Одной из актуальных проблем современной ме­дицины является проблема зобной эндемии. Меди­ко-социальная значимость данной проблемы опре­деляется, с одной стороны, распространенностью зоба, в том числе и в Москве, с другой - неблаго­приятным влиянием даже легкой гипотироксине- мии, которая нередко сопровождает зоб, на состоя­ние здоровья и интеллектуальный уровень населе­ния [1]. Это диктует необходимость проведения адекватных профилактических и лечебных меро­приятий. Эпидемиологические исследования по­следних лет (1994-1996) показали, что Москва яв­ляется регионом легкой зобной эндемии (табл. 1). Так, поданным ЭНЦ РАМН [7], при обследовании 876 школьников 9-12 лет частота зоба (при оценке тиреоидного объема по нормативам ВОЗ 1997 г.) составила 7,3-12,5%, медиана йодурии - 41-82 мкг/л. Выявленный легкий дефицит йода опреде­лил необходимость проведения йодной профилак­тики в городе.

Йодная профилактика проводится с 1997 г. и включает в себя использование в питании населе­ния йодированной поваренной соли как средства массовой профилактики йодной недостаточности [14]. До 1998 г., согласно ГОСТу, йодирование по­варенной соли проводили из расчета 23,0 ±11,5 мг/кг. В 1998 г. в Российской Федерации постанов­лением главного государственного санитарного врача установлен ГОСТ, соответствующий между­народным рекомендациям, который предусматри­вает внесение термостабильного йодата калия из расчета 40 ± 15 мг йода на 1 кг поваренной соли, что при среднем потреблении 7-10 г соли в день обеспечивает поступление в организм суточной до­зы йода. Кроме того, как средство групповой и ин­дивидуальной профилактики йодного дефицита используют прием препаратов йода. Все вышеиз­ложенное определило цель настоящего исследова­ния: оценить эффективность йодной профилакти­ки в Москве на примере ЮЗАО.

Таблица 1

Зобная эндемия: индикаторы, критерии тяжести и мониторинг йодной профилактики в Москве на примере ЮЗАО

Примечание. * - оценка объема щитовидной железы по нормативам ВОЗ 1997 г. [10]; ** - оценка объема щитовидной железы по предложениям ВОЗ 2001 г. [16].

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе противозоб- ного кабинета, созданного в ЮЗАО Москвы в рам­ках реализации приказа Комитета здравоохранения Москвы (№ 47 от 08.02.2000) "О профилактике за­болеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов".

В 2000 г. обследовано 514 учащихся в возрасте 6-12 лет, из них (по данным анкетирования) по­стоянно проводят йодную профилактику (исполь­зуя йодированную соль, йодсодержащие витами­ны) 37%, периодически - 30%. В качестве ремо­ниторинга зобной эндемии использовали традици­онные методы контроля [14].

Результаты пальпации щитовидной железы оце­нивали согласно классификации ВОЗ (1994 г.).

УЗИ щитовидной железы осуществляли по тра­диционной методике с помощью портативного ультразвукового сканера "Алока SSD-500" линей­ным датчиком 7,5 МГц. Результаты волюмометрии оценивали с учетом пола и площади поверхности тела обследуемого по нормативам ВОЗ 1997 г. [10], принятым в Российской Федерации в качестве официальных стандартов [5]. Кроме того, объем щитовидной железы анализировали согласно по­следним предложениям ВОЗ 2001 г. по оценке дан­ных волюмометрии у детей [16].

Экскрецию йода с мочой определяли церий-ар- сенитовым методом в лаборатории клинической биохимии (зав. - проф. Б. П. Мищенко) ЭНЦ РАМН.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) опреде­ляли иммунофлюоресцентным методом с исполь­зованием реактивов "DELFIA Neonatal hTSH" на оборудовании фирмы "Wallak" (Финляндия) в Фе­деральном центре неонатального скрининга (зав. лабораторией - канд. мед. наук А. Д. Байков).

Результаты и их обсуждение

Согласно рекомендациям ВОЗ [14], в проведен­ном исследовании использовали следующие инди­каторы и критерии тяжести зобной эндемии: час­тоту зоба по результатам пальпаторной и ультразву­ковой оценки размеров щитовидной железы, час­тоту неонатальной гипертиреотропинемии.

Для оценки йодного обеспечения использовали такие показатели, как процент детей, употребляю­щих в пищу йодированную соль, медиана йодурии, частота случаев сниженной экскреции йода с мо­чой.

Основным индикатором наличия зобной энде­мии в популяции является частота зоба среди школьников 6-12 лет. Вместе с тем пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно на на­чальных стадиях заболевания. Ошибка измерения при этом может достигать 30% и более [4]. Бесспор­но, объективным способом оценки размеров щи­товидной железы является эховолюмометрия. До 1997 г. наибольшее распространение в клиниче­ской практике получили стандарты, предложенные в 1991 г. Р. Гутенкунстом и соавт. (табл. 2). В 1997 г. в Европе F. Delange провел расчет объема щито­видной железы у детей и подростков, проживаю­щих в условиях достаточного йодного обеспечения. В результате проведенного исследования были раз­работаны новые нормативы тиреоидного объема для детской популяции, которые были рекомендо­ваны ВОЗ к всеобщему использованию как офици­альные стандарты (см. табл. 2). Однако внедрение этих нормативов в практику тут же породило дис­куссию об их объективности. Складывалось впе­чатление, что разработанные для детской популя­ции нормативы тиреоидного объема были завы­шенными. Так, средние значения объемов щито­видной железы у йодобеспеченных американских [15], швейцарских [13], малазийских [12] школьни­ков были меньше, чем у европейских сверстников с таким же достаточным йодным обеспечением. Кроме того, при сопоставлении частоты зоба (при оценке тиреоидного объема по нормативам ВОЗ 1997 г.) с другими индикаторами зобной эндемии выявлены значительные расхождения в оценке на­личия и тяжести эндемии. Все это определило не­обходимость исследовать факторы, влияющие на результаты ультразвуковой оценки размеров щито­видной железы детей, проживающих в йодобеспе-

Таблица 2

Сравнительный анализ нормативов ВОЗ объема щитовидной же­лезы у детей

В зависимости от площади поверхности тела

ценном регионе. С этой целью в 2000 г. было про­ведено УЗИ у 45 швейцарских школьников в воз­расте 6-12 лет, которое выявило, что разные ме­тодологические подходы при определении линей­ных размеров щитовидной железы могут искажать результаты эховолюмометрии [17]. Это послужило причиной того, что в 2001 г. ВОЗ и Международ­ным советом по контролю за йоддефицитными за­болеваниями было выдвинуто предложение о пере­смотре нормативов тиреоидного объема у детей 6- 12 лет, имеющих площадь поверхности тела от 0,8 до 1,5 м2 [16]. Несмотря на то что на сегодняшний день данные предложения по оценке объема щито­видной железы у детей не являются официальными стандартами Российской Федерации, мы апроби­ровали их в данной работе с целью формирования собственного мнения об их адекватности и универ­сальности (см. табл. 2). Однако вопрос о нормати­вах размеров щитовидной железы для детей млад­ше 6 лет и старше 12 лет, имеющих площадь по­верхности тела менее 0,8 м2 и более 1,5 м2, до на­стоящего времени остается открытым.

Другим индикатором зобной эндемии является частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ > 5 мЕд/л) [3, 14]. Оценка частоты неона­тальной гипертиреотропинемии имеет, несомнен­но, экономическое преимущество перед всеми ин­дикаторами зобной эндемии, так как не требует до­полнительных средств, кроме тех, которые уже за­трачены на проведение программы скрининга вро­жденного гипотиреоза [8]. Для контроля програм­мы йодной профилактики в Москве использовали количественные показатели йодного обеспечения - медиану йодурии и частоту случаев сниженной экскреции йода с мочой (14).

Анализ показателей йодного обеспечения и ин­дикаторов тяжести зобной эндемии в Москве на примере ЮЗАО выявил (см. табл. 1), что в целом по округу на фоне йодной профилактики медиана йо­дурии составила 151,2 мкг/л, частота йодурии ме­нее 100 мкг/л - 26,7%, менее 50 мкг/л - 3,3%.

Частота зоба при оценке результатов волюмо­метрии по нормативам ВОЗ 1997 г. снизилась до 4,7% по сравнению с 7,3-12,5% в 1995 г.

Частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ > 5 мЕд/л) снизилась с показателя, соответ­ствующего средней тяжести зобной эндемии (38,3%), до легкой (17,5%), при этом частота пер­манентного врожденного гипотиреоза не измени­лась и составила 0,02% [6].

Таким образом, мониторинг зобной эндемии на фоне йодной профилактики выявил нормализацию показателя йодурии, существенное (примерно в 2 раза) снижение распространенности зоба и частоты неонатальной гипертиреотропинемии. Все выше­изложенное свидетельствует о том, что программа йодной профилактики достаточно эффективна, так как позволила снизить напряженность зобной эн­демии в Москве. Однако достигнутый результат - не повод для прекращения работы по профилакти­ке йодного дефиита, так как наличие природной йодной недостаточности требует постоянного про­ведения адекватных профилактических мероприя­тий.

В то же время (см. табл. 1) при оценке резуль­татов волюмометрии по нормативам, предложен­ным ВОЗ в 2001 г., частота зоба составила 15,2%, что согласуется с частотой зоба по данным пальпа­ции (18,8%) и чувствительным индикатором зоб­ной эндемии - частотой неонатальной гиперти­реотропинемии (17,5%) [3, 9]. Соответствие 3 ос­новных индикаторов зобной эндемии по критерию тяжести свидетельствует об адекватности и целесо­образности применения в клинической практике тиреоидных нормативов, предложенных ВОЗ в 2001 г. Подобный подход к оценке частоты зоба на примере ЮЗАО Москвы не снижает степени эф­фективности проводимой йодной профилактики, а лишь свидетельствует о сохранении в регионе лег­кого йодного дефицита. Несоответствие частоты зоба (зобная эндемия легкой степени) йодному обеспечению (нормальный уровень йодурии), по- видимому, можно объяснить тем, что для улучше­ния основных показателей тяжести зобной энде­мии требуется более продолжительная йодная про­филактика с полным охватом населения. Кроме то­го, можно предположить участие в формировании зобной эндемии других струмогенных факторов внешней среды.

Бесспорно доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии является дефицит йода в окружающей среде [11]. В настоящее время признают роль дру­гих факторов внешней среды (природного и техно­генного происхождения), которые в редких случаях могут являться самостоятельной причиной возник­новения зоба, но чаще усугубляют тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода [2].

Анализ эффективности йодной профилактики в Москве (при оценке частоты зоба с использовани­ем предложений ВОЗ 2001 г.) показал, что массовая йодная профилактика, проводимая с 1997 г., позво­лила снизить напряженность зобной эндемии в го­роде, но не ликвидировала ее полностью. Среди причин, снижающих эффективность йодной про­филактики, можно отметить следующие: програм­ма йодной профилактики проводится лишь 2,5 го­да; до 1998 г. в Москве, как и по всей стране, со­держание йода в соли не соответствовало междуна­родным рекомендациям; до настоящего времени население города еще не полностью охвачено йод­ной профилактикой.

Все вышеизложенное диктует необходимость активного продолжения и постоянного монитори­рования программы йодной профилактики в Мо­скве.

Выводы