С давних пор хорошо известно, что пациенты с ожирением часто страдают тяжелыми заболевания­ми, приводящими к уменьшению продолжитель­ности их жизни.

Исследования, проведенные в разных странах, позволили предположить, что риск развития заболе­ваний, ассоциированных с ожирением, в значитель­ной степени определяется особенностями распреде­ления жировой ткани в организме. Было показано, что избыточное отложение жира в абдоминальной области является прогностически неблагоприятным фактором, так как часто сочетается с гиперинсули- немией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, дислипидемией, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В клинической практике абдоминальный тип ожирения диагностируется на основании антропо­метрических данных: отношения окружности та­лии к окружности бедер (ОТ/ОБ); не менее важ­ным показателем является ОТ.

Вместе с тем антропометрические показатели не позволяют оценить топографию жировой ткани в абдоминальной области. Только такие методы ви­зуализации, как компьютерная и магнитно-резо­нансная (МРТ) томография, помогли изучить осо­бенности распределения жира в области живота. На основании полученных данных жировую ткань разделяют на висцеральную (интраабдоминаль- ную) и подкожную.

Многочисленные исследования показывают, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани, как правило, сочетается с гиперин- сулинемией, инсулинорезистентностью, артери­альной гипертензией и нарушениями липидного обмена, хотя в литературе имеются данные о воз­можном существенном вкладе в развитие метабо­лических нарушений при абдоминальном ожире­нии и адипоцитов подкожной жировой клетчатки [10]. Таким образом, роль висцерального ожирения в патогенезе метаболического синдрома до конца не изучена.

Задачей нашего исследования явилось опреде­ление характера распределения жировой ткани у больных с абдоминальным ожирением методом МРТ и изучение связи между площадью висцераль­ной жировой ткани, антропометрическими и гор­монально-метаболическими показателями.

Материалы и методы

В исследование был включен 31 человек в воз­расте от 20 до 40 лет: 15 женщин (с ОТ > 80 см и ОТ/ОБ > 0,85) и 16 мужчин (с ОТ > 94 см и ОТ/ ОБ > 0,95). Все больные предъявляли жалобы на избыточную массу тела, повышение артериального давления (АД).

В ходе исследования оценивали антропометри­ческие показатели: массу тела, индекс массы тела (ИМТ), ОТ, отношение ОТ/ОБ. Согласно реко­мендациям ВОЗ - МОГ 1999 г. [14] и ДАГ 1 [4], па­циентам не менее 2 раз измеряли АД в положении сидя по стандартной методике.

У всех больных определяли площадь висцераль­ной и подкожной жировой ткани методом МРТ на уровне L,v. Исследование проводили в отделении МРТ на аппарате "Magnetom Impact" (фирмы "Sie­mens") с напряженностью поля 1,0 Тл. Пациенты находились в положении лежа на спине. Алгоритм исследования включал в себя получение Т1-взве­шенных изображений в аксиальной проекции на уровне I, II, III, IV, V поясничных позвонков. Рас­чет площади висцерального и подкожного жира проводили с использованием программных средств системы Numaris 3.0.

Также у всех пациентов исследовали уровни ли­пидов, липопротеидов и глюкозы плазмы крови, взятой натощак после 14-часового периода голода­ния. Содержание общего холестерина (ОХ), триг­лицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высо­кой плотности (ХС ЛПВП) определяли фермента­тивным способом на биохимическом анализаторе "Spectrum II" фирмы "Abbott" (США); уровень хо­лестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле W. Friedwald и соавт. [11]: ХС ЛПНП (в ммоль/л) = ОХ - (ТГ:2,2 + ХС ЛПВП).

Оценку атерогенности сыворотки проводили по критериям, рекомендованным Европейским обще­ством по изучению атеросклероза в 1998 г. [13]. По­казатели липидов и липопротеидов считали нор­мальными при ОХ < 5,0 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ТГ < 2,0 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. За норму приняты его значения ниже 3 [6].

Состояние углеводного обмена оценивали на основании рекомендаций ВОЗ, опубликованных в 1998 г. [5]. Нормальной считали концентрацию глюкозы натощак в плазме венозной крови < 6,1 ммоль/л.

Уровень инсулина натощак определяли радио­иммунным методом с помощью набора "Labodia" (Швейцария).

За нормальные значения инсулина натощак приняты значения в пределах 5,3-25 мЕД/мл [10].

Таблица 1

Антропометрические показатели у пациентов с абдоминальным ожирением

Таблица 3

Распределение жировой ткани в абдоминальной области у паци­ентов с подкожным ожирением

Инсулинорезистентность оценивали по косвенным показателям - уровню базальной инсулинемии и индексу Саго - отношению глюкозы (в ммоль/л) к уровню инсулина натощак (в мЕД/мл), которое в норме превышает 0,33 [7, 8].

Результаты обработаны с помощью пакета при­кладных программ "Statistica". Данные представле­ны в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М ± т). Уровень значимости р < 0,05 считали достоверным.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - мужчины; 2-я - женщины (табл. 1).

По антропометрическим данным группы стати­стически не различались (р > 0,05).

Для определения характера распределения жира в абдоминальной области всем больным была про­ведена МРТ по указанной выше методике. При площади висцерального жира 130 см2 и более па­циентов относили к лицам с преимущественно висцеральным типом ожирения [10]. Больные с площадью висцерального жира менее 130 см2 были расценены как лица с преимущественно подкож­ным отложением жира.

У 22 (71%) пациентов было выявлено висце­ральное распределение жира в абдоминальной об­ласти, а у 9 (29%) - подкожное ожирение. На ос­новании полученных данных среди групп были вы­делены подгруппы: 1А - мужчины с висцеральным ожирением, 1Б - мужчины с подкожным ожире­нием, 2А - женщины с висцеральным ожирением, 2Б - женщины с подкожным ожирением.

У больных с висцеральным ожирением (под­группы 1А и 2А) общая площадь висцерального и подкожного жира на уровне LIV в среднем состави­ла у мужчин 691 см2, у женщин 644 см2 (табл. 2). Площадь висцерального жира у мужчин была дос­товерно больше, чем у женщин: у мужчин 260 см2, у женщин 205 см2 (р < 0,05), что согласуется с дан­ными международных исследований. При этом разницы в площади подкожного жира между груп­пами не выявлено: 431 см2 у мужчин и 439 см2 у женщин.

У пациентов с подкожным ожирением (под­группы 1Б и 2Б) общая площадь жировой ткани на уровне L1V в среднем составила у мужчин 473 см2, у женщин 623 см2 (табл. 3). Разницы между подгруп­пами в площади висцерального жира не выявлено: 90 см2 в подгруппе 1Б и 93 см2 в подгруппе 2Б. Од­нако площадь подкожного жира у мужчин была достоверно меньше, чем у женщин: 383 и 530 см2 соответственно (р < 0,05).

Сопоставление данных МРТ и антропометриче­ских показателей выявило, что у мужчин ОТ (г =0,8; р< 0,001) и в меньшей степени ОТ/ОБ (г = 0,7; р < 0,05) коррелировали с площадью вис­церального жира; у женщин подобной связи между антропометрическими показателями и площадью висцерального жира не выявлено.

В настоящее время известно, что абдоминально­висцеральное ожирение достаточно часто сопрово­ждается развитием гиперинсулинемии и инсулино- резистентности. Данные, полученные в ходе нашей работы, согласуются с результатами международ­ных исследований. В группе пациентов с висце­ральным ожирением обнаружен высокий уровень инсулина натощак (табл. 4). Значение отношения глюкоза/инсулин менее 0,33 косвенно свидетельст­вует о состоянии инсулинорезистентности у лиц подгрупп 1А и 2А. При этом у мужчин отмечена корреляция между площадью висцерального жира и уровнем инсулина натощак (г = 0,71; р < 0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц с висцеральным ожирением ассоциированные нарушения, такие как гиперлипидемия и наруше­ние уровня гликемии натощак, встречались у 99% пациентов, а среди больных с подкожным ожире­нием - у 77%.

Средние уровни липидов и гликемии натощак представлены в табл. 5. Наиболее часто наблюда­лись гиперхолестеринемия (в подгруппе 1А у 80%, в подгруппе 2А у 57% больных) и повышение уров­ня атерогенного ХС ЛПНП (в подгруппе 1А у 90%,

Таблица 2

При ме ча ние. Здесь и в табл. 3: * - р < 0,05.

Таблица 4

Содержание инсулина и отношение глюкоза/инсулин

в подгруппе 2А у 86% больных). Снижение содер­жания ЛПВП отмечено у 70% мужчин и 43% жен­щин с висцеральным ожирением. Гипертриглице­ридемия была выявлена в подгруппе 1А у 20%, в подгруппе 2А у 29% больных. При анализе связи между площадью висцерального жира и метаболи­ческими показателями обнаружено, что у мужчин уровни ОХ (г = 0,72; р < 0,05) и ТГ (г = 0,82; р < 0,001) коррелировали с площадью висцераль­ного жира. Нарушения со стороны углеводного об­мена выявлены у 18% пациентов подгрупп 1А и 2А, они были расценены как нарушение уровня глике­мии натощак (по плазме венозной крови > 6,0 ммоль/л, но < 6,9 ммоль/л). В целом по группе уровень гликемии натощак у пациентов с висце­ральным ожирением был в пределах нормы (5,5 ± 0,7 ммоль/л).

Полученные данные несколько отличаются от результатов сходных исследований, проведенных в других странах [1,9, 12, 15J, поскольку для лиц с гиперинсулинемией и преимущественно ненару­шенной толерантностью к глюкозе более характер­ны гипертриглицеридемия, увеличение содержа­ния ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, а повыше­ние содержания ОХ в плазме крови обнаруживает­ся не столь постоянно. Однако в работах некоторых российских авторов [3J получены похожие данные. Возможно, высокую концентрацию ОХ у пациен­тов с висцеральным ожирением можно объяснить особенностями структуры питания населения на­шей страны [3].

У 20 (91%) больных с висцеральным ожирением поставлен диагноз артериальной гипертонии I-II степени (по классификации ВОЗ 1999 г.), которую можно расценить как развившуюся у пациентов в рамках метаболического синдрома. К категории лиц с повышенным АД отнесены 2 пациента с вис­церальным ожирением и все больные с подкожным распределением жира [4].

Выявленные нарушения при висцеральном ожирении, вероятно, можно объяснить особенно­стями строения висцеральной жировой ткани. Ин- траабдоминальные адипоциты имеют большую плотность p-адренорецепторов (особенно р2-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно меньшую - а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низ­кую - к антилиполитическому действию инсули­на. Интенсивный липолиз в интраабдоминальных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) не­посредственно в воротную вену, и печень подвер­гается их массивному воздействию, что приводит к уменьшению связывания и деградации инсулина гепатоцитами. Развивается инсулинорезистент­ность на уровне печени, а затем - системная ги- перинсулинемия. Нарушается ауторегуляция инсу­линовых рецепторов, что сопровождается развити­ем периферической инсулинорезистентности. Из­быточное поступление и окисление СЖК в печени подавляют тормозящее действие инсулина на глю­конеогенез и приводят к увеличению продукции глюкозы гепатоцитами. В то же время в скелетных мышцах, согласно гипотезе Randle, СЖК, конку­рируя с субстратом в цикле глюкоза-жирные ки­слоты, препятствуют потреблению глюкозы мио­цитами, что сопровождается развитием гипергли­кемии и компенсаторной инсулинорезистентно­сти. Также выявлено, что высокие портальные кон­центрации СЖК вызывают избыточную продук­цию печенью липопротеидов очень низкой плот­ности, обогащенных ТГ. Гипертриглицеридемия способствует снижению уровня ЛПВП и повыше­нию содержания ЛПНП [1J.

Таким образом, как показало наше исследова­ние, преимущественно абдоминально-висцераль­ное ожирение у лиц с артериальной гипертонией 1-11 степени, как правило, сочетается с гиперин­сулинемией и гиперхолестеринемией, что позволя­ет предположить, что именно интраабдоминальные адипоциты вносят существенный вклад в развитие ассоциированных заболеваний при абдоминаль­ном ожирении. Выявленные особенности поддер­живают существующее мнение о том, что висце­ральное ожирение и часто сочетающиеся с ним со­стояния значительно повышают риск развития сер­дечно-сосудистых заболеваний.

Выводы

При абдоминальном ожирении висцеральная жировая ткань играет ведущую роль в развитии комплекса гормонально-метаболических наруше­ний.