На ранней стадии изучения синдрома "пустого" турецкого седла (ПТС) основная этиологическая роль отводилась фактору повышения внутричерепного давления. Между тем в настоящее время ряд исследователей рассматривают этот синдром в некоторых случаях как аутоиммунное заболевание, клинически характеризуемое различными эндокринными нарушениями, в частности недостаточностью адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного (СТГ) гормонов. Согласно исследованиям, природа гипопитуитаризма при синдроме ПТС может быть связана с развитием такого эндокринного аутоиммунного заболевания, как лимфоцитарный аденогипофизит [12]. Диагноз лимфоцитарного аденогипофизита подтверждается характерной гистологической картиной ткани гипофиза, выявлением циркулирующих антител к цитоплазматическим или поверхностным антигенам аденогипофиза, а также сочетанием гипопитуитаризма с другими аутоиммунными эндокринопатиями [9]. К настоящему моменту вопрос о возможном участии аутоиммунных процессов в развитии СТГ- недостаточности при синдроме ПТС остается неясным. Задачей работы являлись анализ частоты присутствия антигипофизарных антител и определение резервов СТГ с целью выявления возможной связи между развитием соматотропной недостаточности и наличием аутоиммунного процесса в ткани гипофиза у больных с синдромом первичного ПТС. 18 Материалы и методы Обследованы 48 мужчин и женщин от 15 лет до 61 года (средний возраст составил 42,2 ± 12,4 года). У всех пациентов диагноз ПТС был установлен МР- томографией головного мозга. Основными жалобами на момент осмотра были слабость, утомляемость, снижение работоспособности, памяти, прибавка в массе, головные боли и головокружения. Определение резерва СТГ методом инсулиновой гипогликемии. С целью определения резерва СТГ всем обследуемым после ночного голодания в положении лежа проводили инсулиновый тест. Инсулин короткого действия (Actrapid) вводили одномоментно внутривенно из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Гипогликемия, вызванная стандартной дозой инсулина, является мощным стимулятором для выделения СТГ из гипофиза. Тест считался достоверным, если уровень гликемии снижался не менее чем на 50% от исходного. Кровь брали до введения инсулина и через 15, 30, 60, 90, 120 мин от начала пробы. Содержание СТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом, концентрацию глюкозы - на глюкометре "Сателлит". Определение антител к поверхностным антигенам клеток аденогипофиза крысы и соматотропиномы человека. Определение антител к поверхностным антигенам клеток аденогипофиза крысы (АПАГ) и соматотропиномы человека (АПАС) в сыворотке крови человека осуществляли клеточным твердофазным иммуноферментным методом [1]. Первичную суспензию клеток, выделенных из аденогипофиза крысы или самототропиномы чело- века, иммобилизовали на плоскодонных 96 луночных планшетах ("Nunc"), предварительно обработанных 0,01% раствором лизина, в количестве 40 000-50 000 клеток на лунку. Клетки фиксировали глутаровым альдегидом, нейтрализовали глицином и свободные места в лунках блокировали 2% бычьим сывороточным альбумином. В лунки вносили по 0,1 мл тестируемой сыворотки, разведенной в соотношении 1:100 в фосфатном буфере, содержащем 0,15М NaCl и 1% бычьего сывороточного альбумина. Анализ проводили, как описано ранее [1]. Окраску измеряли на иммуноферментном фотометре "ЭФОС" при 492 нм. В качестве внутреннего стандарта в каждом опыте использовали 2 контрольные позитивные сыворотки и 10 контрольных негативных сывороток (лабораторные стандарты). Тестируемая сыворотка считалась положительной АПАГ (+), если величина ее оптической плотности (D492) была выше X ± За, где X - средняя величина оптической плотности контрольных негативных сывороток. Коэффициент вариации внутри опыта составлял 12,8%, между опытами - 14,5%. Определение СТГ-связывающей способности сыворотки крови. Антитела к гормону роста в сыворотке крови оценивали радиоиммунологическим методом с помощью тест-системы, разработанной в лаборатории белковых гормонов ЭНЦ РАМН, по способности иммуноглобулиновой фракции сыворотки связывать высокоочищенный гормон роста человека, меченный радиоактивным йодом [5, 6]. 100 мкл раствора СТГ, меченного 13|1 и 100 мкл сыворотки крови, инкубировали в Na-фосфатном буфере с 300 мкл 0,1% BSA в течение 20 ч при температуре 4°С. В пробы, кроме "общего счета", добавляли 500 мкл 25% раствора полиэтиленгликоля-6000 (ПЭГ-6000), тщательно перемешивали и инкубировали еще 1 ч при комнатной температуре. По окончании инкубации реакционную смесь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 20 мин. Надосадочную жидкость отсасывали, в пробы вносили по 1 мл 12,5% раствора ПЭГ, тщательно перемешивали, центрифугировали и удаляли надосадочную жидкость. Величину радиоактивности в пробах определяли на у-счетчике. СТГ-связываю- щую способность сыворотки выражали в процентах от радиоактивности, добавленной в пробу. О достоверном присутствии в сыворотке крови антител к гормону роста свидетельствовала величина связывающей способности, превышающей 18%. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Результаты и их обсуждение В настоящее время тест с инсулиновой гипогликемией признан наиболее точным и достаточным методом для разграничения полного и частичного дефицита СТГ у взрослых пациентов с гипоталамо- гипофизарными заболеваниями или у пациентов с установленным дефицитом одного гипофизарного гормона или более [4, 7]. При достижении адекватной гипогликемии этот тест позволяет дифференцировать СТГ-недостаточность и сниженную сек- Таблица 1 Определение антигипофизарных антител и СТГ-связывающей способности в сыворотке крови больных с синдромом ПТС Группа обследованных п Количество АПАГ (+) % Количество АПАС (+) % Антитела к СТГ % Больные с дефицитом СТГ 26 16 61,5 7 26,9 2 7,6- Больные с нормальной секрецией СТГ 22 9 40.9 6 27,3 3 13,6 Всего... 48 25 52 13 27 5 10,4 рецию гормона роста, часто развивающуюся при ожирении или у лиц старше 60 лет [4]. Принято считать, что при достигнутой гипогликемии стимулированный уровень СТГ у здорового взрослого субъекта >5 нг/мл, относительный дефицит СТГ определяется при цифровых показателях от 3 до 5 нг/мл, абсолютный дефицит СТГ определяется при пиковом выбросе менее чем 3 нг/мл (эти единицы действительны для поликлонального РИА, применявшегося в нашем исследовании). Однако цифровые показатели существенно варьируют при разных методах [4]. Достоверное снижение уровня глюкозы в плазме крови у всех больных отмечалось через 30 мин после введения инсулина. Средний уровень максимального снижения глюкозы составил 53% исходного, что можно было расценивать как адекватную реакцию на инсулин. Уровень СТГ по всей группе на 60-й минуте варьировал от 0,06 до 42,01 нг/мл. Достоверное повышение уровня СТГ в ответ на гипогликемию наблюдалось у 85,5% больных и было наибольшим на 60-й минуте пробы. У 45,8% больных ответ СТГ был в пределах нормы, у остальных отмечался низкий стимулированный уровень СТГ, при этом у 14,5% больных ответ СТГ практически отсутствовал, и на фоне стимуляции концентрация СТГ в плазме крови не превышала 0,98 нг/мл. Такое различие в ответе на инсулиновую гипогликемию позволило разделить больных на группу с нормальной секрецией СТГ и на группу с СТГ-недостаточностью. Сыворотки всех больных определяли на наличие АПАГ и АПАС. Ранее с помощью иммунофер- ментного метода была показана высокая корреляция определения антигипофизарных антител на аденогипофизарных клетках крысы и опухолевых клетках человека. Результаты определения антиги- потензивных антител представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, в целом у больных с синдромом ПТС АПАГ встречались с относительно высокой частотой, значительно превышавшей таковую - 4,5% - в популяции [1]. Подобные результаты были получены М. Kamatsu и соавт., которые у пациентов с первичным ПТС выявили антитела к антигенам опухолевых клеток крыс GH3, продуцирующих пролактин в 75% и AtT 20, продуцирующих АКТГ в 47% случаев, 44% больных имели антитела к антигенам обоих видов клеток [9, 10]. На основании этого они предположили, что анти- гипофизарные антитела к кортикотрофа,м и лакто- трофам могут быть первичны по отношению к эн- Таблица 2 Клинико-иммунологическая характеристика АПАС-позитивных пациентов № на- блюдения АПАГ АПАС+ Антитела к СТГ Дефи ЦИТ СТГ Другие эндокринные нарушения 1 + + - Есть Гиперпролактинемия. Ожирение 1 степени 2 + + - Гиперпролактинемия. Ожирение 11 степени 3 + + Гиперпролактинемия. Дисфункция яичников, опсомено- рея. Ожирение III степени 4 + + - Нет Гиперпролактинемия. АНТ. Ожирение III степени 5 4- + Есть Ановуляторная дисфункция яичников, опсоменорея. Нарушенная толерантность к углеводам. Ожирение III степени. АИТ 6 + + - Первичный гипотиреоз. Ожирение I степени 7 - + + Нет Первичный гипотиреоз 8 + + + Есть Пангипопитуитаризм: вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм, несахарный диабет 9 + + -1- Нет Гинекомастия 1 степени. Затянувшийся пубертат. Ожирение I степени 10 + + + АИТ. Формирующийся узел правой доли. И + + - Диффузное увеличение щитовидной железы II степени 12 - + - Есть Правосторонний многоузловой зоб. Ожирение 11 степени 13 + ■ Нет Аменорея II степени. Ожирение II степени докринным нарушениям. Однако, по нашим данным, и АПАГ, и АПАС в обеих группах встречались примерно с одинаковой частотой (см. табл. 1), и присутствие этих антител не было специфичным для СТГ-недостаточности при синдроме ПТС. Это иллюстируется в табл. 2, где представлена клинико-иммунологическая характеристика больных, позитивных по АПАС. Как следует из табл. 2, АПАС-позитивные пациенты имели самые различные эндокринные нарушения, в целом характерные для данного синдрома и в равной степени представленные и у АПАС-негативных пациентов. В то же время следует отметить, что у больных с синдромом ПТС частота обнаружения АПАГ была существенно выше, чем у больных с "неактивной" аденомой гипофиза (38%) [13], соматотропиномой или пролактиномой (22%) или при несахарном диабете (33%) [9], а также при таких аутоиммунных негипофизарных эндокринопатиях, как инсулинзависимый сахарный диабет (17,6%), тиреоидит Хашимото (28%), диффузный токсический зоб (33,3%) [1]. Выявленные нами АПАГ и АПАС не являлись антителами к гормону роста. СТГ-связывающая способность была выявлена в сыворотке крови только 5 больных и не коррелировала с присутствием АПАГ или АПАС. У 3 из этих больных секреция СТГ была в норме. Только 2 из 26 больных с СТГ-дефицитом имели антитела к СТГ. Можно заключить, что антитела к СТГ не ответственны за дефицит СТГ при синдроме ПТС [11]. Из литературных источников известно, что вероятность развития СТГ-недостаточности у пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями повышается с 45 (при изолированном дефиците какого-либо одного гипофизарного гормона) до 100% при сочетанном дефиците 3-4 гипофизарных гормонов [7]. Возможными причинами для возрастного уменьшения секреции СТГ считаются: снижение секреции и/или действия соматотропин- рилизинг гормона; увеличение секреции и/или эффекта соматостатина; уменьшение числа сомато- трофов, а также увеличение чувствительности гипофиза к воздействию ИРФ-1 по механизму отрицательной обратной связи [4]. Однако ответ СТГ на стимуляцию у пожилых людей все же остается несравненно выше, чем у пациентов с гипоталамо- гипофизарными заболеваниями [4] или в обследованной нами группе больных с синдромом ПТС и дефицитом СТГ. Согласно данным A. Attansio и соавт., соматотропная недостаточность при синдроме "первичного" ПТС развивается у взрослых больных в 9,2% случаев, у детей в 6% случаев [2]. Результаты наших исследований указывают на более частую встречаемость СТГ-недостаточности у этой категории больных, которая составляла 54,2%. Среди возможных причин развития СТГ-недостаточности у пациентов с ПТС и другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями указываются аутоиммунные нарушения, при которых в некоторых случаях серологическим маркером деструкции соматотрофов служат антитела к поверхностным антигенам соматотрофов гипофиза [3, 10, 12]. Имеются данные, что антитела к цитоплазматическим и поверхностным антигенам клеток аденогипофиза, а также гипопитуитаризм (наиболее часто дефицит АКТГ и ТТГ) указывают на наличие лимфоцитарного аденогипофизита (ЛА), при этом соматотропная недостаточность встречается достаточно редко [8]. Однако пока не доказано, что присутствие антигипофизарных антител является абсолютным доказательством наличия лимфоцитарного гипофизита [12]. ЛА может развиться в результате первично Т-клеточно опосредованной аутоиммунной агрессии на гипофиз, что подтверждается повышенной реактивностью Т-лимфоцитов к экстрактам гипофиза человека, но по такой неспецифичной иммунной картине не представляется возможным точно определить, гуморальный или Т- клеточный иммунитет ответствен за деструктивные повреждения гипофиза при синдроме ПТС [8]. D. Sobel и соавт. [14] оценили состояние гуморального и клеточного иммунитета у больных с гипопитуитаризмом различного генеза. Из всей обследованной группы только у 1 ребенка с ПТС (с клинически и лабораторно подтвержденными признаками дефицита СТГ, АКТГ, ТТГ, вазопрессина и сопутствующими аутоиммунными неэндокринными нарушениями) отмечалась повышенная лимфоцитарная гиперчувствительность к экстрактам гипофиза человека, а антитела к клеткам гипофиза отсутствовали. Однако, по нашим данным, у детей с синдромом ПТС в отличие от взрослых с таким же заболеванием антигипофизарные антитела практически не встречаются [13]. Роль аутоиммунного компонента в этиологии СТГ-недостаточности у обследованных нами пациентов остается неясной. Однако относительно высокая частота выявления антигипофизарных антител не исключает возможности наличия лимфоцитарного гипофиза по крайней мере у части больных, поскольку патологическое значение этих антител пока только уточняется, и неизвестно, являются ли они только маркерами заболевания или его причиной [12]. Выводы 1. У больных с синдромом первичного ПТС на основании результатов теста с инсулиновой гипогликемией недостаточность гормона роста выявлена в 54,2% случаев. 2. АПАГ и АПАС выявлены у 52 и 27% больных соответственно, что значительно превышает частоту их обнаружения у больных с активными и неактивными аденомами гипофиза. Антигипофизарные антитела обнаруживались с примерно равной частотой у больных с нормальной секрецией СТГ и СТГ-недостаточностью. 3. СТГ-связывающая активность сыворотки была выявлена только у 2 пациентов с СТГ-недостаточностью и у 3 пациентов с нормальной секрецией СТГ и в большинстве случаев не ассоциировалась с наличием или отсутствием антигипофизарных антител.