 - 1,2% массы тела, или 707,14 ± 16,64 (115,29) мл, в 3-ю - 28 женщин с массивной кровопотерей - более 1,2% массы тела, в среднем 1277,78 ± 88,48 (451,16) мл. Средние показатели кровопотери по группам статистически значимо различаются (р < 0,001; по результатам дисперсионного анализа). В состав 1-й и 2-й групп не вошли женщины с тяжелой соматической патологией (стойкой артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.), гестозом 11-111 степени, анемией II-III степени, ожирением II-III степени. Данный выбор женщин был необходим для исключения других факторов, оказывающих угнетающее действие на лактационную функцию. В то же время такой выбор родильниц 3-й группы сделать не удалось, так как массивная кровопотеря у здоровых родильниц - явление редкое. В эту группу вошли женщины с различной соматической патологией, тяжелым гестозом, ожирением II-III степени, а также те, которым было выполнено кесарево сечение. Контрольную группу составили 30 женщин, сопоставимых по возрасту, соматическому статусу, гинекологическому анамнезу, с физиологической кровопотерей в раннем послеродовом периоде, не превышающей 0,5% массы тела, - 223,25 ± 5,38 (28,97) мл. Помимо общеклинических методов исследования, обследование включало в себя определение уровня пролактина в крови, количества суточного молока и объема циркулирующей крови (ОЦК). Концентрацию пролактина в крови определяли радиоиммунным методом с использованием набора реактивов РИА производства фирмы "Иммуно- тех" (Чехия) с радиоактивной меткой 1251 на анализаторе "Гамма-800". Исследования проводили на 2-е и 6-е сутки послеродового периода. Для вычисления ОЦК использовали традиционный метод разведения красителя. Учитывая полную безвредность для организма, в качестве индикатора применяли синий Эванса с пиком абсорбции в области 620 нм. Оптическую плотность плазмы с красителем после его разведения определяли с помощью фотоэлектроколориметра ФЭК-56. Величину ОЦК рассчитывали как отношение количества введенного красителя (в мг) к его концентрации в крови после полного перемешивания (в мг/л): оик = ОЦП • 100 100 - (Гтк • 0,96) ’ где ОЦП - объем циркулирующей плазмы, Гтк - венозный гематокрит. Величину венозного гематокрита определяли с помощью центрифугирования крови в гепаринизированных капиллярах. Значение ОЦК пересчитывали на массу тела. Количество молока вычисляли как сумму разностей массы ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания и количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки, учитывали массу отделяемого из кишечника новорожденного, а также массу мокрых пеленок. Исследования объема молока проводили на 2, 4, 6-е сутки послеродового периода. При оценке уровня лактации мы проводили сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, рассчитанного по формуле А. Ф. Тура, и действительного количества молока. Формула А. Ф. Тура: Х= (Н - 1) - 70 или 80, где X - количество молока; Н - возраст ребенка (в днях); 70 - коэффициент при массе тела ребенка менее 3200 г; 80 - коэффициент при массе ребенка более 3200 г. Статистическую обработку исследования проводили с помощью программы Fox Pro (Microsoft) для создания и обработки данных на обследуемых больных. Вычисляли среднее арифметическое значение (АО, стандартную ошибку средней (т) и среднеквадратичное отклонение (5). Для общей оценки значимости отличий использовали дисперсионный анализ. Попарные сравнения между группами проводили с помощью критерия Стьюдента с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Наличие сопряженности между распространенностью и выраженностью гипогалактии и объемом кровопотери, а также ее связь с инфузионной терапией оценивали с помощью критерия /2, силу сопряженности - с помощью полихорического коэффициента Чупрова (А). При этом для попарных сравнений между изучаемыми группами использовали критерий Стьюдента с предварительным арк- синус-преобразованием показателей частоты гипогалактии по Фишеру и с учетом поправки Бонферрони. Результаты и их обсуждение Полученные данные позволили установить, что с увеличением кровопотери ОЦК снижается, а концентрация пролактина в сыворотке крови уменьшается (табл. 1). Сопоставляя уровень пролактина у женщин 1-й и 2-й групп, мы установили, что он зависит от величины кровопотери. Чем она больше, тем выра- женнее снижается концентрация пролактина в сыворотке крови. Несмотря на то что все женщины 3-й группы получали адекватную и своевременную инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и коррекцию волемических расстройств (о чем сви- Значения ОЦК и пролактина у женщин с различной степенью кровопотери (Л/ ± m(s)) Таблица 1 Показатель Срок после Группа обследованных родов,сутки 1-я (л = 51) 2-я (л = 49) 3-я (л = 27) контрольная (л = 30) ОЦК, мл/кг 1-е 4-е Пролактин, 2-е нг/мл 6„ 67,89 ± 3,94 (27,86) 71,07 ± 4,22 (29,84) 150,88 ± 5,39*** (38,11) 66,09 ± 3,71 (25,70) 68,92 ± 4,26 (29,51) 130,74 ± 5,74*-*** (39,77) 71,61 ± 3,27 (16,67) 70,02 ± 4,18 (21,31) 98,55 ± 7,59*.**.*** (38,70) 69,07 ± 2,71 (14,59) 72,87 ± 2,16 (11,63) 180,71 ± 5,67 (30,53) 214,35 ± 4,78*4 (25,74) 179,53 ± 6,08*** *4 (42,99) 154,39 ± 5,49* *** *4 (38,04) 115,1 ± 8,37* **-*** (42,68) Примечание. Звездочки - достоверность (р < 0,05) различий: одна - с 1-й группой; две - со 2-й группой; три - с контрольной группой; четыре - с исходным уровнем. Здесь и в табл. 3 в скобках - среднее значение. детельствуют результаты определения ОЦК), наиболее выраженные изменения в секреции пролактина наблюдались именно у этих родильниц. В этой группе не наблюдалось значимого прироста уровня пролактина на 6-е сутки. Вероятно, это связано не только с кровопотерей, но и с сопутствующими факторами, такими как тяжелый гестоз, соматическая патология, ожирение II-III степени, абдоминальный метод родоразрешения. Как следствие гипопролактинемии у родильниц развивается гипогалактия - снижение объема секретируемого молока. В процессе наблюдения за родильницами основной группы установлено, что частота и выраженность гипогалактии статистически значимо коррелируют с объемом кровопотери (х2 = 36,63; К = 0,34; р < 0,001) (табл. 2). Таблица 2 Частота и степень выраженности гипогалактии у родильниц после патологической кровопотери Степень гипогалактии Группа обследованных 1-я (л = 51) 2-я (л = 49) 3-я (л = 27) абс. % абс. % абс. % I 12 23,5 12 24,5 4 14,8 II 6 11,8 13 26,5 8* 29,6* III 1 2 8 16,3 10* 37,1* Агалактия - - - - 2 7,4 Всего... 19 37,3 33* 67,3* 24* 88,9* Примечание. Звездочка - достоверность (р < 0,05) различий с 1-й группой. Для изучения влияния заместительной инфузионной терапии на синтез пролактина родильницы 2-й группы были разделены на 2 подгруппы (табл. 3). В 1-й подгруппе наблюдались 29 женщин, которым инфузионная терапия проводилась в недостаточном объеме и ограничивалась введением коллоидных и кристаллоидных растворов; 2-ю подгруппу составили 20 родильниц, которым проводили адекватное и своевременное возмещение ОЦК. Для этого, помимо коллоидных и кристаллоидных растворов, применяли инфузию плазмы и крови. Из данных табл. 3 видно, что адекватная инфузионная терапия оказывает благоприятное влияние на гемодинамику и соответственно на секрецию пролактина. Кроме того, установлено, что частота и степень выраженности гипогалактии также зависят от проведения инфузионной терапии (см. рисунок) (х2 = 10,77; К= 0,36; р < 0,05). Наиболее выраженные изменения лактации наблюдались у женщин, не получавших адекватной инфузионной терапии. Что касается родильниц, получавших полноценное возмещение ОЦК, то у них нарушение лактации наблюдалось в основном в виде гипогалактии легкой степени. С нарастанием объема кровопотери прогрессируют расстройства центральной гемодинамики. Неблагоприятное действие на организм даже сравнительно небольшого кровотечения, с одной стороны, связано с тем, что последнее развивается на фоне имеющейся к концу беременности гемодилюции и относительной анемии. С другой стороны, как показали исследования М. А. Репиной [7], возникающий дефицит ОЦК в 1,5-3 раза превышает наружную кровопотерю. Таблица 3 Значения ОЦК и пролактина у родильниц в зависимости от инфузионной терапии (М ± m(s)) Показатель Срок по- Подгруппа родильниц дов, сутки l-я (л = 29) 2-я (л = 20) ОЦК, мл/кг 1-е 4-е Про 2-е лак тин, нг/мл 6-е Зависимость степени выраженности гипогалактии от инфузионной терапии. / - гипогалактия I степени; 2-11 степени; 5-111 степени, а - 1-я подгруппа; б - 2-я подгруппа. Примечание. Звездочки - достоверность (р < 0,05) различий: одна - с 1-й группой; две - с исходным уровнем. По нашему мнению, все это приводит к тому, что в ответ на кровопотерю в портальной системе гипофиза возникают нарушения микроциркуляции. Элементами передней доли гипофиза, наиболее чувствительными к нарушениям микроциркуляции, являются гиперплазированные во время беременности лактотрофы, вследствие чего может возникать гипопролактинемия [5]. Своевременная и адекватная заместительная терапия предотвращает развитие нарушений макро- и микроциркуляции и, таким образом, является средством профилактики нарушений лактационной функции. Выводы 1. В послеродовом периоде прослеживается прямая зависимость объема отделяемого молока от концентрации пролактина в сыворотке крови, которая в свою очередь зависит от объема кровопотери у родильниц. Чем выраженнее кровопотеря, тем более значимым оказывается снижение уровня пролактина в крови. 2. Инфузионная терапия, проводимая родильницам, перенесшим повышенную кровопотерю в послеродовом периоде, и направленная на восполнение ОЦК и коррекцию волемических расстройств, оказывает благоприятное влияние на секрецию пролактина и, таким образом, улучшает лактационную функцию.