problendoПроблемы ЭндокринологииProblems of Endocrinology0375-96602308-1430Endocrinology Research Centre10.14341/probl11678problendo-11678Research ArticleКлинические случаиCase ReportsСемейный немедуллярный рак щитовидной железы
у сибсов-мальчиковFamilial nonmedullar thyroid cancer in sibling boysПоляковВ. Г.PolyakovV. G.probl@endojournals.ruШилинД. Е.ShilinD. Ye.probl@endojournals.ruПавловскаяА. И.PavlovskayaA. I.probl@endojournals.ruШишковР. В.ShishkovR. V.probl@endojournals.ru<p>НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ</p>Россия<p>Scientific research institute of children's oncology and hematology of the Oncological scientific center of RAMS; Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation</p>Russian Federation<p class="30" style="margin-left: 0cm; text-indent: 0cm; background: transparent;">НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ</p>Россия<p>Scientific research institute of children's oncology and hematology of the Oncological scientific center of RAMS; Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation</p>Russian Federation200315082003494ТОМ 49, №4 (2003)4445Copyright © Поляков В.Г., Шилин Д.Е., Павловская А.И., Шишков Р.В., 20032003Поляков В.Г., Шилин Д.Е., Павловская А.И., Шишков Р.В.Polyakov V.G., Shilin D.Y., Pavlovskaya A.I., Shishkov R.V.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/11678
Статья посвящается семейному немедуллярному раку щитовидной железы у сибсов-мальчиков.
This article focuses on familial non-immediate thyroid cancer in boys siblings.
немедуллярный ракщитовидная железасибс-мальчикmedullary cancerthyroidsibling boy
Современное понимание происхождения рака шитовидной железы (ЩЖ) тесно связано с представлениями о роли случайных соматических мутаций в клетках тиреоидного эпителия. По этой причине большинство случаев рака ШЖ - независимо от гистологического варианта - носит спорадический характер. Тем не менее в отдельных семьях может выявляться от 2 до 8 родственников, страдающих тиреоидной карциномой [7, 9, 10, 12, 16]. Сводка данных литературы о наследственных формах опухолевых заболеваний ШЖ представлена в табл. I. В таких наследуемых случаях говорят о семейных вариантах, которые составляют до 1/3 случаев при медуллярном раке и 2,5-6,3% при немедуллярном (папиллярном и фолликулярном типах опухоли) [1, 12, 16]. По некоторым данным, случаи семейного немедуллярного рака (СНМР) ЩЖ отличаются от спорадических более агрессивным течением, особенно выраженной склонностью к мультифокальному росту, экстратиреоидной инвазии и локальному рецидивированию [6, 10, 15, 18].
Нам известны только 2 публикации о случаях СНМР ЩЖ в детском возрасте [1, 13], в которых описано наследование папиллярного рака у сестер. Сообщаем о собственном наблюдении СНМР (фолликулярного и папиллярного) у родных братьев с манифестацией онкологического заболевания до начала полового созревания.
Оба ребенка родились в сельской местности, в регионе легкой йоддефицитной эндемии [2], в семье молодых родителей, где никто из родственников не имел сведений о патологии ЩЖ. Основные сведения клинического и радиационного анамнеза представлены в табл. 2. В обоих случаях преморбидный анамнез, возможно, был отягощен потенциальным внутренним р-облу- чением ЩЖ в раннем детском возрасте (до 5 лет) в связи с проживанием в населенном пункте, пострадавшем от выпадения радиоактивных осадков в результате аварии на Чернобыльской АЭС (Мандровский сельсовет Валуйского района Белгородской области). Согласно официальным сведениям, плотность загрязнения этой местности йодом-131 составила 1,1 (0-3,72) Ки/км2 [4], а цезием-137 - 1,42 Ки/км2.
Первым под наше наблюдение попал старший из братьев - Т. А., 13 лет. За 1,5 года до этого прооперирован в областном центре по поводу рака ЩЖ в объеме "энуклеации опухолевых узлов", после операции проведено внешнее облучение шеи (СОД 24 Гр), левотироксин не получал. При первичном обращении в НИИ детской онкологии и гематологии в остаточной ткани установлен рецидив рака с участками мультицентриче- ского роста в обеих долях. При УЗИ тиреоидный объем увеличен до 18,7 мл (норма < 12,2 мл), в правой доле - множество резко гипоэхогенных однородных фокусов диаметром 4-9,5 мм, округлой или овальной формы, с четкими контурами, по периферии наиболее крупного узла (в нижнем полюсе) имеется "хало"; в среднем сегменте левой доли - аналогичное образование; в окружающей ткани обеих долей (больше слева) - гиперэхогенные прослойки соединительной ткани; регионарные лимфатические узлы не изменены. При сканировании ЩЖ с ”тТс в верхнем полюсе справа выявлены "холодные очаги" размерами 8 х 7 и 10x7 мм на фоне диффузно-неравномерного накопления РФП. При рентгенографии и томографии органов грудной клетки метастазов не выявлено. При фиброскопии верхних дыхательных путей данных, свидетельствующих об опухолевой инвазии, не получено. Лабораторно (РИА) установлено повышение концентрации ТТГ сыворотки до 16 мЕд/л (норма до 4,2 мЕд/л) при нормальных уровнях оТ4, оТ, и тиреоглобулина. При повторной операции выполнена субтотальная тиреоидэктомия с сохранением неизмененного верхнего полюса левой доли (из-за невозможности выделения из спаек после предыдущего хирургического вмешательства); измененных лимфатических узлов в латеральном треугольнике шеи не обнаружено. После операции отмечалась транзиторная гипокальциемия (до
Таблица 1
Наследственныс варианты опухолей (рака и аденом) ЩЖ ([16] в модификации)
физма, что, вероятнее всего, является результатом лучевой терапии.
В связи с онкологическим заболеванием у старшего брата нами был вызван для обследования младший - Т. С., тем более что ему в 5-летнем возрасте (за 4 года до заболевания старшего брата и за 8 лет до нашего осмотра) в Харьковском НИИ эндокринологии проведена субтотальная резекция ШЖ по поводу смешанного эутиреоидного зоба (?) III степени (по О. В. Николаеву). В течение года нерегулярно получал тиреоидин 25 мг. затем 6 лет не наблюдался и не лечился. Гормональная терапия (тироксин 50 мкг) возобновлена в 12 лет по инициативе матери. В рамках европейского проекта "Тиромобиль-97" [2] обследован нами в возрасте 13 лет. При УЗИ ЩЖ на фоне двудолевого (!) строения ЩЖ, нормального тиреоидного объема и эхо-струк- туры остаточной ткани в верхнем полюсе правой доли в области пальпируемого узла обнаружено овоидной формы образование размером 18 х 15 * 19 мм, имеющее однородное изоэхогенное содержимое и ровные контуры, по периферии - четкий гипо- эхогенный венчик ("хало”); регионарные лимфатические узлы не изменены. На сканограмме ЩЖ в области узла накопление РФП снижено. При обследовании грудной клетки патологии не выявлено. Лабораторно через I мес после произвольной отмены тироксина: уровень ТТГ повышен до 770,5 мЕд/л, общего Т4 снижен до 22,4 нмоль/л (норма 62-148 нмоль/л), антитела к тиреоглобулину 380 Ед (норма до 10 Ед), а уровни тиреоглобулина (16,8 мкг/л), кальцитонина (26,1 нг/л) и общего Т3 (2,4 нмоль/л) в пределах нормы. По цитологическому результату тонкоигольной биопсии узла исключить злокачественную патологию не представлялось возможным. В ходе повторной операции выполнена экстирпация ЩЖ; в зонах регионарного метастазирования лимфатические узлы не изменены. Осложнений не было. Через 1 мес выполнена радиоабляция ”'1. Гистологически опухолевый узел ЩЖ имеет "монотонное" мелкофолликулярное строение с толстой фиброзной капсулой по всему периметру, явлениями ангиоматоза вдоль капсулы. Внутренняя граница опухоли и капсулы неровная, имеются признаки транскапсулярной и сосудистой инвазии, что свидетельствует о фолликулярном раке, инвазивном варианте. На остальном протяжении обращают на себя внимание признаки ядерного плеоморфизма фолликулярного эпителия.
В представленном наблюдении описан семейный случай рака ЩЖ из А-клеток у родных братьев, развившийся в допубер- татном периоде на фоне йодной недостаточности через 3-6 лет после воздействия малых доз радиации (поглощенная доза внутреннего облучения ЩЖ, по данным реконструкции, 9 и 6 рад). Особенностью являются очевидная склонность к мультицен- трическому росту и(или) внутриорганной диссеминации процесса, а также гистологическая принадлежность карциномы к разным, но патоморфологически весьма близким вариантам высокодифференцированной опухоли из фолликулярного эпителия. Такое наследование при СНМР ЩЖ, как оказалось, не является редкостью. Так, поданным завершенного в 2000 г. крупнейшего 40-летнего исследования норвежских онкологов на популяции взрослых родственников пациентов с тиреоидной карциномой [9], среди 18 пробандов с папиллярным раком из различных семей только у 11 сибсы имели идентичный тип опухоли, а остальные 7 (39%) заболели иными вариантами немедуллярного рака (3 - фолликулярным, 4 - другими, более редкими).
Ткань ЩЖ обладает высокой чувствительностью к ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте (5, 8, 17]. Единичные публикации последних лет позволили предположить наличие в отдельных семьях наследственной предрасположенности ЩЖ к радиоиндуцированному канцерогенезу [14. 17], в том числе вследствие воздействия малых доз облучения в результате чернобыльской аварии [13]. Наше наблюдение может служить аргументом в пользу этой гипотезы. Имеются основания полагать, что гиперчувствительность ЩЖ к канцерогенному эффекту ионизирующей радиации опосредована патологией процессов репарации ДНК, не связанной с апоптозом и про- тективной активностью р53-протеина [11).
ReferencesВтюрин Б. М., Абросимов А. Ю., Ильин А. А., Румянцев П. О. // Рос. онкол. журн. - 1998. - № 4. - С. 56-57.Втюрин Б. М., Абросимов А. Ю., Ильин А. А., Румянцев П. О. // Рос. онкол. журн. - 1998. - № 4. - С. 56-57.Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Петрова Л. М. и др. // Пробл. эндокринол. - 1999. - Т. 45, № 1. - С. 29-34.Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Петрова Л. М. и др. // Пробл. эндокринол. - 1999. - Т. 45, № 1. - С. 29-34.Оценка поглощенной дозы излучения радиоизотопов йода в щитовидной железе у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС: Метод, указания / Арефьева 3. С., Бадьин В. И., Гаврилин Ю. И. и др. - М., 1987.Оценка поглощенной дозы излучения радиоизотопов йода в щитовидной железе у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС: Метод, указания / Арефьева 3. С., Бадьин В. И., Гаврилин Ю. И. и др. - М., 1987.Радиация и риск (Бюллетень Российского государственного медико-дозиметрического регистра). - 1993. - Вып. 3. - Прил. 1. - С. 70.Радиация и риск (Бюллетень Российского государственного медико-дозиметрического регистра). - 1993. - Вып. 3. - Прил. 1. - С. 70.Шнейдер А. Б., Рон Э. // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравермана: Пер. с англ. - М., 2000. - С. 288-312.Шнейдер А. Б., Рон Э. // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравермана: Пер. с англ. - М., 2000. - С. 288-312.Alsanea О., Siperstein A., Duh Q.-Y. et al. // Abstracts of 72¬nd Annual Meeting of the American Thyroid Association (September 29 - October 3 1999, Florida, USA). - 1999. - P. 20.Alsanea О., Siperstein A., Duh Q.-Y. et al. // Abstracts of 72¬nd Annual Meeting of the American Thyroid Association (September 29 - October 3 1999, Florida, USA). - 1999. - P. 20.Burgess J. R., Duffield A., Wilkinson F. J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82, N 2. - P. 345-348.Burgess J. R., Duffield A., Wilkinson F. J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82, N 2. - P. 345-348.De Vathaire E, Hardiman C., Shamsaldin A. et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 2713-2719.De Vathaire E, Hardiman C., Shamsaldin A. et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 2713-2719.Frich L., Glattre E., Akslen L. A. // Cancer Epidemiology, Bi¬omarkers & Prevention. - 2001. - Vol. 10, N 2. - P. 113- 117.Frich L., Glattre E., Akslen L. A. // Cancer Epidemiology, Bi¬omarkers & Prevention. - 2001. - Vol. 10, N 2. - P. 113- 117.Grossman R., Tu S., Duh Q. et al. // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 892-899.Grossman R., Tu S., Duh Q. et al. // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 892-899.Leprat E., Alapetite C., Rosselli P. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40, N 5. - P. 1019-1026.Leprat E., Alapetite C., Rosselli P. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40, N 5. - P. 1019-1026.Loh К. C. // Thyroid. - 1997. - Vol. 7. - P. 107-113.Loh К. C. // Thyroid. - 1997. - Vol. 7. - P. 107-113.Nikiforov Y. E., Fagin J. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 2016-2017.Nikiforov Y. E., Fagin J. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 2016-2017.Perkel V. S., Gail M. H.. Lubin J. et al. // Ibid. - 1988. - Vol. 66. - P. 1316-1322.Perkel V. S., Gail M. H.. Lubin J. et al. // Ibid. - 1988. - Vol. 66. - P. 1316-1322.Phade V., Lawrence W., Max M. // Arch. Surg. - 1981. - Vol. 116. - P. 836-837.Phade V., Lawrence W., Max M. // Arch. Surg. - 1981. - Vol. 116. - P. 836-837.Schlumberger M. // Thyroid int. - 2000. - N 4. - P. 3-13.Schlumberger M. // Thyroid int. - 2000. - N 4. - P. 3-13.Schneider A. B., Shore-Freedman E., Weinstein R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 107-112.Schneider A. B., Shore-Freedman E., Weinstein R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 107-112.Takami H., Ozaki O., Ito K. // Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 676.Takami H., Ozaki O., Ito K. // Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 676.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.