Республика Тыва по результатам предыдущих исследований является зоной выраженной йодной недостаточности. Соответственно данным, представленным Минздравом республики, частота зоба варьировала от 62 до 96% (1995-1997 гг.), медиана концентрации йода в моче составила 14-18 мкг/л. По данным неонатального скрининга, уровень ТТГ более 5 мЕ/л имели 58,3% новорожденных. Заболеваемость врожденным гипотиреозом - 5-6 случаев на 4000 детей - была значительно выше, чем в Российской Федерации, - 1 на 4000 детей [3]. Встречаемость эндемического кретинизма в западных регионах республики составила 4-5%. Анализ частотного распределения неонатального ТТГ по результатам скрининга врожденного гипотиреоза, проведенный Институтом медицинских проблем Севера [7], выявил высокую частоту тран- зиторного гипотиреоза - 5,4% (уровень ТТГ выше 25 мЕД/л) и высокую встречаемость содержания ТТГ более 5 мЕД/л - 43,2%, что соответствует тяжелой степени йодной недостаточности. В связи с крайне тяжелой эндемией Правительство Республики Тыва совместно с Институтом медицинских проблем Севера в мае 2000 г. организовало экспедицию при участии консультанта Международного совета по контролю за йоддефицит- ными заболеваниями [9] проф. R. DeLong (Университет Дьюка, США) по обследованию детей на эндемический кретинизм. В процессе исследования были выявлены больные с характерными для эндемического кретинизма симптомами [10]. По данным медицинской статистики, в Республике Тыва за последние годы неуклонно нарастала заболеваемость зобом, гипотиреозом, увеличивалась частота гинекологической и акушерской патологии. С 1998 г. в республике стали проводиться профилактические мероприятия с использованием йодированной поваренной соли. В качестве групповой и индивидуальной йодной профилактики детям, беременным и кормящим женщинам назначался препарат антиструмин (1000 мкг йода в 1 таблетке) и йодид калия по 200 мкг в день [1]. Учитывая крайне неблагополучную обстановку в республике по данным на 1997 г., для уточнения современного состояния проблемы необходимо было провести мониторинг эффективности проводимых мероприятий на фоне проведения йодной профилактики. Экспедиция была осуществлена с 12 по 21 ноября 2000 г. Республика Тыва расположена в центре азиатского континента, в котловине, ограниченной с запада, севера и востока хребтами Западного и Восточного Саяна, Алтая и Танну-Ола с высотой до 2500-3000 м. С юга она граничит с Монголией. Территория республики составляет 170 500 км2, население - 309 700 жителей (городское население составляет 48,6%). Столица - Кызыл (4668 км к востоку от Москвы), расположена на юге Восточной Сибири, в Тувинской котловине, окруженной хребтом Западный Саян (высота до 3970 м). Климат резко кон- Рис. 1. Распространенность эндемического зоба (в %) и уровень йодурии (медиана, мкг/л) в различных районах Республики Тыва. тинентальный. Осадков выпадает около 200 мм (в горах - до 1000 мм) в год. В котловине степи каштановые почвы и черноземы. Горные хвойные леса (около половины территории); горные тундры, субальпийские и альпийские луга. Материалы и методы Для проведения исследований были предварительно отобраны районы с учетом географических характеристик территории: на западе республики - Бай-Тайгинский район (с. Тээле, пос. Ак-Дову- рак), Сут-Хольский район, пос. Чадан, на юге республики - г. Эрзин, в центральной части - Кызыл (рис. 1). В исследование были включены жители города и сельское население. Исследования проводили на базе школ. В группу исследования были включены дети допубертат- ного (от 7 до 12 лет) и пубертатного (от 12 до 16 лет) возраста. Всего обследовано 2000 детей, из них 530 детям в возрасте от 8 до 12 лет было проведено УЗИ щитовидной железы и определение содержания йода в моче. Кроме того, в исследование было включено 78 беременных женщин. Оценку размеров щитовидной железы методом пальпации проводили соответственно классификации ВОЗ (1994 г.) [15]. Оценку степени половой зрелости проводили с помощью классификационных параметров Таннера: у детей оценивали степень развития лобкового оволосения (P1-PV), развитие молочных желез у девочек (BI-BV) и объем тестикул у мальчиков (с использованием стандартного тестикулометра) [14]. Физическое развитие детей оценивали путем измерения роста и массы тела детей и расчета площади поверхности тела (ППТ). Тиреоидную сонографию проводили с использованием портативного сканера "Philips SDR 1200" (Япония) с датчиком 5 мГц. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле Brun. Оценку объема щитовидной железы осуществляли с учетом пола и ППТ ребенка [8]. Наличие зоба определяли соответственно рекомендациям ВОЗ по превышению исходного объема щитовидной железы верхнего предела нормы (97-й перцентили), рассчитанного на ППТ. Мочу собирали в одноразовые пластиковые стаканчики. Содержание йода определяли в лаборатории ЭНЦ РАМН колориметрическим методом, в основе которого лежит реакция Sandell-Kolthoff. Концентрацию йода в моче выражали в микрограммах на 1 л. Результаты и их обсуждение Оценка физического и полового развития. Пальпаторное исследование щитовидной железы у детей в возрасте 7-17 лет выявило ее увеличение 1-II степени у 1/3 детского населения обследованных районов (табл. 1). Среди школьников, проживающих в сельской местности, процент детей, имеющих зоб, был значительно выше (33,4-42,6%), чем у школьников Кызыла (23,8%). С целью оценки физического развития мы использовали наиболее информативный показатель - распространенность роста ниже 3-й перцентили для каждого возраста (для девочек и мальчиков отдельно). Полученные данные сравнивали со среднепопуляционными (A. Pnader и соавт., 1989). Результаты исследования свидетельствуют о незначительном превышении доли детей в допубер- татном возрасте, имеющих показатели роста ниже 3- й перцентили, по сравнению с нормативными показателями (от 6,4 до 8,8%) в различных районах Республики Тыва. В пубертатном возрасте количество детей, отстающих от сверстников в росте, колеблется от 2,3 до 10,6%. Таким образом, показатели роста у школьников, проживающих в различных районах Республики Тыва, свидетельствуют о незначительной задержке роста у детей, преимущественно в допубертатном Таблица I Распространенность эндемического зоба (в %) среди школьников Республики Тыва по данным пальпации Показа- Бан-Тай- Ак-Дову- Сут-Холь Чадан Эрзин Кызыл тель (л = 214) (п = 481) (л = 385) (л = 191) (л = 489) (л = 214) Норма 64 57,4 60 57,8 66,6 76,2 Зоб: 1 сте- пени 21,8 29,3 29,9 37 29,1 23,8 II сте- пени 14,2 13,3 10,1 5,2 4,3 - Таблица 2 Показатели физического развития у детей Республики Тыва (М± т) Возраст, годы Пол Рост, см Масса тела, кг Объем щитовидной железы, мл ппт 8 М. 124,4 ± 1,14 24,8 ± 0,56 5,3 + 0,36 0,9 ± 0,01 Ж. 123,3 +1,23 23,6 + 0,27 5,5 ± 0,3 0,9 ± 0,01 9 М. 131,0 ± 0,99 25,1 ± 0,61 6,5 ± 0,55 1,0 ± 0,02 Ж. 129,4 ± 0,85 23,0 ± 0,78 7,3 ± 0,49 0,9 + 0,02 10 М. 133,1 ± 0,45 30,2 ± 0,28 7,4 + 0,21 1,1 ± 0,01 Ж. 133,9 ± 0,38 30.0 + 0.25 7,7 ± 0,19 1.1 ± 0,01 11 М. 140,0 ± 1,38 35,0 ± 0,75 10,1 ± 0,9 1,2 ± 0,02 Ж. 142,0 ± 0.64 33,7 ± 0,89 10,2 ± 0,71 1,2 ± 0,02 возрасте, что отчасти можно объяснить конституциональными особенностями нации (табл. 2). Оценка полового развития показала, что в группу исследования были включены в основном дети допубертатного возраста. У детей 8 лет вторичные половые признаки отсутствовали. Начальное оволосение лобка прослеживалось в 1% случаев у девочек 9 лет и у мальчиков 10 лет. У девочек 10-11 лет и у мальчиков 11 лет начальные половые признаки встречались с частотой 3%. Общие сведения о частоте выявления вторичных половых признаков приведены в табл. 3. Оценка распространенности зоба в популяции методом УЗИ. Результаты определения распространенности зоба в популяции во многом зависят от используемых нормативов объема щитовидной железы [4]. В своей работе мы использовали нормативы, разработанные группой проф. F. Delange в районах с достаточным обеспечением йодом [2], учитывающие ППТ. Средние показатели объема щитовидной железы и частота зоба у детей разного возраста приведены в табл. 4 и 5. Различия между объемами щитовидной железы у мальчиков и девочек не были статистически значимы. По данным как пальпации, так и УЗИ увеличение щитовидной железы обнаруживалось достаточно часто и варьировало от 30 до 50% (УЗИ) и от 24 до 61% (пальпация). Таким образом, результаты исследования подтвердили, что Республика Тыва является зоной тяжелой зобной эндемии. Распространенность зоба в отдельных регионах значительно варьировала. Наиболее тяжелое поло- Табл и ца 3 Развитие вторичных половых признаков (в %) у детей Республики Тыва Возраст, годы Параметры Таннера мальчики девочки 8 Т1 - - 100% Т1 - 100% 9 Т1 - 99% Т1 - 98,5% Т2 - 1% Т2 - 1,5% 10 Т1 - - 98,9% Т1 - 96,2% Т2 - 1,1% Т2 - 3,8% 11 Т1 - - 96,8% Т1 - 98% Т2 - 3,2% Т2 - 2% Таблица 4 Средние показатели объема щитовидной железы у детей разного возраста, проживающих в Республике Тыва Возраст, годы Объем щитовидной железы, мл мальчики девочки р 8 5,3 + 0,36 5,5 ± 0,3 > 0,5 9 6,5 + 0,55 7,3 ± 0,49 - > 0,2 10 7,4 ± 0,2 7,7 ± 0,19 > 0,5 11 10,1 ± 0,9 10,2 ± 0,71 > 0,5 жение выявлено в западных регионах республики (Бай-Тайгинский, Сут-Хольский районы), где и частота зоба, и средний объем щитовидной железы были значимо выше и соответствовали тяжелой степени зобной эндемии. На юге республики (Эр- зинский район) частота зоба варьировала от легкой до тяжелой. В Кызыле встречались лишь спорадические случаи зоба. Оценка тяжести иодного дефицита. Для оценки тяжести йодной недостаточности были использованы показатели медианы и частотного распределения концентрации йода в моче. Медиана концентрации йода в моче составила 150 мкг/л и варьировала от 91 до 215 мкг/л в разных районах, что соответствовало практически полной йодной обеспеченности жителей республики (табл. 6). В анализах преобладали пробы мочи с концентрацией йода в диапазоне от 100 до 300 мкг/л (47,7%). Концентрацию йода менее 100 мкг/л имели 32% детей, более 300 мкг/л - 19,7% (рис. 2). Беременные. Частота зоба у беременных из западных и южных районов республики по данным УЗИ составила 36,8% и совпала с данными пальпации - 35,5% (21% - I степень, 14,5% - II степень). Зоб имели 11,8% женщин в I триместре, 14,5% - во II триместре и 11,8% - в III триместре беременности. Медиана концентрации йода в моче составила Таблица 5 Распространенность зоба (в %) по данным УЗИ и пальпации в разных возрастных группах Возраст, годы Метод исследования 8 9 10 11 мальчики девочки мальчики девоч ки мальчики девочки мальчики девочки УЗИ 30 30,9 32,2 37,5 45,5 36,1 51 50 Пальпация 32,5 27,9 24 32,8 40,9 41,9 33,3 61,4 Таблица 6 Распространенность зоба и уровень йодурии в отдельных регионах Республики Тыва Показатель Район Тээле Ак-До- вурак Сут- Холь Ча дан Эрзин Кызыл Частота увеличения ЩЖ, % 47,2 43 49 28,9 31,5 4,9 Медиана концентрации йода в моче, мкг/л 186 215 91 123 127 172 Рис. 2. Показатели частотного распределения концентрации йода в моче у детей Республики Тыва. Здесь и на рис. 3: по осям ординат - процент; по осям абсцисс - концентрация йода (в мкг/л). 117 мкг/л, что соответствовало норме. Концентрацию йода в моче менее 100 мкг/л имели 40% женщин, менее 50% - 21% (рис. 3). Концентрацию йода в моче более 300 мкг/л имели только 5% женщин, что указывало на отсутствие угрозы избыточного потребления йода. При опросе детей, преподавателей школ, родителей школьников, медицинских работников выяснено, что население республики употребляет йодированную поваренную соль. В качестве групповой и индивидуальной йодной профилактики в школах и среди беременных используются антиструмин и йодид калия. Йодированные продукты и препараты применяются нерегулярно, перерывы составляют 2-4 мес. Обследование, проведенное сотрудниками ЭНЦ РАМН совместно с Минздравом Республики Тыва на фоне проведения йодной профилактики, показало, что частота зоба по сравнению с исследованиями, выполненными до введения йодной профилактики, снизилась примерно в 2-3 раза, но остается высокой в популяции детей 8-11 лет, проживающих в западных и южных регионах республики (49 и 32% соответственно) и соответствует легкой и спорадической в центральном регионе (Кызыл). В то же время медиана концентрации йода в моче возросла до нормальных величин, т. е. более 100 мкг/л во всех регионах, за исключением Сут- Хольского, где она составила 91 мкг/л. По данным частотного распределения большинство детей (более 50%) имели концентрацию йода в моче в диапазоне от 100 до 300 мкг/л, что соответствовало полной йодной обеспеченности населения без риска развития йодиндуцированных состояний. Частота зоба у беременных остается высокой (35,5%), несмотря на нормальное содержание йода в моче на момент исследования (медиана 117 мкг/л). Высокая распространенность зоба указывает на отсутствие полной коррекции йодной недостаточности в период, предшествующий исследованию, и, с другой стороны, - на более медленную регрессию зоба на фоне йодной профилактики. Функционирование щитовидной железы плода полностью зависит от поступления йода из крови матери. Щитовидная железа формируется к концу 12-й недели внутриутробного развития. К этому времени она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины. В условиях йодной недостаточности беременность усугубляет йодный дефицит за счет дополнительных потерь йода с мочой и затрат йода на развитие плода [6]. Поступление йода в организм беременной женщины ниже 100 мкг/сут приводит к срыву механизмов физиологической адаптации к беременности, следствием чего является снижение концентрации тироксина в крови матери [12]. Недостаток тиреоидных гормонов в I и 11 триместрах беременности оказывает отрицательное влияние на процессы эмбриогенеза, особенно на развитие ЦНС плода [5, И]. Тяжелым последствием йодной недостаточности у плода является формирование в дальнейшем умственной отсталости разной степени выраженности. В районах с низким потреблением йода (менее 20 мкг/сут) встречаются случаи эндемического кретинизма [13]. Таким образом, в результате проведенного мониторинга программы йодной профилактики было установлено, что предпринятые меры по обеспечению населения йодированной солью и препаратами йода привели к нормализации поступления йода в организм детей и беременных женщин (медиана концентрации йода с мочой составляла более 100 мкг/л). Частота зоба у школьников также снизилась по сравнению с данными предыдущих исследований. Снижение частоты зоба до спорадического уровня (менее 5% в популяции школьников) наступит, видимо, позже, так как для регрессии зоба может потребоваться несколько лет. Вместе с тем правительству и органам здравоохранения Республики Тыва требуется добиться устойчивости программы йодной профилактики за счет разработки необходимой нормативной базы, полного охвата (не менее 90%) всех семей качественной йодированной солью, регулярного выделения необходимых средств на проведение и мониторинг программы ликвидации йодного дефицита. Выводы 1. Мониторинг программы йодной профилактики в Республике Тыва показал эффективность проводимых мероприятий, приведших к нормализации поступления йода и снижению частоты зоба у школьников и беременных женщин. Рис. 3. Показатели частотного распределения концентрации йода в моче у беременных. Для обеспечения устойчивости профилактической программы требуется проведение дальнейшего регулярного мониторинга с использованием критериев, рекомендованных ВОЗ (уровень йода в моче, частота зоба).