В Эндокринологическом научном центре РАМН проведено лечение 72 больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Средний возраст пациентов составлял 28,5 года, длительность сахарного диабета — от 12 лет до 31 года. В основном это были пациенты с декомпенсацией сахарного диабета и резкими колебаниями гликемии в течение суток. Средний уровень гликированного гемоглобина у этих пациентов составил 10,6 ± 4,9%. 48 больным (64 глаза) с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, ростом новообразованных сосудов в стекловидное тело и частыми повторными кровоизлияниями в стекловидное тело применяли трансконъюнктивальную криокоагуляцию. 24 больным (46 глаз) с грубыми экссудативно-пролиферативными изменениями на глазном дне, частичной тракционной отслойкой сетчатки проводили склеропластику заднего полюса и транссклеральную криокоагуляцию. После проведения трансконъюнктивальной криокоагуляции у 18 из 48 пациентов отмечали улучшение зрения на следующий день после вмешательства. Объективно у них было отмечено уменьшение помутнения в стекловидном теле. У 29 (60,4%) больных через 1,5—2 мес наблюдали значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, из них у 21 (43,7%) пациента отмечено обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов. Острота зрения повысилась от 0,01—0,05 до 0,1—0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 мес). В ранний послеоперационный период после транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса осложнений не наблюдалось. Через 3 мес после операции отмечено улучшение зрения у 17(70,8%) больных, у 4 (16,6%) патологический процесс не прогрессировал, у 3 (12,5%)) наблюдали ухудшение, у 2 больных прогрессировала неоваскуляризация в заднем полюсе, у 1 больного развилась вторичная рубеозная глаукома.
Seventy-two patients with insulin-dependent diabetes mellitus were treated at Endocrinology Research Center. The mean age of patients was 28.5 years, duration of diabetes 12-31 years. The majority of patients presented with decompensated diabetes and drastic 24-h fluctuations of glycemia. Mean level of glycated hemoglobin in these patients was 10.6 ± 4.9%.
Transconjunctival cryocoagulation was carried out in 48 patients (64 eyes) with coarse proliferative changes in the fundus oculi, growth of new vessels into the vitreous, and frequent repeated hemorrhages into the vitreous. Posterior pole scleroplasty and transscleral cryocoagulation were carried out in 24 patients (46 eyes) with coarse exudative proliferative changes in the fundus oculi and partial traction detachment of the retina.
Vision improved the next day after transconjunctival cryocoagulation in 18 patients out of 48. Objectively, vitreous opacity decreased. In 29 (60.4%) patients vitreous opacities notably resolved after 1.5-2 months; in 21 (43.7%) of these patients regressive development of proliferative tissue and devastation of new vessels were observed. Visual acuity improved from 0.01-0.05 to 0.1-0.3 and stabilized at this level for 2-24 months.
No complications were observed during the early postoperative period after transscleral cryocoagulation and posterior pole scleroplasty. Vision improved 3 months after surgery in 17 (70.8%) patients, pathological process did not progress in 4 (16.6%)), deterioration was observed in 3 (12.5%)), neovascularization in the posterior pole progressed in 2, and secondary rubeous glaucoma developed in 1 patient.
Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета и в большинстве случаев приводит к слепоте во взрослом работоспособном возрасте.
Своевременное выявление и лечение ДР с помощью лазерной коагуляции снижает риск слепоты. Однако у больных сахарным диабетом лазерная коагуляция или витрэктомия не всегда приводят к положительным результатам: у части пациентов при поздней диагностике ДР и несвоевременном проведении лечения не удается стабилизировать патологический процесс.
Криотерапия привлекла к себе внимание тем, что ее использование открывает новые возможности в лечении ряда глазных заболеваний, в том числе осложнений ДР (кровоизлияние в стекловидное тело, грубые пролиферативно-экссудативные изменения на глазном дне) [1, 2, 4, 5]. Простота методики криокоагуляции делает этот способ доступным практически в любых условиях [4, 6, 7]. Другим преимуществом сверхнизких температур является то, что не происходит прилипания аппликатора к тканям и требуется меньше времени для образования хориоретинального очага [7—9].
Об успешном применении криокоагуляции при пролиферативной ДР, осложнённой кровоизлияниями в стекловидное тело, свидетельствуют данные разных исследователей [3, 6, 9]. Методики криокоагуляции, применяемые этими авторами, различны. Ряд авторов проводили трансконъюнктивальную и транссклеральную криокоагуляцию, используя различные температурные режимы и экспозиции [5—7].
В Эндокринологическом научном центре РАМН проведено лечение 72 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки. Средний возраст пациентов со-
Табл и ца 1
Острота зрения у больных ИЗСД до и после криокоагуляции и склеропластики
| Группа обследованных | Острота зрения | |||||||
| светоощуще- ние — 0,005 | 0,01-0,05 | 0,06-0,1 | 0,1-0,3 | |||||
| а | б | а | б | а | б | а | б | |
| 1-Я | 8 | 2 | 31 | 14 | 21 | 35 | 4 | 13 |
| 2-я | 28 | 3 | 16 | 18 | 2 | 21 | 0 | 4 |
Примечание, а — до криокоагуляции и склеропластики, б — после них.
ставлял 28,5 года, длительность сахарного диабета — от 12 лет до 31 года. В основном это были пациенты в состоянии декомпенсации сахарного диабета. Средний уровень гликированного гемоглобина (Hb Aj) у этих пациентов составил 10,6 ± 4,9%.
У 72 больных выявлена пролиферативная ДР. В зависимости от стадии патологического поражения на глазном дне все больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 48 больных (64 глаза): на глазном дне у этих больных отмечены грубые пролиферативные изменения с ростом новообразованных сосудов в стекловидное тело, с частыми повторными кровоизлияниями в стекловидное тело. 2-ю группу больных составили 24 больных (46 глаз) с грубыми экссудативнопролиферативными изменениями на глазном дне, частичной тракционной отслойкой сетчатки.
У 38 из 72 наблюдаемых больных было двустороннее симметричное поражение глаз, у 34 пациентов на одном глазу наблюдались начальные патологические изменения. 52,7% больных впервые обратились к окулисту за весь период течения сахарного диабета с жалобами на резкое снижение зрения. Острота зрения: от светоощущения до 0,1 (табл. 1).
У 8 больных с пролиферативной ДР отмечалось прогрессирование процесса, несмотря на проведенную нами лазерную коагуляцию. У этих пациентов были резкие колебания гликемии. У 3 из них наблюдался рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в стекловидное тело, у 4 пациентов произошли обширные пререти- нальные кровоизлияния, у 2 из них с выходом в стекловидное тело. Этим больным невозможно было провести дополнительную лазерную коагуляцию из-за частичного гемофтальма или выраженного роста пролиферативной ткани. У 34 больных после панлазерной коагуляции сетчатки (лазерная коагуляция проводилась в других офтал ьмологических центрах) прогрессировала неоваскуляризация с частичными гемофтальма- ми. У 30 больных на глазном дне впервые выявили грубые изменения с ростом неоваскуляризации не только в плоскости сетчатки, но и в стекловидное тело; в центральной области — грубые пролиферативно-экссудативные изменения с частичным гемофтальмом.
У всех 72 больных применение лазерной коагуляции было невозможно, а витрэктомия в большинстве случаев приводила к отрицательным результатам. С целью сохранения или улучшения зрения этим больным проводили трансконъюнктивальную криокоагуляцию или транссклеральную криокоагуляцию в сочетании со склеропла- стикой заднего полюса глазного яблока.
Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили 48 больным (25 мужчин и 23 женщины) на 64 глазах с пролиферативной ДР, осложненной частыми кровоизлияниями в стекловидное тело, грубой неоваскуляризацией и пролиферацией. Уровень Hb Aj у большинства больных был выше 10,3 (табл. 2).
У 20 из 48 больных после панлазерной коагуляции сетчатки наблюдались частые кровоизлияния и прогрессировал рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в стекловидное тело. У остальных 28 больных, которым не проводилось лазерное вмешательство, также наблюдали грубые пролиферативные изменения на глазном дне, витреоретинальные тяжи с множеством новообразованных сосудов и с частичным гемофтальмом. 21 (75%) из 28 больных впервые обратился за медицинской помощью к офтальмологам, 7 (25%) пациентам проводилась медикаментозная терапия (доксиум, дицинон).
Транссклеральная криокоагуляция и склеро- пластика заднего полюса проведены у 24 больных (13 мужчин и 11 женщин) на 46 глазах. На глазном дне у пациентов этой группы были грубые пролиферативно-экссудативные изменения, в основном в центральной зоне сетчатки, с витреоре- тинальными тяжами и частичной тракционной отслойкой сетчатки в заднем полюсе. У 22 больных патологический процесс был симметричным на обоих глазах, острота зрения — от светоощущения до 0,06 (см. табл. 1). Уровень Hb Aj у большинства больных был выше 10,4% (см. табл. 2).
Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили в амбулаторных условиях. Больной находился в положении лежа, после эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина веки разводили при помощи векорасширителя. Трансконъюнктивальную криокоагуляцию проводили в нижней половине глазного яблока, через 1 нед — в верхней половине глазного яблока. Пациент при этом должен был смотреть в противоположную зоне вмешательства сторону. Иногда для достижения необходимого места аппликации глазное яблоко поворачивали с помощью пинцета, стеклянной палочкой отодвигали веки. За 1 сеанс наносили 4—5 аппликаций в зоне экватора (12—16 мм от лимба) через конъюнктиву с экспозицией 2—3 с. Температура наконечника в момент коагуляции составляла —150—160°С.
С помощью трансконъюнктивальной криокоагуляции аппликации наносили в зоне экватора, а применение лазерной коагуляции при повторных вмешательствах давало возможность коагулировать парацентральные участки сетчатки, пререти- нальные кровоизлияния, расположенные вблизи диска зрительного нерва или по ходу темпоральных сосудов.
Транссклеральную криокоагуляцию и склеропла- стику заднего полюса глазного яблока проводили в операционном зале. Подготовку больного осуществляли с применением седативных средств под контролем артериального давления и гликемии.
Операционное поле обрабатывали спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Эпибульбар- ную анестезию проводили 1 % раствором дикаина.
После наложения векорасширителя и инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина производили разрез конъюнктивы в нижней половине глазного яблока на расстоянии 4—
Таблица 2
Общая характеристика обследованных больных ИЗСД
Показатель
Пол (м/ж) Возраст, годы Длительность диабета, годы Возраст в дебюте, годы
НЬ Аь %
Холестерин в крови, ммоль/л
Больные ИЗСД с выраженными пролиферативными изменениями, частичным гемофтальмом (л = 48)
25/23
30,9 ± 11,4 (18-49)
ммоль/л)
Больные ИЗСД с грубыми пролиферативны
ми изменениями, частичной тракционной отслойкой сетчатки (л = 24)
13/11
5,0 ± 1,1 (3,7-6,2)
Примечание. В скобках — среднее.
5 мм от лимба. Конъюнктиву и субконъюнктиву отсепаровывали от глазного яблока. Проводили 4—5 аппликаций наконечником, охлажденным с помощью сверхнизких температур, на расстоянии 18—20 мм от лимба. Экспозиция продолжалась не более 2—3 с. В задний полюс в нижненаружном и нижневнутреннем квадрантах подводили 2 полоски гемостатической губки (0,6 х 1,5 см), предварительно смоченной 0,1% раствором дексаметазона. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов, а затем на глазное яблоко — монокулярную повязку. При показаниях эту методику операции применяли в верхней половине глазного яблока.
После проведения трансконънктивальной криокоагуляции у 18 из 48 пациентов отмечали улучшение зрения на следующий день после вмешательства. Объективно у них было отмечено уменьшение помутнения в стекловидном теле. У 29 (60,4%) больных через 1,5—2 мес наблюдали значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, из них у 21 (43,7%) пациента отмечено обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов (см. схему). Острота зрения повысилась от 0,01—0,05 до 0,1—0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 мес) (см. табл. 1).
По данным других авторов [
Классификация ДР
Повторную трансконъюнктивальную криокоагуляцию мы проводили через 2—4 мес у 27 больных с повторными кровоизлияниями, прогрессированием патологического процесса или при стабилизации процесса, но с обширной зоной поражения сетчатки.
У 16 больных после рассасывания кровоизлияний в стекловидном теле криокоагуляцию проводили в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки. По нашим данным, а также данным других авторов [4, 9, 10], трансконъюнктивальная криокоагуляция значительно ускоряет рассасывание кровоизлияния в стекловидном теле. Ряд авторов [3, 4, 6] считают эффективным применение
трансконъюнктивальной передней ретинальной криопексии при пролиферативной ДР как дополнение к фотокоагуляции и отмечают особую ценность метода при непрозрачных средах глаза.
В литературе мы не встретили данных о сочетанном проведении транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса у больных с осложнениями ДР. Заслуживает внимания сообщение авторов [
В раннем послеоперационном периоде после транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса осложнений не наблюдалось. Через 3 мес после операции отмечено улучшение зрения у 17 (70,8%) больных, у 4 (16,6%) патологический процесс не прогрессировал, у 3 (12,5%) наблюдали ухудшение, у 2 больных прогрессировала неоваскуляризация в заднем полюсе, у 1 больного развилась вторичная рубеозная глаукома.
Транссклеральную криокоагуляцию и склеро- пластику заднего полюса проводили 22 из 24 больных на обоих глазах (44 глаза) и 2 больным (2 глаза) только на одном глазу с грубыми витреоретинальными изменениями. 12 больным (12 глаз) вмешательство проводили не только в нижней, но и в верхней половине глазного яблока. После второй операции улучшение зрения отмечено у 8 больных.
У больных, которым были проведены транссклеральная криокоагуляция и склеропластики заднего полюса, острота зрения повышалась лишь на несколько сотых долей единицы из-за грубых изменений сетчатки в центральной зоне. Несмотря на незначительное улучшение, эти вмешательства дали им возможность ориентироваться и обходиться без посторонней помощи.
В качестве примера успешного применения криотерапии при ДР приводим следующие выписки из историй болезни.
Больная Л., 33 лет; сахарный диабет обнаружен в возрасте 18 лет, длительность сахарного диабета 15 лет. Впервые обратилась к окулисту в Эндокринологический научный центр РАМН в сентябре 1996 г. с жалобами на темное пятно перед правым глазом и снижение зрения на левом глазу в течение 2 нед. Уровень Hb А] 11,4%, содержание холестерина в крови
20.02.97: острота зрения правого глаза — 0,08 сс
—2,0° = 0,1, левого глаза — 0,1 сс —3,5° = 0,3. На глазном дне процесс стабилизирован, на правом глазу помутнение в стекловидном теле значительно рассосалось, повторные кровоизлияния не наблюдались в течение 6 мес.
Больной Д., 21 года; длительность сахарного диабета 15 лет, дебют заболевания в возрасте 6 лет. Уровень Hb At 11,7%, содержание холестерина в крови 4,28 ммоль/л.
11.04.96: острота зрения правого глаза — 0,2 не корригируется, левого глаза — 0,01 сс —1,5° = 0,04. На глазном дне обоих глаз наблюдались выраженные пролиферативные изменения, на левом глазу с кровоизлиянием в стекловидное тело. На правом глазу проводили лазерную коагуляцию сетчатки, на левом глазу — трансконъюнктивальную криокоагуляцию в зоне экватора.
21.11.96: острота зрения правого глаза — 0,2 сс
—1 ,5d = 0,3, левого глаза — 0,1 сс —1,5° = 0,3. На глазном дне патологический процесс стабилизирован, в стековидном теле помутнение значительно рассосалось. Учитывая выраженные изменения, на правом глазу дополнительно провели лазерную коагуляцию, на левом — трансконъюнктивальную криокоагуляцию.
27.02.97: острота зрения правого глаза — 0,2 сс
—1,5° = 0,3, левого глаза — 0,1 сс —1,5° = 0,3. На глазном дне процесс стабилизирован, наблюдается запустевание новообразованных сосудов. Повторное вмешательство не проводили.
Больная О., 45 лет; длительность сахарного диабета 27 лет, заболевание впервые выявлено в 22 года. Уровень Hb Ai 12,4%, содержание холестерина в крови 5,3 ммоль/л. Острота зрения правого глаза — 0,01 не корригируется, левого глаза — 0,02. На глазном дне обоих глаз, в заднем полюсе, наблюдались грубые пролиферативно-экссудативные изменения с тракционной отслойкой сетчатки.
17.09.96 на правом глазу произведены транссклеральная крио коагуляция и склеропластика заднего полюса. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
14.03.97: острота зрения правого глаза — 0,1 сс —1,0° = = 0,3, левого глаза — 0,01. На левом глазу произведены транссклеральная криокоагуляция и склеропластика заднего полюса. Отслойка сетчатки уплостилась.
Таким образом, трансконъюнктивальная криокоагуляция может быть рекомендована больным с рецидивирующими гемофтальмами и грубыми витреоретинальными тяжами при невозможности проведения лазерной коагуляции или витрэктомии, а также неэффективности предшествующего лечения. Трансконъюнктивальная криокоагуляция дает возможность улучшить зрение в 60,4% случаев, а транссклеральная криопексия в сочетании со склеропластикой заднего полюса — в 70,8% случаев. У этих больных острота зрения улучшается на несколько сотых долей единицы, что связано с грубыми изменениями сетчатки и стекловидного тела. Для предотвращения развития грубых патологических изменений необходимо их раннее выявление на глазном дне и проведение лазерной коагуляции в ранних стадиях ДР, не ожидая снижения зрения. Особого внимания заслуживает группа риска — лица, заболевшие сахарным диабетом в детстве (в возрасте до 10 лет), и с длительностью диабета 12—16 лет, которым необходим офтальмологический контроль каждые 6 мес.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.